醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)

大英縣人民醫(yī)院

感染管理工作手冊(cè)

年度________

科別_________

科主任

大英縣人民醫(yī)院穌管理委員會(huì)印制

目錄

1.大英縣人民醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

2.相關(guān)處置流程

3.填寫(xiě)說(shuō)明

4.醫(yī)院感染管理小組人員組成及職責(zé)

5.醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃

6.醫(yī)院感染管理工作例會(huì)

7.院感知識(shí)培訓(xùn)記錄

8.醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)管理記錄

9.院感知識(shí)外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修培訓(xùn)登記表

10.工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

11.年度工作總結(jié)

2

大英縣人民醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

-、醫(yī)院感染管理軟件資料

1.年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)（每項(xiàng)扣1分）。

2.科室醫(yī)院感染管理小組名單、職責(zé)（每項(xiàng)扣1分）。

3.本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每月一次，有

記錄（扣2分），有簽名（簽名達(dá)80%，每少一位扣0.2分），

個(gè)人接受培訓(xùn)有記錄（每少一次扣0?2分）。

4.醫(yī)院感染管理工作例會(huì)每月一次，有記錄（扣2分），

有簽名（簽名達(dá)80%,每少一位扣0.2分）。

5.科內(nèi)院感管理小組檢查活動(dòng)每周一次，有記錄，有簽

名（每項(xiàng)扣0?5分）。

6.每月院感工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（每項(xiàng)扣0.2分）。

7.醫(yī)院感染管理規(guī)范相關(guān)知識(shí)問(wèn)答（每少一位扣0.2

分）。

二、醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1.醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)規(guī)范填寫(xiě)〃醫(yī)院感

染病例報(bào)告卡〃放入指定地點(diǎn)，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡工整治；

醫(yī)院感染科每天負(fù)責(zé)回收、登記；醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%,漏

報(bào)率＜20%（每項(xiàng)扣0.5分）。

2.住院病人出科病歷封面〃醫(yī)院感染名稱(chēng)〃欄內(nèi)的診斷與

報(bào)告卡上填寫(xiě)的診斷相符。無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)（每項(xiàng)扣05分）。

3.特殊感染案例報(bào)告及時(shí)，或者有醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)及

時(shí)報(bào)告（每項(xiàng)扣5分），發(fā)生重大感染事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

4.多重耐藥菌感染的病例，報(bào)告及時(shí)，有相應(yīng)的防護(hù)措施，

個(gè)案登記表填寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)上交院感科存檔（每項(xiàng)扣1分）。

3

5.空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、滅菌內(nèi)鏡、滅菌包、

透析液的監(jiān)測(cè)：每月或者每季度一次，結(jié)果符合要求，窗示后

有原因分析、整改措施，重新采樣監(jiān)測(cè)合格（每項(xiàng)扣0?5分）

O

6.使用中的消毒劑的監(jiān)測(cè)：包括生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。

生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑每

季度一次，細(xì)菌含量＜lOOcfu/ml,不得檢出致病性微生物。

化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，2%戊二醛有

效濃度監(jiān)測(cè)每周一次，記錄結(jié)果并保存（超標(biāo)每項(xiàng)扣0.5分，

其它每項(xiàng)扣0.2分）。

7.重要部位空氣消毒每天2次，特殊感染時(shí)臨時(shí)加消毒，

記錄簽名并保存（每項(xiàng)扣0?2分）。

三、病房管理

L病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)

濕式清掃，遇污染及時(shí)消毒（每項(xiàng)扣0?5分）。

2、病人使用的床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕

芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換（每

項(xiàng)扣0.2分）。

3、禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服和衣物（每項(xiàng)

扣0.5分）。

4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一

抹布，用后均需消毒（含氯500mg/L）o病人出院、轉(zhuǎn)科或

者死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理（每項(xiàng)扣0.2分）。

5、治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)

記明顯，分開(kāi)消毒、清洗、懸掛晾干（每項(xiàng)扣。2分）。

6、感染性醫(yī)療廢物置入黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置入黑

色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入利器盒內(nèi)，達(dá)容器的3/4后及

4

時(shí)更換，分類(lèi)收集，不得混放，標(biāo)識(shí)清楚，專(zhuān)人負(fù)責(zé)回收，指

定路線，專(zhuān)用容器，密封運(yùn)送，簽名及時(shí)（每項(xiàng)扣。2分）。

7、對(duì)傳染病患者及用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)

