前置胎盤教學(xué)查房

教學(xué)查房前置胎盤目錄LOREMIPSUMDOLOR1.知識(shí)回顧2.病例介紹3.擬題鞏固

情景模擬：查房

人物：醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家屬時(shí)間：入院第3天地點(diǎn)：病房談話內(nèi)容：a.有關(guān)前置胎盤b.安保用法及注意事項(xiàng)2病因與分類處理原則56護(hù)理評(píng)估定義13臨床表現(xiàn)4對(duì)母兒影響7護(hù)理問題知識(shí)回顧常有藥物8知識(shí)回顧1.妊娠28周后,胎盤附著于子宮下段甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處其位置低于胎兒先露部時(shí)，稱為前置胎盤定義：知識(shí)回顧1.胎盤妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤。知識(shí)回顧1.①子宮內(nèi)膜損傷②胎盤異常③受精卵發(fā)育遲緩④其他：吸毒、吸煙病因：高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦，吸煙或吸毒婦女為高危人群。知識(shí)回顧1.完全性前置胎盤：或稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。分類：知識(shí)回顧1.兇險(xiǎn)性：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%.非兇險(xiǎn)性知識(shí)回顧1.依據(jù)病理檢查胎盤侵入子宮肌層的深度分為:

(1)粘連性胎盤(placentaaccreta)，絨毛粘連于子宮肌層表面，但未侵入肌層。

(2)植入性胎盤(placentaincreta)，絨毛部分侵入子宮肌層但未穿透漿膜層。

(3)穿透性胎盤(placentapercreta)，絨毛完全穿透子宮肌壁，甚至侵入子宮鄰近組織，例如膀胱、輸尿管等知識(shí)回顧1.癥狀陰道流血：無(wú)誘因、無(wú)痛性貧血、休克體征貧血貌胎頭高浮胎盤雜音臨床表現(xiàn)：12對(duì)母兒的影響母親胎兒產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染胎位不正胎兒發(fā)育緩慢早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率知識(shí)回顧1.

期待療法條件：妊娠<34周胎兒體重<2000g陰道流血量不多孕婦全身情況良好胎兒存活方法：一般處理：取側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，血止后可輕微活動(dòng)；禁止性生活、陰道檢查及肛查；胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)；每日間斷吸氧，每次20分鐘；補(bǔ)充鐵劑，血紅蛋白低于70g/L時(shí)，應(yīng)輸血，使血紅蛋白>100g/L,血細(xì)胞比容>0.30。制止出血、糾正貧血、預(yù)防感染處理原則知識(shí)回顧1.藥物治療：在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，抑制宮縮以提高圍產(chǎn)兒的存活率，出血時(shí)間久，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染估計(jì)孕婦近日需終止妊娠，若胎齡<34周，促胎肺成熟。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)：如患者陰道流血多，懷疑兇險(xiǎn)前置胎盤性，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液，止血抑制宮縮，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。知識(shí)回顧1.終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否應(yīng)終止妊娠。胎齡達(dá)妊娠36周以上，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。胎齡在妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常，監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者經(jīng)胎肺促成熟處理后胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。，如無(wú)腦兒。知識(shí)回顧1a.剖宮產(chǎn)

完全性前置胎盤持續(xù)性大量陰道流血胎兒窘迫部分性或邊緣性出血量多，短時(shí)間內(nèi)不能分娩者b.陰道分娩邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計(jì)短時(shí)間能結(jié)束分娩者可予試產(chǎn)。知識(shí)回顧1.健康史：詢問孕婦的末次月經(jīng)時(shí)間并推算預(yù)產(chǎn)期；詢問生育史，既往有無(wú)子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷史。身心情況：（1）陰道流血：詢問首次發(fā)生陰道流血的孕周，流血的次數(shù)、頻率；正確評(píng)估陰道出血的量，注意其顏色，有無(wú)異味；評(píng)估有無(wú)腹痛；評(píng)估貧血程度是否與陰道流血量成正比。（2）體征：有無(wú)貧血、休克體征，腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符，胎位是否正常，先露是否入盆，胎心是否正常。（3）孕婦及家屬多表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心孕婦、胎兒的安全輔助檢查：腹部或陰道B超檢查（首選）產(chǎn)后胎盤胎膜檢查：磁共振檢查健康評(píng)估：(1)搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)。

(2)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，避免內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。

