第八章 全科醫(yī)療居民健康檔案課件

第八章、全科醫(yī)療的居民健康檔案第八章全科醫(yī)療居民健康檔案居民健康檔案是記錄與居民有關(guān)的系統(tǒng)性資料。傳統(tǒng)健康檔案---以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄全科醫(yī)療健康檔案---以問題為導(dǎo)向的病歷記錄，還包括以預(yù)防為導(dǎo)向的健康檢查記錄等資料；除個人健康檔案外還建有家庭和社區(qū)健康檔案。第八章全科醫(yī)療居民健康檔案

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第一節(jié)、全科醫(yī)療居民健康檔案要求（一）真實性（二）科學(xué)性（三）完整性（四）連續(xù)性（五）可用性

第八章全科醫(yī)療居民健康檔案

第二節(jié)個人健康檔案一、★個人健康問題記錄采用以問題為導(dǎo)向的病歷記錄縮寫POMR(problemorientedmedicalrecord)，比傳統(tǒng)的疾病記錄（DOMR）更全面該記錄方式被美國家庭醫(yī)療規(guī)定采用第八章全科醫(yī)療居民健康檔案1、基本資料：見書100頁表①人口學(xué)資料：年齡、性別、職業(yè)、婚姻、民族、社會經(jīng)濟狀況、教育程度、醫(yī)療費用類型等②健康行為資料：如煙、酒、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為、衛(wèi)生習(xí)慣、行為與氣質(zhì)類型、醫(yī)療知識等③臨床資料：如主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、各種檢查結(jié)果、心理評估資料等第八章全科醫(yī)療居民健康檔案★2、健康問題目錄：問題目錄：于檔案首頁，表格式，以發(fā)生先后排列分欄：主要問題目錄、暫時性問題目錄主要問題—多為慢性問題及未解決問題（書101頁）暫時問題—急性問題（書101頁）記錄體例：發(fā)生時間、主要問題、解決的結(jié)果和時間問題：不同時段影響健康的異常情況（社會、家庭、環(huán)境、心理、疾病等問題）第八章全科醫(yī)療居民健康檔案第八章全科醫(yī)療居民健康檔案★3、健康問題描述見書101頁問題描述是POMR的核心部分將每個問題依序號順序以SOAP形式描述

S：(subjectivedata)O：(objectivedata)A：(assessment)P：(plan)第八章全科醫(yī)療居民健康檔案SOAP描述法：S：主觀資料—即主訴、癥狀、病史、家族史等O：客觀資料—體檢、實驗室檢查、生理學(xué)資料、心理行為測量結(jié)果、病人態(tài)度行為等A：評估—診斷、鑒別診斷、與其他問題關(guān)系、問題輕重及預(yù)后等（最重要困難）P：計劃—診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)等第八章全科醫(yī)療居民健康檔案★4、病情進展記錄：以病情流程表來記錄見書103頁表8-5和表8-6，包括病情指標(biāo)變化記錄，根據(jù)特殊疾病擬訂項目癥狀、體征、檢驗指標(biāo)、行為變化、心理檢測等第八章全科醫(yī)療居民健康檔案▲5、轉(zhuǎn)診(會診)記錄（雙向轉(zhuǎn)診單）病人姓名、性別、年齡和轉(zhuǎn)診時間病人主訴、簡要病史、體檢、輔助檢查結(jié)果初步診斷、治療情況病人現(xiàn)在情況、存在的主要問題第八章全科醫(yī)療居民健康檔案▲6、周期性健康檢查記錄概念：是根據(jù)不同年齡、性別、職業(yè)，針對社區(qū)的主要健康問題和健康危險因素，為個人設(shè)計的終生性的定期健康檢查，運用格式化的健康檢查表。見書105頁表和106頁表。第八章全科醫(yī)療居民健康檔案

第三節(jié)家庭健康檔案（概念見書106頁）▲主要包括四個方面：一、家庭基本資料位于家庭檔案前部，反映與家庭健康有關(guān)的基本內(nèi)容內(nèi)容、設(shè)置、填寫格式（表8－3）第八章全科醫(yī)療居民健康檔案▲二、家系圖：表示家庭結(jié)構(gòu)及健康狀況（格式見圖8－l）內(nèi)容：

1．家庭三代或三代以上人的關(guān)系

2．家庭成員姓名

3．家庭成員出生年或年齡、死亡年或年齡、死因

4．家庭成員主要健康問題，可采用標(biāo)志

5．標(biāo)出生活在一起的家庭成員

6．結(jié)婚或離婚的時間

7．同代人在圖中應(yīng)按出生先后自左向右排列第八章全科醫(yī)療居民健康檔案

圖8-l：6口之家組合關(guān)系，比文字說明明了簡單父母、一子一女子已婚，與父母同住，生一男數(shù)字為出生年份女未婚，與父母同住，第八章全科醫(yī)療居民健康檔案

