形成性評價指導(dǎo)性規(guī)范：SOAP病例匯報(bào)評價

形成性評價指導(dǎo)性規(guī)范

SOAP病例匯報(bào)評價規(guī)范（征求意見稿）

SOAP由Subjective,Objective,Assessment和Plan四個英文單

詞首字母組成，分別代表主觀資料、客觀資料、評價和計(jì)劃。SOAP

最初由美國勞倫斯?韋德（LawrenceWeed）教授在上世紀(jì)六十年代開

發(fā)，旨在促進(jìn)醫(yī)生病程記錄的結(jié)構(gòu)化，以支持“問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄

（ProblemOrientedMedicalRecord，POMR）”中的臨床推理和決

策，期望“采用一種標(biāo)準(zhǔn)的格式，記錄患者的問題，以及為進(jìn)一步解

決問題而采取的措施”。目前已經(jīng)成為國際通行的日常病歷記錄格式。

SOAP記錄是指醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)化模式書寫各種醫(yī)療文書，不僅醫(yī)生

使用，其他醫(yī)療保健相關(guān)人員，比如護(hù)士、藥劑師、康復(fù)治療師等也

會使用這種模式進(jìn)行記錄，而且也普遍用在電子醫(yī)療記錄中。在SOAP

記錄中，醫(yī)護(hù)人員首先記錄患者的主觀資料（基本信息和病史），然

后記錄客觀資料（體征和輔助檢查），隨后通過對收集來的信息資料

進(jìn)行歸納分析，評估并記錄患者存在的問題（診斷鑒別診斷和病情評

估等），提出解決問題的診療計(jì)劃（檢查、治療和護(hù)理等）。

2013年，北京大學(xué)第一醫(yī)院李海潮和李巖教授在SOAP記錄的基

礎(chǔ)上，提出了一種以SOAP框架模式進(jìn)行病例匯報(bào)、并將反饋融入的形

成性評價方式，即SOAP病例匯報(bào)，并設(shè)計(jì)了第一版SOAP評價表（見附

表）。此后，國內(nèi)有多家臨床教學(xué)單位也陸續(xù)將SOAP結(jié)構(gòu)化病歷記錄

和SOAP病例匯報(bào)作為一種形成性評價，應(yīng)用于臨床教學(xué)工作中，并根

1

據(jù)本單位情況做出了相應(yīng)修訂。但至今國內(nèi)尚無公認(rèn)的的經(jīng)過了信效

度評價的SOAP評價表。我們在北京大學(xué)第一醫(yī)院國內(nèi)第一版SOAP評價

表的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前國際上比較通行的基于工作場所的評價

（workplacebasedassessment,WBS），如Mini-CEX和DOPS等評價

表，提出了國內(nèi)第二版SOAP評價表，供大家在臨床教學(xué)中參考使用。

本節(jié)重點(diǎn)介紹SOAP病例匯報(bào)評價的相關(guān)內(nèi)容。也正如前面概述部

分所述，形成性評價的精髓在于反饋，希望通過本節(jié)內(nèi)容各位指導(dǎo)教

師更多的是理解問題導(dǎo)向的SOAP結(jié)構(gòu)化病歷記錄和病例匯報(bào)的理念，

用在對住院醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其臨床思維能力的培養(yǎng)中，而SOAP評價表

的使用不再詳細(xì)描述。

1.目的

作為一種形成性評價方式，SOAP病例匯報(bào)主要目的是評估住院醫(yī)

