居民健康檔案表單

居民健康檔案表單

居民健康檔案

姓名：__________________________________

現(xiàn)住址：__________________________________

戶籍地址：__________________________________

聯(lián)系電話：__________________________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：__________________________

村（居）委會名稱：__________________________

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責任醫(yī)生：_______________________

建檔日期：年—月—日

個人基本信息表

姓名:編號□□□一□□口口口

性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期□□□□□□□□

身份證號工作單位

本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族__________□

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳口/口

1研究生2大學本科3大學專科與?？茖W校4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中

文化程度

8小學9文盲或者半文盲10不詳口

0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員與有關(guān)人員

職業(yè)3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□

醫(yī)療費用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新西2農(nóng)村合作醫(yī)療□/口/口

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其48_____________

藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他—□/□/□/□

暴露史1無2化學品3毒物4射線□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤_____7腦卒中

8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_____13其他____

疾病

□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

既

□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

往

史F術(shù)］無2有：名稱①___________時間/名稱②__________時間__________□

外傷1無2有：名稱①____________時間________/鐲②__________時間__________□

輸血］無2有：原因①____________時間________/原因②___________時間__________□

父親□/□/□/□/□/□_____母親□/□/□/□/□/□_____

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢，性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他_______

遺傳病史［無2有：疾病名稱____________________________□

1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾__________________□/□/□/□/□/□

廚房排風設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙□

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或者二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口

禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外□

健康體檢表

姓名:編號口口口■口口□□口

體檢日期年月日責任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他_____________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMIKg/m2

般老年人健康狀態(tài)

1滿意2基本滿意3說不清晰4不太滿意5不滿意口

狀自我評估*

況老年人生活自理1可自理（0?3分）2輕度依靠（4?8分）

能力自我評估*3中度依靠（9?18分）4不能自理（》19分）口

老年人1粗篩陰性

認知功能*2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分_口

老年人1粗篩陰性

□

情感狀態(tài)*2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分_

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年

體育鍛煉

鍛煉方式

飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口

日吸煙量平均________支

吸煙情況

開始吸煙年齡歲戒煙年齡________歲

生飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

活日飲酒量平均________兩

方

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

式

飲酒情況開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他____□/□/□/□

1無2有（工種_______從業(yè)時間____年）口

毒物種類粉塵_________防護措施1無2有____________□

放射物質(zhì)____防護措施1無2有____________□

職業(yè)病危害因素物理因素____防護措施1無2有____________□

接觸史化學物質(zhì)____防護措施1無2有____________□

其他_________防護措施1無2有____________□

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)絹4皴裂5皰疹口

齒列1正常2缺齒—H3踽齒—H4義齒（假牙）T—□/□/□

臟口腔

咽部無充血充血淋巴濾泡增生口

器123

功視力左眼_______右眼________（矯正視力：左眼__________右眼__________）

能聽力1聽見2聽不清或者無法聽見口

運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作口

眼底*1正常2特殊_□

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)蛇5黃染6色素沉著7其他_____□

鞏膜1正常2黃染3充血4其他______□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

桶狀胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2特殊_________□

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他______□

心率：_________次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊口

心臟

雜音：1無2有_________□

壓痛：1無2有________□

包塊：1無2有________□

查腹部肝大：1無2有________□

體脾大：1無2有________□

移動性濁音：1無2有_______□

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口

足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或者消失4觸及右側(cè)弱或者消失口

肛門指診*1未及特殊2觸痛3包塊4前列腺特殊5其他_____□

乳腺*1未見特殊2乳房切除3特殊泌乳4乳腺包塊5其他—□/□/□/□

外陰1未見特殊2特殊_____________________________□

陰道］未見特殊2特殊_____________________________□

婦科*宮頸1未見特殊2特殊____________________________□

宮體1未見特殊2特殊____________________________□

附件］未見特殊2特殊____________________________□

其他*

血紅蛋白__________g/L白細胞_______X109/L血小板______X107L

血常規(guī)*其他

輔

尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血____________

助

尿常規(guī)*其他

檢

查空腹血糖*mmol/L或者__________________mg/dL

心電圖*1正常2特殊—□

尿微量白蛋白*mg/dL

大便潛血*1陰性2陽性口

糖化血紅蛋白*%

乙型肝炎

表面抗原*1陰性2陽性口

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶________U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶_________U/L白

肝功能*蛋白__________________g/L總膽紅素_______________piol/L

結(jié)合膽紅素___________pmol/L

輔

血清肌酊_________pmol/L血尿素_________mmol/L

助

腎功能*血鉀濃度_________mmo1/L血鈉濃度__________mmo1/L

檢

查總膽固醇_____mmo1/L甘油三酯________mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高