(3)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和宣教，做好前置胎盤的早期診斷及處理。健康預(yù)防知識(shí)回顧1通用名：鹽酸利托君注射液商品名稱：安寶分子式：C17H21NO3.HCL分子量：323.82規(guī)格：5ml:50mg適應(yīng)癥：預(yù)防20周以后的早產(chǎn)常用藥物：知識(shí)回顧1安保注射劑50mg*2起始劑量5滴/分鐘每隔10分鐘增加5滴/分鐘15-35滴/分鐘維持滴注到宮縮抑制后18小時(shí)一片/2h兩片/4h兩片/6h停藥滴注前30min開始口服（第一天）第二天第三天至第十天安保給藥方法5%葡萄糖溶液100mg/500ml知識(shí)回顧1.使用安保的注意事項(xiàng)：1.靜脈點(diǎn)滴最大劑量35滴/分鐘2.心率控制在140次/分鐘以下3.控制輸液量不超過2000ml/d4.口服片劑不超過12片/d知識(shí)回顧1.禁忌

安寶禁用于妊娠不足20周的孕婦；還禁用于延長(zhǎng)妊娠對(duì)孕婦和胎兒構(gòu)成危險(xiǎn)的情況，包括：-----分娩前任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝落。-----子癇及嚴(yán)重的先兆子癇。-----胎死腹中。-----絨毛膜羊膜炎。-----孕婦有心臟病及危及心臟機(jī)能的情況。-----肺性高血壓。-----孕婦甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。-----未控制之糖尿病患者。-----重度高血壓-----對(duì)本品中任何成份過敏者。-----雙胎妊娠孕婦知識(shí)回顧1.適應(yīng)癥:

抗驚厥藥，治療妊娠高血壓：降低血壓，治療先兆子癇和子癇，治療早產(chǎn)。

常用藥物：硫酸鎂知識(shí)回顧1注意事項(xiàng)：1.膝健反射存在2.呼吸≥16次/分3.尿量≥17ml/h或≥400ml/24h4.治療時(shí)必須備鈣劑作為解毒劑（鎂中毒時(shí)立即注射10%的葡萄糖酸鈣10ml不少于3分鐘）血清鎂離子有效治療濃度為1.8~3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。病例介紹2.（1）簡(jiǎn)要病史

王**,29歲，1-0-2-1，以“停經(jīng)29+1周，陰道出血1天”入院。平素月經(jīng)欠規(guī)則，周期30-60天，末次月經(jīng)2016年10月01日，早孕超聲未見，孕15周建圍產(chǎn)期保健冊(cè)，不定期產(chǎn)檢，產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)4.8-8.82-6.03mmol/L。2月余前超聲示“胎盤前壁Ⅰ級(jí)，經(jīng)宮內(nèi)達(dá)后壁,“其下緣覆蓋宮內(nèi)口”。1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道少量出血，患者未予重視及就診。1月前我院三維超聲示：“胎盤左側(cè)壁向前后壁延伸，其下緣完全覆蓋宮內(nèi)口,前壁下段部分胎盤與肌層分界欠清，提示植入可能”。11天前我院行胎盤MRI“胎盤附著于子宮前壁，部分經(jīng)左側(cè)延伸至后壁，胎盤形態(tài)完整。胎盤內(nèi)未見異常信號(hào)影，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮肌壁大部分清，前下肌壁小部分與胎盤分界不清”。1天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道出血，量同月經(jīng)，色紅，患者當(dāng)時(shí)未予以重視及就診，后持續(xù)有陰道少量出血，無(wú)明顯腹痛腹脹不適，隨來(lái)我院，門診收住入院。初步診斷：1.產(chǎn)前出血：兇險(xiǎn)性前置胎盤2.G4P1孕29+1周待產(chǎn)病例介紹2.（2）體格檢查

T37。C,P100次/分，R17次/分，BP113/63mmHg,精神好，心肺聽診未及明顯異常，腹膨隆，無(wú)壓痛。（3）?？茩z查

骨盆外測(cè)量IS24cm，IC26cm,EC19cm,TO9cm.宮高28cm,腹圍100cm。先露頭，未銜接，胎兒估重1300克左右，胎方位LOA,胎心規(guī)律，胎心率142次/分，宮縮無(wú),陰道內(nèi)診未查。

