醫(yī)院感染管理工作手冊

大英縣人民醫(yī)院

感染管理工作手冊

年度________

科別_________

科主任

大英縣人民醫(yī)院穌管理委員會印制

目錄

1.大英縣人民醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

2.相關(guān)處置流程

3.填寫說明

4.醫(yī)院感染管理小組人員組成及職責(zé)

5.醫(yī)院感染管理年度工作計劃

6.醫(yī)院感染管理工作例會

7.院感知識培訓(xùn)記錄

8.醫(yī)院感染管理小組活動管理記錄

9.院感知識外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修培訓(xùn)登記表

10.工作質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)

11.年度工作總結(jié)

2

大英縣人民醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

-、醫(yī)院感染管理軟件資料

1.年度工作計劃、工作總結(jié)（每項扣1分）。

2.科室醫(yī)院感染管理小組名單、職責(zé)（每項扣1分）。

3.本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每月一次，有

記錄（扣2分），有簽名（簽名達(dá)80%，每少一位扣0.2分），

個人接受培訓(xùn)有記錄（每少一次扣0?2分）。

4.醫(yī)院感染管理工作例會每月一次，有記錄（扣2分），

有簽名（簽名達(dá)80%,每少一位扣0.2分）。

5.科內(nèi)院感管理小組檢查活動每周一次，有記錄，有簽

名（每項扣0?5分）。

6.每月院感工作質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)（每項扣0.2分）。

7.醫(yī)院感染管理規(guī)范相關(guān)知識問答（每少一位扣0.2

分）。

二、醫(yī)院感染管理監(jiān)測項目

1.醫(yī)院感染病例由報告人24小時內(nèi)規(guī)范填寫〃醫(yī)院感

染病例報告卡〃放入指定地點，無缺項、漏項，字跡工整治；

醫(yī)院感染科每天負(fù)責(zé)回收、登記；醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%,漏

報率＜20%（每項扣0.5分）。

2.住院病人出科病歷封面〃醫(yī)院感染名稱〃欄內(nèi)的診斷與

報告卡上填寫的診斷相符。無遲報、漏報（每項扣05分）。

3.特殊感染案例報告及時，或者有醫(yī)院感染爆發(fā)流行時及

時報告（每項扣5分），發(fā)生重大感染事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

4.多重耐藥菌感染的病例，報告及時，有相應(yīng)的防護(hù)措施，

個案登記表填寫規(guī)范，及時上交院感科存檔（每項扣1分）。

3

5.空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、滅菌內(nèi)鏡、滅菌包、

透析液的監(jiān)測：每月或者每季度一次，結(jié)果符合要求，窗示后

有原因分析、整改措施，重新采樣監(jiān)測合格（每項扣0?5分）

O

6.使用中的消毒劑的監(jiān)測：包括生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。

生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑每

季度一次，細(xì)菌含量＜lOOcfu/ml,不得檢出致病性微生物。

化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑有效濃度監(jiān)測每日一次，2%戊二醛有

效濃度監(jiān)測每周一次，記錄結(jié)果并保存（超標(biāo)每項扣0.5分，

其它每項扣0.2分）。

7.重要部位空氣消毒每天2次，特殊感染時臨時加消毒，

記錄簽名并保存（每項扣0?2分）。

三、病房管理

L病室內(nèi)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)

濕式清掃，遇污染及時消毒（每項扣0?5分）。

2、病人使用的床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕

芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換（每

項扣0.2分）。

3、禁止在病房、走廊清點更換下來的被服和衣物（每項

扣0.5分）。

4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一

抹布，用后均需消毒（含氯500mg/L）o病人出院、轉(zhuǎn)科或

者死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理（每項扣0.2分）。

5、治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)

