普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

腹部損傷

第一節(jié)概論

腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類，開放性損傷有腹膜破損

者為穿透傷，無腹膜破損者為非穿透傷。其中投射物有人口、出口者

為貫穿傷，有入口無出口者為盲管傷。閉合性損傷可能僅局限于腹壁,

也可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷。腹部損傷的嚴(yán)峻程度、是否涉及內(nèi)臟、涉

及什么內(nèi)臟等狀況在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位

和作用方向等因素。

臨床表現(xiàn)：一般單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，可表現(xiàn)為受傷

部位痛苦，局限性腹壁腫脹、壓痛，或有時(shí)可見皮下淤斑。肝、脾、

胰、腎等實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）

出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)峻時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至

休克。胃腸道、膽道、膀朧等空腔臟器裂開的主要臨床表現(xiàn)是充滿性

腹膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后消失的全

身性感染的'表現(xiàn)外，最為突出的是腹膜刺激征。

診斷：關(guān)鍵是確定是否有內(nèi)臟的損傷，1.腹部有無損傷2.有無

內(nèi)臟損傷3.何種臟器損傷4.哪個(gè)臟器損傷5.有無剖腹探查指證。

一、開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷。透傷診斷還應(yīng)

留意:①穿透傷的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)

陰;②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排解內(nèi)臟損傷的可能;③

穿透傷的人、出口與傷道不肯定呈直線，④傷口大小與傷情嚴(yán)峻程度

不肯定成正比。

千里之行，始于足下。

二、閉合性損傷診斷：

1.有無內(nèi)臟損傷⑴具體了解受傷史⑵全身系統(tǒng)檢查和腹部重

點(diǎn)檢查⑶必要的化驗(yàn)和幫助檢查⑷剖腹探查術(shù)。

2.什么臟器受到損傷，先確定是哪一類臟器受損，然后考慮詳細(xì)

臟器。①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，②有排尿困

難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷;③有隔面

腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，④有下位肋骨

骨折者，提示有肝或脾裂開的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、

膀朧、尿道損傷的可能。

3.是否有多發(fā)性損傷①腹內(nèi)某一臟器有多處裂開;②腹內(nèi)有一個(gè)

以上臟器受到損傷;③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷;④腹

部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。

4.診斷遇有困難怎么辦

(1)其他幫助檢查：1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)，對(duì)于有嚴(yán)

峻腹內(nèi)脹氣，中、晚期妊娠，既往有腹部手術(shù)或炎癥史及躁動(dòng)不能合，

不宜做腹腔穿刺。2)X線檢查，最常用的是胸片及平臥位腹部平片，

腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔。腹膜后血腫時(shí)，腰大

肌影消逝。胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡(脾胃韌帶內(nèi)

血腫)是脾裂開的征象。右隔上升，肝正常形狀消逝及右下胸肋骨骨

折，提示有肝裂開的可能。3)B超檢查.4)CT檢查:對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷

及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值.5)其他檢查

(2)進(jìn)行嚴(yán)密觀看:觀看的內(nèi)容一般應(yīng)包括:①每15用0分鐘測定

一次脈率、呼吸和血壓;②每30分鐘檢查一次腹部體征，留意腹膜刺

激征程度和范圍的轉(zhuǎn)變;③每30-60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋

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白和血細(xì)胞比容，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升;④

必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。觀看期間應(yīng)做到:①

不任憑搬動(dòng)傷者，以免加重傷情;②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情;③

不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。觀看期間還應(yīng)進(jìn)

行以下處理:①樂觀補(bǔ)充血容量，②注射廣譜抗生素③應(yīng)進(jìn)行胃腸減

壓。

(3)剖腹探查:①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大

者;②腸蠕動(dòng)音漸漸減弱、消逝或消失明顯腹脹者;③全身狀況有惡化

趨勢，消失口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者;④紅

細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者;⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者;⑥胃

腸出血者;⑦樂觀救治休克而狀況不見好轉(zhuǎn)或連續(xù)惡化者。

處理:首先處理對(duì)生命威逼最大的損傷,其次要快速掌握明顯的

外出血，防治休克是治療中的重要環(huán)節(jié)，切口選擇常用正中切口，腹部

有開放傷時(shí)，不行通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良。探

查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查隔肌有無破損。

接著從胃開頭，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其

系膜。然后探查盆腔臟器。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破

性損傷;對(duì)于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的

損傷。

腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

急性化膿性腹膜炎

分類：按病因分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性，按臨床經(jīng)過分為急性、亞

急性和慢性，按發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性，按范圍分為充滿性和

局限性。

第一節(jié)急性充滿性腹膜炎

千里之行，始于足下。

病因：1.繼發(fā)性腹膜炎，致病菌以大腸桿菌最為多見;其次為厭

氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。2.原發(fā)性腹膜炎，又稱為自發(fā)性腹

膜炎，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。①血行播

散（嬰幼兒）②上行性感染（女性）③直接集中（泌尿系）④透壁性感染

（反抗力低下）

病理生理：1、腹膜反應(yīng)充血-水腫-滲出-汲取，滲出液，清-渾-

膿2、腸道反應(yīng)，腸蠕動(dòng)，增加-減弱-腸麻痹-體液丟失，腹脹3、水、

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂4、心肺功能轉(zhuǎn)變。

臨床表現(xiàn)：1.腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。一般都很猛烈，難以忍

受，呈持續(xù)性。痛苦先從原發(fā)病變部位開頭，以原發(fā)部位最嚴(yán)峻。2.

惡心、嘔吐3.體溫、脈搏4.感染中毒癥狀5.腹部體征，腹部壓痛、

腹肌緊急和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最

為明顯。

診斷：1、是否有腹膜炎（病史，體征，幫助檢查）2、病因

鑒別診斷：1、內(nèi)科疾病，肺炎，胸膜炎，胃腸炎等2、急性腸

梗阻3、急性胰腺炎4、腹腔內(nèi)或腹膜后積血5、其他，結(jié)石等。

治療：原則是去除病因，促進(jìn)膿液局限、汲取或引流而消逝。

1.非手術(shù)治療對(duì)病情較輕，或病程較長超過24小時(shí)，且腹部體

征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴(yán)峻心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)

者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的預(yù)備工作。（1）

體位:一般取半臥位，以促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，削減汲取和減

輕中毒癥狀，有利于局限和引流⑵禁食、胃腸減壓（3）訂正水、電

解質(zhì)紊亂（4）抗生素⑸補(bǔ)充熱量和養(yǎng)分支持（6）冷靜、止痛、吸氧

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2.手術(shù)治療絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎需要準(zhǔn)時(shí)手術(shù)治療。

(1)手術(shù)適應(yīng)證:①經(jīng)上述非手術(shù)治療6-8小時(shí)后(一般不超過12

小時(shí))，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。.②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)峻,

如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷裂開、胃

腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大

量積液，消失嚴(yán)峻的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。④腹

膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。

(2)麻醉方法