家系圖符號和范例

第八章全科醫(yī)療居民健康檔案患者李家老三李名,2005年診斷2型糖尿??；其父69歲死心梗；母親1992年診斷糖尿?。凰c妻、兒、岳母住一起第八章全科醫(yī)療居民健康檔案1．家庭三代或三代以上人的關(guān)系

2．家庭成員姓名

3．家庭成員出生年份或年齡

4．注明死亡年份或年齡、死亡原因

5．主要健康問題，采用標(biāo)志

6．標(biāo)出生活在一起的家庭成員

7．結(jié)婚或離婚的時間

8．同代人按出生先后自左向右排列圖8—3表示：一個三口之家戶主陳明與其二女兒生活在一起其母李英肥胖癥，47歲死于癌癥岳父方其糖尿病，63歲死于腦出血二女兒陳麗患有肥胖癥和糖尿病大女兒陳一文婚后夫妻不和CA

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第八章全科醫(yī)療居民健康檔案▲三、家庭主要健康問題目錄及描述1、家庭主要健康問題目錄（家庭生活壓力事件、家庭主要問題及發(fā)生日期、結(jié)果等）見書109頁2、家庭主要健康問題按SOAP方式描述見書109頁第八章全科醫(yī)療居民健康檔案▲4、家庭生活周期健康維護記錄

全科醫(yī)療實施預(yù)防為導(dǎo)向的家庭生活周期健康管理，制定家庭生活周期健康維護表見書110頁。5、家庭功能評估記錄采用APGAR家庭功能評估問卷（見第四章）第八章全科醫(yī)療居民健康檔案

第四節(jié)社區(qū)健康檔案一、定義記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問題及居民健康狀況等信息的系統(tǒng)性資源。它包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況等幾個部分。其意義：1、符合我國實際需要2、有效地利用社區(qū)衛(wèi)生資源，開展協(xié)調(diào)性保健3、符合初級保健“社區(qū)化”原則4、符合我國特有的文化背景（一年整理一次）第八章全科醫(yī)療居民健康檔案二、內(nèi)容（一）社區(qū)基本資料1、社區(qū)自然環(huán)境狀況包括地理及氣候環(huán)境特點（尋找對健康不利的因素）2、產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟現(xiàn)狀（經(jīng)濟收人、生活水平、產(chǎn)業(yè)）3、社區(qū)組織現(xiàn)狀（組織種類配置及相互協(xié)調(diào)）4、社區(qū)動員潛力及社區(qū)文化（習(xí)俗、宗教、民族習(xí)慣、家族風(fēng)氣等）第八章全科醫(yī)療居民健康檔案（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源1、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)——醫(yī)院、診所等福利機構(gòu)——福利院等醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)機構(gòu)——學(xué)校、培訓(xùn)中心等2、衛(wèi)生服務(wù)人力資源（總數(shù)、年齡、性別、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職稱）▲（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況統(tǒng)計醫(yī)院：年門診量、收費情況、主要病種、住院率、病床使用率醫(yī)生：日工作量，病情病種，轉(zhuǎn)診情況、轉(zhuǎn)診單位第八章全科醫(yī)療居民健康檔案▲（四）居民健康狀況（見書114頁）人口學(xué)資料行為生活方式資料疾病、傷殘指標(biāo)期望壽命和壽命損失第八章全科醫(yī)療居民健康檔案1、社區(qū)居民人口學(xué)資料（1）人口數(shù)量（2）人口性別、年齡構(gòu)成（3）人口金字塔（4）負擔(dān)人口構(gòu)成（5）人口文化、職業(yè)構(gòu)成（6）人口婚姻狀況（7）社區(qū)居民家庭類型（8）社區(qū)出生率、死亡率、人口自然增長率第八章全科醫(yī)療居民健康檔案2、患病資料（1）發(fā)病率某病發(fā)病率=

該期內(nèi)某病新發(fā)病例數(shù)一定時期內(nèi)可能發(fā)生某病的平均人口數(shù)（2）患病率某病患病率=檢查時患某病總數(shù)該時點受檢人口數(shù)（3）社區(qū)疾病譜（患病率高低順位排列）（4）疾病分布（年齡、性別、職業(yè)分布）×K×K第八章全科醫(yī)療居民健康檔案3、死亡資料（1）死亡水平分年齡、性別、職業(yè)的死亡率（2）社區(qū)死因譜各種死因死亡數(shù)占總死亡數(shù)比率、高低順位排列第八章全科醫(yī)療居民健康檔案

第五節(jié)居民健康檔案管理一、▲健康檔案的常規(guī)管理包