記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干（每項扣。2分）。

6、感染性醫(yī)療廢物置入黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置入黑

色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入利器盒內(nèi)，達(dá)容器的3/4后及

4

時更換，分類收集，不得混放，標(biāo)識清楚，專人負(fù)責(zé)回收，指

定路線，專用容器，密封運送，簽名及時（每項扣。2分）。

7、對傳染病患者及用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)

的消毒隔離和處理措施（每項扣1分）。

四、重點科室、重要部位的醫(yī)院感染管理要求

L室內(nèi)布局合理，物品擺放整潔、規(guī)范，清潔區(qū)、污染

區(qū)分區(qū)明確；有手消毒設(shè)施（每項扣0?2分）。

2、每班對臺面、地面進(jìn)行濕式清掃，每日消毒一次（含

氯消毒劑500mg/L）遇感染時及時消毒處理（含氯消毒劑

1000mg/L-2000mg/L）（每項扣0.2分）。

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)醫(yī)帽整潔、著裝，備品、器械及

操作過程中的無菌觀念意識強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

（每項扣0?2分）。

4、無菌物品必須一人一用一滅菌（每項扣1分）。

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內(nèi)使

用，過期重新滅菌，碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，標(biāo)識清楚，每周

更換2次，容器每周滅菌2次（過期滅菌包每個扣1分，其

余每項扣0.2分）。

6、濕化液、霧化吸入必須用無菌水（每項扣1分）。

7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小

時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，標(biāo)

識清楚，最好采用小包裝（每項扣。2分）。

8、無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲槽中的滅菌

物品（棉球、紗布等）打開后使用時間不得超過24小時，提

倡使用小包裝（每項扣0.5分）。

9、浸泡使用的無菌持物鉗，按規(guī)范更換消毒液、檢測濃

度，標(biāo)明更換時間（每項扣0?2分）。

5

10、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑，

上層放清潔物品，下層放污染物品（每項扣0.5分）。

11、各科治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷

口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口就地（診室或者病室）

嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

所產(chǎn)生的感染性廢物放入專用容器內(nèi)（每項扣0?5分）。

12檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，必須先進(jìn)行預(yù)處理，再按規(guī)

定交專職人員處理，簽名及時（每項扣0?2分）。

13.醫(yī)療廢物暫存點隨時保持整齊、干凈，專用容器盛裝，

標(biāo)識清楚，警示標(biāo)識齊全，各種登記本簽名及時（每項扣0.2

分）。

五、普通醫(yī)療用品用后的消毒處理要求

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫(yī)療器

械用后用含酶制劑浸泡，再交消毒供應(yīng)中心清洗滅菌（每項扣

0.5分）。

2、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、吸引器的連

接管、暖箱濕化器，每日更換，并用含有效氯500mg/L消毒

液浸泡30分鐘，干燥保存（每項扣0.2分）。

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體

溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、吸引器、引流瓶等

用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘；肝炎和結(jié)

核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60

分鐘。開口器、舌鉗按標(biāo)準(zhǔn)清洗后高壓滅菌（每項扣0?5分）。

六、一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的管理

L存放地清潔衛(wèi)生，物品擺放有序，滅菌的和未滅菌的一

次性用品分開存放；有空氣消毒設(shè)施，登記、簽名及時（每項

扣0.2分）。

6

2,物品按規(guī)范離地25cm離墻5cm存放，無過期的、不

合格的一次性醫(yī)療用品和消毒藥械（過期按進(jìn)價10倍扣罰，

其余每項扣0.2分）。

3.使用后的一次性醫(yī)療用品及時回收、毀型、分類盛裝于

相應(yīng)的容器內(nèi)，專人按指定路線回收，規(guī)范處置，并履行雙簽

名，資料保存3年（每項扣0.2分）。

備注：

L所扣分值按精神文明組標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.反復(fù)發(fā)生同樣錯誤加倍處罰。

3.特殊案例由院感委員會討論決定。

4.解釋權(quán)在院感科。

7

醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處理流程

短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例

報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、預(yù)防保健科、院感辦

流行病學(xué)調(diào)查

證實醫(yī)院感染暴發(fā)