密度脂蛋白膽固爵________________mmo1/L

胸部X線片*1正常2特殊__________□

腹部B超1正常2特殊________□

B超*

其他1正常2特殊________□

宮頸涂片*1正常2特殊__________□

其他*

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾病

6其他_____□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他_____□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭

現(xiàn)存要緊心臟疾病

健康問題6心前區(qū)疼痛7其他一□/□/□/□/□/□

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他______□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或者滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病

5其他_____□/□/□/□

神經(jīng)系統(tǒng)疾病］未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號

住院史/

住院治療/

情況

建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號

家庭

病床史/

/

服藥依從性

藥物名稱

用法用量用藥時間1規(guī)律2間斷3不服藥

1

要緊用藥2

情況3

4

5

6

名稱接種日期接種機構(gòu)

非免疫

1

規(guī)劃預(yù)防

接種史2

3

1體檢無特殊口

2有特殊

健康特殊］______________________________

評價特殊2______________________________

特殊3______________________________

特殊4______________________________

危險因素操縱：□/□/□/□/□/□/□

1納入慢性病患者健康管理

健

2建議復(fù)查1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

康

3建議轉(zhuǎn)診

指5減體重（目標______________Kg）

導(dǎo)6建議接種疫苗_______________

□/□/□

7其他________________________________

接診記錄表

姓名:編號口口口一口口口口口

就診者的主觀資料:

就診者的客觀資料:

評估:

處理計劃:

醫(yī)生簽字：

接診日期：年一月—日

填表說明：

1.本表供居民由于急性或者短期健康問題同意咨詢或者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，以能夠如

實反映居民同意服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民同意服務(wù)的具體情況填寫。

2.就診者的主觀資料：包含主訴、咨詢問題與衛(wèi)生服務(wù)要求等。

3.就診者的客觀資料：包含查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。

4.評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或者健康問題評估。

5.處谿計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處貉計劃，包含診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計

劃等。

會診記錄表

姓名：編號口口口一口口口口口

會診原因：

會診意見:

會診醫(yī)生及撕魁端除妙

會診醫(yī)生簽字

責任醫(yī)生：_____________

會診日期：年一月一日

填表說明：

1.本表供居民同意會診服務(wù)時使用。

2.會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的要緊情況。

3.會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的要緊處輅、指導(dǎo)意見。

4.會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診

醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生能夠只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次

簽署姓名。

雙向轉(zhuǎn)診單

存根

患者姓名性別年齡檔案編號

家庭住址聯(lián)系電話

于年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位

科室_____________________接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

________________________（機構(gòu)名稱）:

現(xiàn)有患者性別年齡__________因病情需要，需轉(zhuǎn)入

貴單位，請予以接診。

初步印象：要緊現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）

:要緊既往史：

治療通過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

________________________（機構(gòu)名稱）

年月日

填表說明：

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步推斷。

3.要緊現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的要緊臨床問題。

4.要緊既往史：患者既往存在的要緊疾病史。

5.治療通過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的要緊診治措施。

存根

患者姓名性別年齡病案號

家庭住址_________________________________聯(lián)系電話

于年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位

______________________接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

______________________（機構(gòu)名稱）：

現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷

結(jié)果住院病案號

要緊檢查結(jié)果：

治療通過、下一步治療方案及康復(fù)建議：

診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

_____________________（機構(gòu)名稱）

年月日

填表說明：

1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

2.要緊檢查結(jié)果：填寫患者同意檢查的要緊結(jié)果。

3.治療通過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的要緊診治措施。

4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。

居民健康檔案信息卡

（正面）

姓名性別出生日期年月日

健康檔案編號□□□-□□□□□

ABO血型□ADB口0QABRH血型□Rh陰性口助陽性口不詳

慢性病患病情況：

口無口高血壓口糖尿病口腦卒中口冠心病口哮喘

口職業(yè)病□其他疾病_____________________________

過敏史：

（反面）

家庭住址家庭電話

緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話

建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系電話

責任醫(yī)生或者護聯(lián)系電話

f

其他說明：

填表說明：

1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的

填寫內(nèi)容一致。

2.過敏史：過敏要緊指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或者食物等其他物質(zhì)