病例介紹2.（4）輔助檢查6-17胎盤MRI檢查結(jié)論：?jiǎn)翁?，橫位，完全性前置胎盤，小部分胎盤植入待排，建議產(chǎn)前復(fù)查。6-27

B超顯示：（單位mm)宮內(nèi)單胎頭位，胎心可見，胎兒雙頂徑71，頭圍22，腹徑71，腹圍240，羊水指數(shù)163,。檢查結(jié)論：宮內(nèi)單胎頭位妊娠，目前胎盤低置狀態(tài)，胎盤植入可能。7-03B超示:胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，前壁下端部分胎盤與肌層分界欠清，子宮前壁下段約3.0，宮內(nèi)口閉合，宮頸管長(zhǎng)約34。7-11

B超顯示：（單位mm)宮內(nèi)單胎頭位，胎心可見，胎兒雙頂徑73，頭圍262，腹圍266，股骨長(zhǎng)度56，羊水指數(shù)124，胎盤左側(cè)前后壁延伸，其下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，前壁下段部分與肌層分界欠清，臍動(dòng)脈血流：S/D3.52,RI0.72,PI1.17,因胎位關(guān)系，胎兒顏面部未顯示。宮內(nèi)口閉合，宮頸管長(zhǎng)約34.臍動(dòng)脈血流偏高。7-19

B超（單位mm)宮內(nèi)單胎頭位，胎心可見，胎兒雙頂徑75，頭圍289，腹徑86，腹圍279，股骨長(zhǎng)度59，羊水指數(shù)147，胎盤左側(cè)壁向前后壁延伸，其下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，前壁下段部分胎盤與肌層分界欠清，臍動(dòng)脈血流：S/D3.52，RI0.72,PI1.17,因胎位關(guān)系胎兒顏面未顯示。宮內(nèi)口閉合，宮頸管長(zhǎng)約34。臍動(dòng)脈血流偏高。

病例介紹2.（5）既往史既往體質(zhì)可2008年葡萄胎一次，行刮宮3次，后提示“宮腔粘連”，2009年因“宮腔粘連”于湖南省婦嬰醫(yī)院行宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后回復(fù)可。2015年8月因“產(chǎn)程停滯”于江西省宜豐縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后恢復(fù)可。病例介紹2.（6）診療計(jì)劃①完善系列輔助檢查：查血、尿常規(guī)、生化、凝血，備血3U.②陰道出血期間臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，注意胎動(dòng)及陰道出血，血止后可適當(dāng)活動(dòng)。③硫酸鎂靜滴預(yù)防腦癱，地塞米松針劑肌注促胎肺成熟處理。依據(jù)陰道出血情況及血常規(guī)結(jié)果，必要時(shí)糾正貧血及預(yù)防感染等治療，甚至輸血，適時(shí)終止妊娠。④陰道出血增多危及孕婦生命安全時(shí)，急診剖宮產(chǎn)。病例介紹26月28日入院后介紹病區(qū)環(huán)境，人員物品準(zhǔn)備等事項(xiàng)。指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位，吸氧，自數(shù)胎動(dòng)；遵醫(yī)囑予地塞米松及硫酸鎂治療并臨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖5.9mmol/L。6月29日-7月1日產(chǎn)婦有活動(dòng)性出血，色鮮紅，予匯報(bào)醫(yī)生，予該安寶15mL.抽血常規(guī)：白細(xì)胞10.310^9/L血紅蛋白：11.0g/Dl。急診電解質(zhì)：乳酸：2.59mmol/L.7月1日給予口服氯化鉀。7月2日-7月4日予安寶繼續(xù)保胎治療，自訴感心悸，安寶調(diào)至10mL/h,予心電監(jiān)護(hù)。血常規(guī)：血紅蛋白：10.2g/dL,醫(yī)囑予力蜚能口服。胎心監(jiān)護(hù)示NST反應(yīng)型。7月5日無(wú)明顯宮縮及陰道出血，醫(yī)囑予停安寶針，改安寶片一片q24小時(shí)口服。7月6日-7月11日繼續(xù)予安保片口服保胎治療。7月12日-7月15日停安寶口服。7月16日陰道出血似月經(jīng)量，繼續(xù)安寶口服治療，產(chǎn)婦自述胸悶不適，醫(yī)囑停用安寶口服，低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。7月17日-7月18日無(wú)陰道出血，主訴無(wú)不適，改安寶2片q6h口服保胎治療。7月18日查急診電解質(zhì)示鉀：3.4mol/L繼續(xù)氯化鉀口服。7月19日孕婦現(xiàn)無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流液，自覺胎動(dòng)如常，現(xiàn)孕婦及家屬要求出院，經(jīng)反復(fù)勸說無(wú)效，仍堅(jiān)決出院并予簽字。（7）診療過程病例介紹2.日期鉀3.5-5.3mmol/l白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5-9.5