師情況，發(fā)現(xiàn)問題后及時指出，并督促改進(jìn)，促進(jìn)住院醫(yī)師勝任力的

培養(yǎng)。主要目的包括：

（1）提高住院醫(yī)師臨床思維能力，包括詢問病史、體格檢查和

輔助檢查判讀等收集信息的能力、整理歸納信息的能力、以及提出問

題并根據(jù)問題制定診療計(jì)劃的能力和邏輯思維能力。

（2）提升住院醫(yī)師語言表達(dá)能力，加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力。

（3）培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，如職業(yè)精神、溝通、合作和

管理能力等，加強(qiáng)勝任力的培養(yǎng)。

2.組織安排

2.1評價老師：SOAP病例匯報(bào)評價應(yīng)由接受過相關(guān)培訓(xùn)、并由培訓(xùn)基

2

地醫(yī)院認(rèn)可的指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)并執(zhí)行。

2.2教學(xué)方案制定：應(yīng)根據(jù)各專業(yè)基地的具體情況，在專業(yè)基地層面制

定總體形成性評價方案和計(jì)劃，納入SOAP病例匯報(bào)評價。如有條件可

在培訓(xùn)基地層面統(tǒng)一要求。

2.3教學(xué)活動安排：應(yīng)根據(jù)各專業(yè)基地和培訓(xùn)對象的具體情況進(jìn)行安排。

建議SOAP病例匯報(bào)評價在剛進(jìn)入基地的住院醫(yī)師中增加頻次，可一

周一次，后續(xù)隨著住院醫(yī)師能力的提升可以減少頻次。更建議將SOAP

病例匯報(bào)評價的理念和方法用于日常臨床工作中，并融會貫通。

2.4教學(xué)活動管理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師參加形成性評價管理制度，評

價指導(dǎo)醫(yī)師及時準(zhǔn)確完成SOAP病例匯報(bào)評價，并填寫評價表格，之

后將表格上交給專職教學(xué)輔助人員，上交醫(yī)院后給予績效支持。如期

完成SOAP病例匯報(bào)，也可以是住院醫(yī)師參加出科考核的前提條件之一。

2.5教學(xué)督導(dǎo)：培訓(xùn)基地院級層面和專業(yè)基地科室層面成立形成性評

價專家教學(xué)督導(dǎo)小組，定期開展督導(dǎo)，完成后將意見及時反饋給老師，

保障臨床教學(xué)評價質(zhì)量的持續(xù)提升。

3.評價教師的要求

SOAP病例匯報(bào)評價應(yīng)由接受過相關(guān)培訓(xùn)、并由培訓(xùn)基地醫(yī)院認(rèn)可

的指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)并執(zhí)行。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)制定詳實(shí)的

SOAP病例匯報(bào)評價教師納入、退出標(biāo)準(zhǔn)，制定評價教師的培訓(xùn)計(jì)劃。

評價教師定期接受培訓(xùn)基地和專業(yè)基地的教學(xué)督導(dǎo)和再培訓(xùn)。

4.準(zhǔn)備工作

4.1病例選擇：由住院醫(yī)師自己、或與指導(dǎo)醫(yī)師一起篩選病例，新病

3

人或老病人均可，應(yīng)為住培專業(yè)培訓(xùn)大綱要求住院醫(yī)師掌握（或熟悉）

的病種。

4.2住院醫(yī)師的準(zhǔn)備：住院醫(yī)師通過問診、查體和查閱輔助檢查，了解

患者病情。根據(jù)患者情況，查閱相關(guān)參考資料，做出診療計(jì)劃。將上

述內(nèi)容按照SOAP病例匯報(bào)模式進(jìn)行準(zhǔn)備。

4.3指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備：熟悉住院醫(yī)師將要進(jìn)行SOAP病例匯報(bào)的病例具

體情況，準(zhǔn)備好SOAP病例匯報(bào)評價記錄單。找尋一處安靜、舒適、具

隱私性的場所，方面之后給予住院醫(yī)師一對一反饋。

5.實(shí)施

5.1直接觀察：住院醫(yī)師按照SOAP框架模式進(jìn)行病例匯報(bào)，建議3-5min，

指導(dǎo)醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師SOAP病例匯報(bào)整個過程，需要與考生有

眼神交流。老師觀察時不能做任何干擾住院醫(yī)師的行為，包括語言、

眼神及其他肢體語言。

5.2評價：指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師SOAP病例匯報(bào)情況，給予評價3-5min，