（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。

健康教育活動記錄表

活動時間：活動地點：

活動形式：

活動主題：

組織者：

主講人：

同意健康教育人員類別：同意健康教育人數(shù)：

健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：

活動內(nèi)容：

活動總結(jié)評價：

存檔材料請附后

口書面材料□圖片材料口印刷材料口影音材料□簽到表

□其他材料

填表人（簽字）：負責人（簽字）：

填表時間：年月日

附件

國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表

疫苗種類接種年（月）齡

名稱縮寫出生時1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲

乙肝疫苗HepB123

卡介苗BCG1

脊灰滅活疫苗IPV1

脊灰減毒活疫苗OPV123

百白破疫苗DTaP1234

白破疫苗DT1

麻-風疫苗MR1

麻腮風疫苗MMR1

乙腦減毒活疫苗JE-L12

或者乙腦滅活疫JE-I1、234

缶1

A群流腦多糖疫苗MPSV-A12

A群C群流腦多糖疫苗MPSV-AC12

甲肝減毒活疫苗HepA-L1

或者甲肝滅活疫HepA-I12

28

新生兒家庭訪視記錄表

姓名：編號口口口一□□□□□

1男2女9未說明的性別

性另IJ0未知的性別□出生日期□□□□□□□□

身份證號家庭住址

父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

出生孕周周母親妊娠期患病情況1無2糖尿病3妊娠期高血壓4其他

出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮口/口5

助產(chǎn)機構(gòu)名稱：雙多胎6臀位7其他__________________'

新生兒窒息1無2有

（Apgar評分；Imin5min不詳）口畸型1無2有-------------□

新生兒聽力篩查：1通過2未通過3未篩查4不詳□

新生兒疾病篩查：1未進行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥5其他遺傳代謝病□/□

新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm

喂養(yǎng)方式］純母乳2混合3人工□吃奶量ml./次吃奶次數(shù)次/日

嘔吐1無2有□大便1糊狀2稀3其他□大便次數(shù)次/日

體溫℃心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘

黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足

面色1紅潤2黃染3其他_________________□□/□/□/□

前因_____cmX_____cm1正常2膨隆3凹陷4其他____________口

眼睛1未見特殊2特殊□四肢活動度1未見特殊2特殊□

耳外觀1未見特殊2特殊□頸部包塊1無2有□

鼻1未見特殊2特殊□皮膚1未見:除2濕疹3糜爛4其他□

口腔1未見特殊2特殊□肛門1未見特殊2特殊□

心肺聽診1未見特殊2特殊□胸部1未見特殊2特殊□

腹部觸診1未見特殊2特殊□脊柱1未見特殊2特殊□

外生殖器1未見特殊2特殊□

臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他______________□

轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：

機構(gòu)及科室：______________________________口

指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保I聿指導(dǎo)6.其他L,―—

□/□/□/□/□

本次訪視日期年月日下次隨訪地點

下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名

1?8月齡兒童健康檢查記錄表

姓名：編號口口口一□□□□□

月齡滿月3月齡6月齡8月齡

隨訪日期

體重/kg上中下上中下上中下上中下

身長/cm上中下上中下上中下上中下

頭圍/cm

面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他

皮膚1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊

1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉

前囪_cmX____cmcmxcmcmxcmcmxcm

頸部包塊1有2無1有2無1有2無—

眼睛1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊

耳1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊

聽力——1通過2未通過—

□腔1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）

體

胸部1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊

格

腹部1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊

檢

1未脫2脫落3臍

查——

臍部部有滲出4其他1未見特殊2特殊

四肢1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊

1無2夜驚1無2夜驚1無2夜驚

可疑佝僂病癥狀—3多汗4煩躁3多汗4煩躁3多汗4煩躁

1無2肋串珠1無2肋串珠

3肋軟骨溝3肋軟骨溝

可疑佝僂病體征

—1無2顱骨軟化4雞胸5手足鐲4雞胸5手足鐲

6顱骨軟化7方顱6顱骨軟化7方顱

肛門/外生殖器1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊1未見特殊2特殊

血紅蛋白值——g/Lg/L

戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日

服用維生素DIU/HIU/日IU/SIU/H

1.對很大聲音沒有反應(yīng)1.聽到聲音無應(yīng)答

1.發(fā)音少，不可能笑出

2.逗引時不發(fā)音或者不可2.不可能區(qū)分生人與熟

聲

發(fā)育評估能微笑3.不凝視人臉，人3.雙手間不可能傳

2.不可能伸手抓物

—不追視移動人或者物品遞玩具

3.緊握拳松不開

4.俯臥時不可能抬頭/I木分匕土七AlA4.不可能獨坐

1無

1無1無1無

肺

炎

2次

2肺炎______次2肺炎______次2肺炎______次

腹