10……12中性粒細(xì)胞百分比40-75%血紅蛋白11.5-15.0g/dl血糖3.9-6.1mmol/l6.289.36611.75.96.293.77.023.68.67310.27.053.59.87410.57.167.96210.17.183.4病例介紹2.主要護(hù)理問題及相關(guān)因素1.自理能力缺陷：與疾病需要絕對(duì)臥床休息有關(guān)2.有大出血的危險(xiǎn)：與胎盤附著的位置低，血竇出血有關(guān)3.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：有胎盤自其附著處剝離導(dǎo)致胎兒可發(fā)生宮內(nèi)缺氧，窘迫死亡有關(guān)4.焦慮，恐懼：與反復(fù)陰道出血和擔(dān)心胎兒的健康有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn):與反復(fù)陰道出血導(dǎo)致貧血，抵抗力降低有關(guān)。6.有便秘的可能：與疾病需要臥床休息有關(guān)7.有早產(chǎn)的可能：與胎盤低于胎先露位置有關(guān)病例介紹2.（8)護(hù)理措施:1.休息與體位減少刺激，臥床休息，以左側(cè)臥位為主，禁止性生活，禁止陰道檢查，按時(shí)吸氧，以提供胎兒氧供。2.一般護(hù)理保持會(huì)陰部清潔與干燥，指導(dǎo)孕婦使用并及時(shí)更換會(huì)陰墊。進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理及各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。3.飲食護(hù)理飲食宜高蛋白，營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化，多食含鐵豐富食物如動(dòng)物內(nèi)臟，綠色蔬菜，多吃富含纖維素的食物，預(yù)防便秘，如蔬菜水果。病例介紹2.4.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予硫酸鎂針（預(yù)防腦癱），安保片及針劑，遵醫(yī)囑使用地塞米松針促胎肺成熟。注意用藥后的觀察，鹽酸利托君片（及針劑）在使用后密切觀察孕婦用藥后心率，血壓，脈搏以及產(chǎn)婦不適主訴及胎兒的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)產(chǎn)婦的情況，嚴(yán)格控制速度和藥量，一旦心率大于140次每分立即停用。硫酸鎂針用藥后注意監(jiān)測(cè)呼吸，心率，尿量和膝反射，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。心痛定片用藥時(shí)密切關(guān)注血壓變化及產(chǎn)婦主訴并遵醫(yī)囑使用有效抗生素預(yù)防感染。病例介紹2.5.心理護(hù)理釋放焦慮，鼓勵(lì)家屬給予心理支持，激發(fā)自信心，調(diào)動(dòng)積極性。6.健康宣教①絕對(duì)臥床休息，血止后可適當(dāng)活動(dòng)，注意腿部活動(dòng)。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意食物搭配。③囑孕婦左側(cè)臥位，每日間斷吸氧，每次20分鐘。每日定時(shí)數(shù)胎動(dòng)，每次1小時(shí)。④藥物知識(shí)宣教（安寶，硫酸鎂，地塞米松以及這些藥物與血糖關(guān)系）⑤保持會(huì)陰部清潔與干燥，指導(dǎo)孕婦使用并及時(shí)更換會(huì)陰墊。1.何為前置胎盤？

2.前置胎盤的分類為？何為兇險(xiǎn)性前置胎盤？

3.安保的注意事項(xiàng)是？

4.硫酸鎂的注意事項(xiàng)是？

5.從上述病例中，該患者存在哪些護(hù)理問題？并簡(jiǎn)要說明一下護(hù)理措施。

6.促胎肺成熟（）；預(yù)防新生兒腦癱（）；

單純性缺鐵性貧血（）；預(yù)防20周以后的早產(chǎn)（）。

A安保B硫酸鎂C力蜚能D地塞米松

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2.前置胎盤的種類有哪些，何為兇險(xiǎn)性前置胎盤?

①完全性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央型前置胎盤。

②部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。

③邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超過子