孤獨(dú)癥病歷書寫范文

孤獨(dú)癥病歷書寫范文姓名×××病區(qū)×床號(hào)×住院號(hào)×××簽名：日期：年月日福州市第一醫(yī)院住院病歷姓名×××病區(qū)×床號(hào)×住院號(hào)×××PAGE2簽名：日期：PAGE姓名×××籍貫xx省××縣（市）性別男性住址×××年齡6歲工作單位×××婚姻×婚入院日期20xx年01月05日17:00時(shí)民族×族病史采集日期20xx年01月05日17:00時(shí)職業(yè)××病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史×××記錄日期20xx年01月05日17:30時(shí)主訴：語言發(fā)育遲緩，社會(huì)交往能力欠佳，時(shí)常自言自語并進(jìn)行重復(fù)行為，持續(xù)時(shí)間約2年。現(xiàn)病史：患兒母親主訴，患者自3歲起被發(fā)現(xiàn)言語發(fā)育較同齡人遲緩，最初認(rèn)為只是語言發(fā)育延遲，未予重視。隨后，逐漸表現(xiàn)出對(duì)社交互動(dòng)的冷淡，尤其在與他人眼神交流和回應(yīng)上存在顯著問題?；颊哂袝r(shí)自言自語并反復(fù)做一些固定動(dòng)作（如拍手、來回走動(dòng)）。最近一年來，患兒開始對(duì)某些物品（如玩具車輪、旋轉(zhuǎn)的風(fēng)扇）表現(xiàn)出異常的興趣，但對(duì)其他玩具和人則表現(xiàn)冷漠?；純涸诩抑信紶枙?huì)發(fā)脾氣，原因不明，常伴有自傷行為（如咬手、撞頭）。家屬逐漸意識(shí)到患兒的行為異常，遂帶其來院就診。既往史：出生史：足月順產(chǎn)，無窒息史，體重3.2kg，出生時(shí)評(píng)分正常。生長發(fā)育史：頭圍、身高、體重發(fā)育正常，運(yùn)動(dòng)發(fā)育無明顯異常，但語言發(fā)育遲緩。免疫接種史：按時(shí)接種疫苗，無不良反應(yīng)史。家族史：父母健康，否認(rèn)家族中有精神疾病史或遺傳病史。。個(gè)人史：患者自幼由父母照顧，無長期分離經(jīng)歷，家庭氛圍和睦。父母文化程度中等，主要靠父母陪伴互動(dòng)。患兒日?；顒?dòng)少于同齡人，對(duì)新環(huán)境適應(yīng)較差，進(jìn)入幼兒園后與其他小朋友幾乎無互動(dòng)，表現(xiàn)出孤僻和退縮行為。體格檢查一般情況：發(fā)育正常，無明顯營養(yǎng)不良。體溫：36.8℃，心率：88次/分，呼吸：22次/分，血壓：正常范圍。頭顱、四肢及外生殖器：無畸形，體表皮膚無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未見明顯異常。精神狀態(tài)檢查：意識(shí)狀態(tài)：清醒，能獨(dú)自行動(dòng)。情緒：大部分時(shí)間情緒平淡，對(duì)外界事物反應(yīng)冷淡。言語：言語發(fā)育遲緩，僅能簡單應(yīng)答，偶爾有無意義的重復(fù)言語。思維內(nèi)容：無明顯幻覺、妄想等異常。社會(huì)交往：回避眼神交流，對(duì)親近的家人亦缺乏依賴性，較少主動(dòng)互動(dòng)。興趣：對(duì)旋轉(zhuǎn)物體有強(qiáng)烈的興趣，表現(xiàn)出明顯的刻板行為（如反復(fù)拍手、轉(zhuǎn)圈等）。適應(yīng)性行為：對(duì)新環(huán)境不適應(yīng)，行為固執(zhí)，不能接受日常生活中的變化。智力：初步評(píng)估顯示智力發(fā)展偏低，同齡兒童水平之下。量表評(píng)估結(jié)果孤獨(dú)癥行為量表（CARS）：得分為34分，符合孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒童孤獨(dú)癥評(píng)估量表（ADOS-2）：在語言交流、社交互動(dòng)、刻板行為等方面得分較高。韋氏兒童智力量表：顯示智商較低，語言和操作智能均落后于同齡人。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī)：正常。腦電圖（EEG）：無明顯異常。頭部MRI：未見器質(zhì)性病變。診斷主要診斷：孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）伴隨診斷：輕度智力發(fā)育障礙記錄者：診療計(jì)劃1.藥物治療初步評(píng)估后暫不考慮藥物治療，若后續(xù)出現(xiàn)情緒失控、自傷等行為，可考慮適量情緒穩(wěn)定劑。2.行為干預(yù)建議開展早期干預(yù)治療，包括ABA（應(yīng)用行為分析）訓(xùn)練，通過強(qiáng)化學(xué)習(xí)、模仿和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，培養(yǎng)基本社交技能。每周安排3-5次的言語治療，幫助患者提高語言表達(dá)能力。提供社交技能訓(xùn)練，引導(dǎo)患者逐步學(xué)會(huì)眼神交流和簡單的互動(dòng)。3.家庭支持及教育建議家長參加相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何在日常生活中輔助孩子進(jìn)行社交互動(dòng)，減少刻板行為。建議在家中提供相對(duì)穩(wěn)定的生活環(huán)境，避免頻繁更換日常安排。引導(dǎo)家屬參與心理咨詢，幫助家屬更好地接受和支持孩子的康復(fù)過程。4.特殊教育安排建議患者轉(zhuǎn)入特殊教育學(xué)校接受個(gè)性化教育，以便進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練。每學(xué)期進(jìn)行一次綜合評(píng)估，調(diào)整干預(yù)方案。5.定期復(fù)查每三個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查，評(píng)估治療效果并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。每年進(jìn)行全面體檢