包括以下內(nèi)容：

（1）主觀資料：包括基本情況、主要癥狀、伴隨癥狀、主要陰

性癥狀、病情發(fā)展，以及與患者目前情況相關(guān)的既往史、個人史、家

族史、以及生活方式等社會生活史。內(nèi)容需完整而有條理，重點(diǎn)突出。

（2）客觀資料：包括體格檢查所獲得的體征（生命體征和其他

重要數(shù)據(jù)、心肺基本檢查、重要陽性和陰性體征）、實(shí)驗(yàn)室檢查及其

它輔助檢查獲得的資料。內(nèi)容需緊扣患者目前問題，重點(diǎn)突出，凝練

而條理。

4

（3）評價:在簡單總結(jié)資料后列舉問題，提出診斷鑒別診斷及

其依據(jù)、問題輕重程度及預(yù)后判斷等，也可以是心理、社會問題。

（4）計(jì)劃:是指針對患者的健康問題（疾病診斷和嚴(yán)重程度等）

所制訂的處理計(jì)劃,包括檢查計(jì)劃（為進(jìn)一步明確診斷還需完善的輔

助檢查），治療計(jì)劃（護(hù)理、對因治療、對癥治療、康復(fù)指導(dǎo)、患者

教育等），以及治療后期望目標(biāo)和隨診時間與指標(biāo)。

5.3評價結(jié)果與反饋

評價結(jié)果在SOAP病例匯報(bào)評價表中展現(xiàn)。作為形成性評價方法，

SOAP病例匯報(bào)評價同樣非常注重反饋。需在住院醫(yī)師匯報(bào)后及時給

予反饋，反饋原則應(yīng)具有針對性、互動性、建設(shè)性，見前述總論部分。

對于SOAP病例匯報(bào)，反饋中更要注重住院醫(yī)師需結(jié)合評價中患者可

能存在的問題，進(jìn)行主觀資料和客觀資料的收集與匯報(bào)，并給出針對

性處理建議，也就是需要有針對性，體現(xiàn)POMR的原則。此外，注意

住院醫(yī)師匯報(bào)時需按照SOAP框架模式，層次清晰，重點(diǎn)突出，邏輯

條理，語言流暢。

6.注意事項(xiàng)

（1）建議各培訓(xùn)基地和專業(yè)基地根據(jù)住院醫(yī)師具體情況合理安

排SOAP病例匯報(bào)評價，更建議將其融入到常規(guī)臨床過程中，如果交接

班、查房匯報(bào)病史、會診匯報(bào)病史中，都可以用到SOAP病例匯報(bào)。

（2）臨床評價老師根據(jù)住院醫(yī)師能力的不同，可以給予不同的

要求，能力弱時更注重形式和按照SOAP框架完整地完成匯報(bào)，隨著能

力提升，更應(yīng)注重病例匯報(bào)的內(nèi)涵，需要問題導(dǎo)向、重點(diǎn)突出、邏輯

5

清晰，進(jìn)一步培養(yǎng)他們的臨床思維能力。

6

附表：SOAP評價表

考官姓名：_____________工號__________日期：______年_____月_____日

考生姓名：_____________學(xué)號／工號__________

考生身份：［］見習(xí)［］實(shí)習(xí)［］第一年住院醫(yī)［］第二年住院醫(yī)［］第三年住院醫(yī)

信息：年齡：____性別：____診斷：______________________________

病例復(fù)雜程度：［］低［］中［］高

病例類型：［］門診［］急診［］住院第一次接診［］住院非第一次接診其他

考核目的：［］病歷記錄［］病例匯報(bào)

第一部分：SOAP分項(xiàng)內(nèi)容的完整性

評價指標(biāo)內(nèi)容完全遺漏部分內(nèi)容遺漏內(nèi)容完整

不適用/未評價

主觀資料

1.基本情況（年齡、性別）

2.主要癥狀描述

3.伴隨癥狀

4.主要陰性癥狀

5.病情發(fā)展和診療情況

6.既往、個人、家族史

客觀資料

1．生命體征

2．心肺基本查體

3．重點(diǎn)查體和主要陽性體征

4.相關(guān)陰性體征

5.支持診斷的輔助檢查

6.鑒別診斷的輔助檢查

評價

1．簡單總結(jié)資料

2．列舉問題/診斷（包括分型、

分度、預(yù)后判斷等）

3．診斷依據(jù)

4.鑒別診斷及其依據(jù)

7

計(jì)劃

1．按照問題安排的輔助檢查

2．治療計(jì)劃（一般、對因、對

癥等）

3．治療后期望目標(biāo)和健康指導(dǎo)

4.隨訪時間與指標(biāo)

第二部分：SOAP病歷記錄/病例匯報(bào)總體評價

未達(dá)要求符合要求表現(xiàn)優(yōu)秀

總體評價

12345

資料收集：條理，完整，重點(diǎn)突出

列舉問題：合理，符合邏輯

診療計(jì)劃：基于問題提出，循證與

個體相結(jié)合

組織效能：高效，符合SOAP框架

溝通表達(dá)：表達(dá)流暢，體現(xiàn)了良好的

溝通合作能力

職業(yè)素養(yǎng)：以病人為中心

總體印象

觀察時間__________分鐘反饋時間__________分鐘

考官滿意度123456789

不滿意滿意非常出色

考生滿意度123456789

不滿意滿意非常出色

考官對于考生表現(xiàn)的主要反饋要點(diǎn)