匯報分管長

查找感染原因、根據(jù)調(diào)查結(jié)果按照

制定控制措施并實施《醫(yī)院感染管理辦法》

寫出調(diào)查報告要求進(jìn)行上報

8

職業(yè)暴露處理流程

9

醫(yī)療廢物處置流程

各相關(guān)科室負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類采集

各相科室按規(guī)范作預(yù)處理、毀型（不超過24小時）

醫(yī)院專職人員按規(guī)定路線密封轉(zhuǎn)動、登記、雙簽名

用專容器存放于暫存間（不超過48小時）

上交指定部門焚燒（不超過24小時）

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多重耐藥菌M(DRO)醫(yī)院感染控制病例管理流程

檢驗科在報告單上標(biāo)注

報告單送室

臨床科靠值班醫(yī)牛即將通知科主仟及護(hù)十長

?宗醫(yī)生下達(dá)“接護(hù)士長制定多

院感科進(jìn)行

全科醫(yī)務(wù)人員按照多?耐藥菌防控隔離措施進(jìn)行醫(yī)療工作

標(biāo)1

表

物

處醫(yī)療廢

患者安掛標(biāo)人嚴(yán)格執(zhí)行加強(qiáng)醫(yī)療

本

理

器械每物：

置識牌員手衛(wèi)生：圾

個人天

運

*：

期■

?限雙層醫(yī)?

定

病床懸掛擦

防護(hù)用后送

根據(jù)要病人制

拭

消按醫(yī)療

求選擇手消毒:僻應(yīng)清：

毒

床頭抹療廢物廢物處

密

單間，劑。接觸洗與，

戴手布

掛“接減專置.

或者同不1病人先后閉

擦

少套口火菌用袋，防病房放

，

病原同觸隔容

抹

及操作前或者專拭

人用置黃色

室隔離離”標(biāo)罩隔器

后

布

員后進(jìn)行手用用滲漏密垃圾袋

運

離衣、消

識牌毒

出誣

防護(hù)送

入閉容器

鏡

解除隔離條件

病人轉(zhuǎn)科

臨床癥狀好轉(zhuǎn)或者治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性

備注:終末消毒

1.MDRO監(jiān)測目標(biāo)包括MRSA、VRE、ESBLS、MDRAB、PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、

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腸桿菌科。

2.不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須清潔消毒。3該病人如去其他部門檢查應(yīng),有工作人員陪同,

并向接收科室說明情況，用后器械設(shè)備需消毒處理。

填寫說明

一、本《手冊》由科室院感小組成員填寫，填寫內(nèi)容要求及

時、準(zhǔn)確、真實、完善。

二、年度工作計劃必須在上一年度的年底完成，年度總結(jié)必

須在當(dāng)年底完成。

三、醫(yī)院感染管理工作例會每月至少1次，通報上月醫(yī)院感

染管理科督查通報和醫(yī)院感染管理小組活動情況，強(qiáng)調(diào)本月院感

管理工作重點。

四、院感知識培訓(xùn)每月至少1次，內(nèi)容要結(jié)合實際，突出本

科室院感管理的重點、難點。

五、醫(yī)院感染管理小組活動管理記錄每周必須一次以上，每

次2人以上參加，不得流于形式，參加人員必須簽全名。查出問

題每次有原因分析、整改措施。

六、〃國魏染聾理工作例、〃院盛職t剖I記錄’、〃院1

小組活動管理記錄〃的記錄格式參照各自的首次記錄格式。

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醫(yī)院穌管理4阻人員組成及職責(zé)

院感管理小組:

組長：

副組長：

成員及分工：

院感管理小組成員變動情況:

院感小組職責(zé)：

13

乍計劃

14

醫(yī)院感染管理工作例會格式

時間:月―日時

地點：主持人：記錄人；

參加人（簽名）：

缺席人及原因：

內(nèi)容: