郭英杰硝酸酯類藥物規(guī)范化應用

醫(yī)生有3件法寶——語言、藥物和手術刀。使用現狀：過度應用與應用不足一、過度應用：

ACS穩(wěn)定，仍長期持續(xù)小劑量靜脈應用硝酸酯類藥物；經過檢查除外ACS，應盡早停用。二、應用不足：

癥狀尚未緩解，盲目低劑量維持；病情尚未穩(wěn)定，而過早停用，采用間斷靜脈用藥方法。什么情況下使用硝酸酯類藥物？

起始劑量多少？

如何增加藥物劑量？

最大劑量又是多少？

什么時候停藥？2024/11/7

1879年，倫敦的WilliamMurrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛至今，硝酸酯應用于臨床已有

137年2024/11/7

2010年，在第21屆長城國際心臟病學會議上，發(fā)布了《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識》2024/11/7

《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識》

2010年9月24日發(fā)表于2024/11/72014年，中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會組織專家制定《硝酸酯類藥物靜脈應用專家建議》

2014年1月23日發(fā)表于2024/11/7硝酸酯類藥物的規(guī)范化應用一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法安全培訓知識四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證2024/11/7一、硝酸酯的藥理學特性Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯類藥物是非內皮依賴性的血管擴張劑

硝酸酯的作用機制:

R-O-NO2NO鳥苷酸環(huán)化酶cGMP

↑血管平滑肌細胞內Ca2+↓血管平滑肌NO受體特異性的代謝酶抑制Ca2+內流、減少Ca2+釋放、增加

Ca2+排出硝酸酯（外源性）+GTP不同硝酸酯類藥物藥代學特點

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.2024/11/7硝酸酯類藥物的規(guī)范化應用一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法安全培訓知識四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證臨床應用廣泛心肌缺血綜合征心絞痛、無癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動脈痙攣(ACS)控制血壓高血壓急癥、圍手術期高血壓、老年收縮期高血壓心力衰竭急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重構硝酸酯類在心血管疾病應用中地位2024/11/71、急性冠脈綜合征

急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg5min5min然后評估靜脈用藥的必要性對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量：5-10

g/min；遞增劑量：5-10

g/min（每3-5min遞增一次）

2024/11/71、急性冠脈綜合征最初48小時內，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓2、慢性穩(wěn)定性心絞痛

慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應首選硝酸甘油終止發(fā)作。而在長期抗缺血治療時，應首選β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。2024/11/7

在臨床實踐中，尤其針對高危患者制定診斷和治療策略時，應重點考慮是否存在缺血的客觀依據而非臨床癥狀以及已有的背景治療。3、無癥狀性心肌缺血2024/11/74．在PCI手術中的應用

在實施CAG或PCI手術過程中，冠狀動脈內注射硝酸甘油可迅速緩解手術中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導致的心肌缺血。2024/11/7

靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關閉不全者。5．急性心力衰竭2024/11/7

在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標準治療的基礎上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6．慢性心力衰竭2024/11/7

靜脈滴注硝酸甘油尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術期的急性高血壓治療，尤其是實施冠脈搭橋手術者7、高血壓危象和圍手術期高血壓硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（一）、硝酸酯類藥物初始應用低劑量起始逐漸滴定至癥狀緩解或達到“血壓效應”?！把獕盒笔侵刚Ｑ獕赫哂盟幒笱獕狠^基線下降10%，高血壓者用藥后血壓較基線下降30%。硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（二）、硝酸酯類藥物靜脈應用劑量1．硝酸甘油：起始劑量5～10μg/min，每3--5分鐘增加5～10μg/min，最大劑量200μg/min。經導管冠脈內注射：200μg/次。2．硝酸異山梨酯：初始劑量1～2mg/h，每5～l5分鐘增加1mg/h，最大劑量8～10mg/h。經導管冠脈內注射：2mg/次。硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法

（三）靜脈用藥持續(xù)時間1.控制心肌缺血，病情穩(wěn)定后12～24h逐漸停用。2.控制心衰，病情穩(wěn)定后24～48h逐漸停用。病情反復，重新用藥，同時調整口服用藥。3.控制血壓，血壓控制達到靶目標，口服藥物控制血壓。硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（四）停止靜脈用藥靜脈用藥時間越長、劑量越大，停止靜脈用藥時應逐漸減少劑量，避免出現癥狀反跳。一般硝酸甘油減量至5μg/min、硝酸異山梨酯減量至1mg/h時可停用。硝酸酯類臨床應用中的主要問題不良反應耐藥性反跳現象2024/11/7一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類藥物的規(guī)范化應用2024/11/7指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學和抗缺血效應的迅速減弱乃至消失的現象。硝酸酯的耐藥性注：連續(xù)靜脈滴注48-72h，均可產生耐藥2024/11/7硝酸酯類藥物產生耐藥性的可能原因巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經內分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成①采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥②避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑③補充巰基供體④聯合用藥,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等解決硝酸酯耐藥性的對策①采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥②避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑③補充巰基供體④聯合用藥,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等避免硝酸酯耐藥性在偏心給藥方法2024/11/7一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類藥物的規(guī)范化應用

不良反應硝酸酯類藥物頭痛頭暈低血壓心率加快惡心停藥的反跳現象---

停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時，在無藥期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運動及情緒等無關的心絞痛的出現稱為停藥的反跳現象。反跳現象

在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動脈痙攣和急性心肌梗死。2024/11/7硝酸酯類藥物的規(guī)范化應用一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法安全培訓知識四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證2024/11/7硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病

重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包限制性心肌病

急性下壁伴右室心肌梗死對硝酸酯過敏收縮壓<90mmHg的嚴重低血壓顱內壓增高2024/11/7循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率<50次/min，或>110次/min青光眼肺心病合并動脈低氧血癥重度貧血

慎用2024/11/7

總