考官簽字_____________________考生簽字_________________________

8

形成性評價指導(dǎo)性規(guī)范

SOAP病例匯報(bào)評價規(guī)范（征求意見稿）

SOAP由Subjective,Objective,Assessment和Plan四個英文單

詞首字母組成，分別代表主觀資料、客觀資料、評價和計(jì)劃。SOAP

最初由美國勞倫斯?韋德（LawrenceWeed）教授在上世紀(jì)六十年代開

發(fā)，旨在促進(jìn)醫(yī)生病程記錄的結(jié)構(gòu)化，以支持“問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄

（ProblemOrientedMedicalRecord，POMR）”中的臨床推理和決

策，期望“采用一種標(biāo)準(zhǔn)的格式，記錄患者的問題，以及為進(jìn)一步解

決問題而采取的措施”。目前已經(jīng)成為國際通行的日常病歷記錄格式。

SOAP記錄是指醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)化模式書寫各種醫(yī)療文書，不僅醫(yī)生

使用，其他醫(yī)療保健相關(guān)人員，比如護(hù)士、藥劑師、康復(fù)治療師等也

會使用這種模式進(jìn)行記錄，而且也普遍用在電子醫(yī)療記錄中。在SOAP

記錄中，醫(yī)護(hù)人員首先記錄患者的主觀資料（基本信息和病史），然

后記錄客觀資料（體征和輔助檢查），隨后通過對收集來的信息資料

進(jìn)行歸納分析，評估并記錄患者存在的問題（診斷鑒別診斷和病情評

估等），提出解決問題的診療計(jì)劃（檢查、治療和護(hù)理等）。

2013年，北京大學(xué)第一醫(yī)院李海潮和李巖教授在SOAP記錄的基

礎(chǔ)上，提出了一種以SOAP框架模式進(jìn)行病例匯報(bào)、并將反饋融入的形

成性評價方式，即SOAP病例匯報(bào)，并設(shè)計(jì)了第一版SOAP評價表（見附

表）。此后，國內(nèi)有多家臨床教學(xué)單位也陸續(xù)將SOAP結(jié)構(gòu)化病歷記錄

和SOAP病例匯報(bào)作為一種形成性評價，應(yīng)用于臨床教學(xué)工作中，并根

1

據(jù)本單位情況做出了相應(yīng)修訂。但至今國內(nèi)尚無公認(rèn)的的經(jīng)過了信效

度評價的SOAP評價表。我們在北京大學(xué)第一醫(yī)院國內(nèi)第一版SOAP評價

表的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前國際上比較通行的基于工作場所的評價

（workplacebasedassessment,WBS），如Mini-CEX和DOPS等評價

表，提出了國內(nèi)第二版SOAP評價表，供大家在臨床教學(xué)中參考使用。

本節(jié)重點(diǎn)介紹SOAP病例匯報(bào)評價的相關(guān)內(nèi)容。也正如前面概述部

分所述，形成性評價的精髓在于反饋，希望通過本節(jié)內(nèi)容各位指導(dǎo)教

師更多的是理解問題導(dǎo)向的SOAP結(jié)構(gòu)化病歷記錄和病例匯報(bào)的理念，

用在對住院醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其臨床思維能力的培養(yǎng)中，而SOAP評價表

的使用不再詳細(xì)描述。

1.目的

作為一種形成性評價方式，SOAP病例匯報(bào)主要目的是評估住院醫(yī)

師情況，發(fā)現(xiàn)問題后及時指出，并督促改進(jìn)，促進(jìn)住院醫(yī)師勝任力的

培養(yǎng)。主要目的包括：

（1）提高住院醫(yī)師臨床思維能力，包括詢問病史、體格檢查和

輔助檢查判讀等收集信息的能力、整理歸納信息的能力、以及提出問

題并根據(jù)問題制定診療計(jì)劃的能力和邏輯思維能力。

（2）提升住院醫(yī)師語言表達(dá)能力，加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力。

（3）培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素