的消毒隔離和處理措施（每項(xiàng)扣1分）。

四、重點(diǎn)科室、重要部位的醫(yī)院感染管理要求

L室內(nèi)布局合理，物品擺放整潔、規(guī)范，清潔區(qū)、污染

區(qū)分區(qū)明確；有手消毒設(shè)施（每項(xiàng)扣0?2分）。

2、每班對(duì)臺(tái)面、地面進(jìn)行濕式清掃，每日消毒一次（含

氯消毒劑500mg/L）遇感染時(shí)及時(shí)消毒處理（含氯消毒劑

1000mg/L-2000mg/L）（每項(xiàng)扣0.2分）。

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)醫(yī)帽整潔、著裝，備品、器械及

操作過(guò)程中的無(wú)菌觀念意識(shí)強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程

（每項(xiàng)扣0?2分）。

4、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌（每項(xiàng)扣1分）。

5、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜存放，有效期內(nèi)使

用，過(guò)期重新滅菌，碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，標(biāo)識(shí)清楚，每周

更換2次，容器每周滅菌2次（過(guò)期滅菌包每個(gè)扣1分，其

余每項(xiàng)扣0.2分）。

6、濕化液、霧化吸入必須用無(wú)菌水（每項(xiàng)扣1分）。

7、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液注明時(shí)間，超過(guò)2小

時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，標(biāo)

識(shí)清楚，最好采用小包裝（每項(xiàng)扣。2分）。

8、無(wú)菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌

物品（棉球、紗布等）打開(kāi)后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提

倡使用小包裝（每項(xiàng)扣0.5分）。

9、浸泡使用的無(wú)菌持物鉗，按規(guī)范更換消毒液、檢測(cè)濃

度，標(biāo)明更換時(shí)間（每項(xiàng)扣0?2分）。

5

10、進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑，

上層放清潔物品，下層放污染物品（每項(xiàng)扣0.5分）。

11、各科治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷

口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口就地（診室或者病室）

嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

所產(chǎn)生的感染性廢物放入專(zhuān)用容器內(nèi)（每項(xiàng)扣0?5分）。

12檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，必須先進(jìn)行預(yù)處理，再按規(guī)

定交專(zhuān)職人員處理，簽名及時(shí)（每項(xiàng)扣0?2分）。

13.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)隨時(shí)保持整齊、干凈，專(zhuān)用容器盛裝，

標(biāo)識(shí)清楚，警示標(biāo)識(shí)齊全，各種登記本簽名及時(shí)（每項(xiàng)扣0.2

分）。

五、普通醫(yī)療用品用后的消毒處理要求

1、彎盤(pán)、治療碗（盤(pán)）、穿刺、換藥等非一次性醫(yī)療器

械用后用含酶制劑浸泡，再交消毒供應(yīng)中心清洗滅菌（每項(xiàng)扣

0.5分）。

2、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、吸引器的連

接管、暖箱濕化器，每日更換，并用含有效氯500mg/L消毒

液浸泡30分鐘，干燥保存（每項(xiàng)扣0.2分）。

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體

溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、吸引器、引流瓶等

用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘；肝炎和結(jié)

核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60

分鐘。開(kāi)口器、舌鉗按標(biāo)準(zhǔn)清洗后高壓滅菌（每項(xiàng)扣0?5分）。

六、一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的管理

L存放地清潔衛(wèi)生，物品擺放有序，滅菌的和未滅菌的一

次性用品分開(kāi)存放；有空氣消毒設(shè)施，登記、簽名及時(shí)（每項(xiàng)

扣0.2分）。

6

2,物品按規(guī)范離地25cm離墻5cm存放，無(wú)過(guò)期的、不

合格的一次性醫(yī)療用品和消毒藥械（過(guò)期按進(jìn)價(jià)10倍扣罰，

其余每項(xiàng)扣0.2分）。

3.使用后的一次性醫(yī)療用品及時(shí)回收、毀型、分類(lèi)盛裝于

相應(yīng)的容器內(nèi)，專(zhuān)人按指定路線回收，規(guī)范處置，并履行雙簽

名，資料保存3年（每項(xiàng)扣0.2分）。

備注：

L所扣分值按精神文明組標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.反復(fù)發(fā)生同樣錯(cuò)誤加倍處罰。

3.特殊案例由院感委員會(huì)討論決定。

4.解釋權(quán)在院感科。

7

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處理流程

短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例

報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、預(yù)防保健科、院感辦

流行病學(xué)調(diào)查

證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)

匯報(bào)分管長(zhǎng)

查找感染原因、根據(jù)調(diào)查結(jié)果按照

制定控制措施并實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》

寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告要求進(jìn)行上報(bào)

8

職業(yè)暴露處理流程

9

醫(yī)療廢物處置流程

各相關(guān)科室負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類(lèi)采集

各相科室按規(guī)范作預(yù)處理、毀型（不超過(guò)24小時(shí)）

醫(yī)院專(zhuān)職人員按規(guī)定路線密封轉(zhuǎn)動(dòng)、登記、雙簽名

用專(zhuān)容器存放于暫存間（不超過(guò)48小時(shí)）

上交指定部門(mén)焚燒（不超過(guò)24小時(shí)）

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多重耐藥菌M(DRO)醫(yī)院感染控制病例管理流程

檢驗(yàn)科在報(bào)告單上標(biāo)注

報(bào)告單送室

臨床科靠值班醫(yī)牛即將通知科主仟及護(hù)十長(zhǎng)

?宗醫(yī)生下達(dá)“接護(hù)士長(zhǎng)制定多

院感科進(jìn)行

全科醫(yī)務(wù)人員按照多?耐藥菌防控隔離措施進(jìn)行醫(yī)療工作

標(biāo)1

表

物

處醫(yī)療廢

患者安掛標(biāo)人嚴(yán)格執(zhí)行加強(qiáng)醫(yī)療

本

理

器械每物：

置識(shí)牌員手衛(wèi)生：圾

個(gè)人天

運(yùn)

*：

期■

?限雙層醫(yī)?

定

病床懸掛擦

防護(hù)用后送

根據(jù)要病人制

拭

消按醫(yī)療

求選擇手消毒:僻應(yīng)清：

毒

床頭抹療廢物廢物處

密

單間，劑。接觸洗與，

戴手布

掛“接減專(zhuān)置.

或者同不1病人先后閉

擦

少套口火菌用袋，防病房放

，

病原同觸隔容

抹

及操作前或者專(zhuān)拭

人用置黃色

室隔離離”標(biāo)罩隔器

后

布

員后進(jìn)行手用用滲漏密垃圾袋

運(yùn)

離衣、消

識(shí)牌毒

出誣

防護(hù)送

入閉容器

鏡

解除隔離條件

病人轉(zhuǎn)科

臨床癥狀好轉(zhuǎn)或者治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性

備注:終末消毒

1.MDRO監(jiān)測(cè)目標(biāo)包括MRSA、VRE、ESBLS、MDRAB、PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、

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腸桿菌科。

2.不能專(zhuān)用的物品如輪椅，在每次使用后須清潔消毒。3該病人如去其他部門(mén)檢查應(yīng),有工作人員陪同,

并向接收科室說(shuō)明情況，用后器械設(shè)備需消毒處理。

填寫(xiě)說(shuō)明

一、本《手冊(cè)》由科室院感小組成員填寫(xiě)，填寫(xiě)內(nèi)容要求及

時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善。

二、年度工作計(jì)劃必須在上一年度的年底完成，年度總結(jié)必

須在當(dāng)年底完成。

三、醫(yī)院感染管理工作例會(huì)每月至少1次，通報(bào)上月醫(yī)院感

染管理科督查通報(bào)和醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)情況，強(qiáng)調(diào)本月院感

管理工作重點(diǎn)。

四、院感知識(shí)培訓(xùn)每月至少1次，內(nèi)容要結(jié)合實(shí)際，突出本

科室院感管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

五、醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)管理記錄每周必須一次以上，每

次2人以上參加，不得流于形式，參加人員必須簽全名。查出問(wèn)

題每次有原因分析、整改措施。

六、〃國(guó)魏染聾理工作例、〃院盛職t剖I記錄’、〃院1

小組活動(dòng)管理記錄〃的記錄格式參照各自的首次記錄格式。

12

醫(yī)院穌管理4阻人員組成及職責(zé)

院感管理小組:

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員及分工：

院感管理小組成員變動(dòng)情況:

院感小組職責(zé)：

13

乍計(jì)劃

14

醫(yī)院感染管理工作例會(huì)格式

時(shí)間:月―日時(shí)

地點(diǎn)：主持人：記錄人；

參加人（簽名）：

缺席人及原因：

內(nèi)容: