泌尿外科教案

外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標(biāo)題:泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的:1.簡述泌尿外科的癥狀特點和輔助診斷方法。

2.說出泌尿外科疾病癥狀與疾病的關(guān)系。

教學(xué)難點：排尿困難、血尿、導(dǎo)尿、癥狀與疾病的關(guān)系

教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生理解掌握泌尿外科常見癥狀:排尿

困難、尿潴尿、血尿、腎絞痛，導(dǎo)尿，泌尿外科常用檢查:實驗室檢查、

器械檢查、影像學(xué)檢查。在講課時按需要隨時播放有關(guān)視頻。

教具:powerpoint課件、視頻、教材

作業(yè)布置:預(yù)習(xí)泌尿系損傷。

授課內(nèi)容:見千頁

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

幻燈

泌尿外科5，

泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論

今第一節(jié)主要癥狀及其臨床意義

與排尿有關(guān)的癥狀:尿頻尿急尿痛排尿困難尿失禁遺尿尿f留

與尿液有關(guān)的癥狀:血尿膿尿氣尿孚LM尿苗體尿少尿或無尿

僦

腫塊性功能障礙尿道分泌物

?卜第二節(jié)常用檢查方法

體格檢查

實驗室檢查

器械檢查

!象學(xué)檢查

與排尿有關(guān)的癥狀附旁胱刺激征:頻、尿急和尿痛。*排尿次數(shù)增多謂之尿頻(加quency),排尿

有急迫感謂之尿急(uigency),排尿時感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4~6次，夜尿0~幻燈

1次。日間尿次隨飲水、氣候和個人習(xí)慣等而異，但夜尿次數(shù)較為恒定，故夜尿次數(shù)增多臨床意義較

大。

小膀胱刺雌狀的最常見原因為泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男性紅400mL女性紅500ml)、

下尿路梗阻殘余尿量增加或神綻原膀胱逼尿肌反射亢進。此外，泌尿系結(jié)核、膀胱結(jié)石、腫瘤和異

物、前列腺增生癥、前列腺炎、精囊炎等均可發(fā)膀胱刺激癥狀。

冏固(difficultyofurination)

+續(xù)辭膀胱以F的尿路梗阻所靠表現(xiàn)為起尿緩慢延遲、用E尿費力、尿線變細(xì)、射力減弱、尿流氣

斷、滴瀝等?？梢姾跚傲邢僭錾Y、包莖、尿事窄、膀旋或施的結(jié)石、腫瘤、膀胱頸抑等，如

神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難。

中尿潴留(urinaryretention)。指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。凡能引起排尿困難的病因，進步

發(fā)展，即可產(chǎn)生尿潴留。此外，腹部及肛門會陰術(shù)后切口疼痛不敢用力排尿，椎管內(nèi)麻醉后也可出

現(xiàn)暫時性尿潴留。

小急性尿潴瘤見于尿道損傷等膀胱頸部以卜嚴(yán)重梗阻,慢性尿潴瘤見于卜尿路動力性或機械性梗阻。

小尿笑素尿不自纏制而自行流出，稱為尿失禁(incontinence)o

+1.真性尿失禁膀胱失去控帝腺液能力，膀胱空虛。分為主動性真性尿失禁(是指山于逼尿肌之強

直性收縮致使尿液隨時克服括約肌之管制耐滴出,膀胱經(jīng)常處于排空狀態(tài)。)和被動性真性尿失禁(是

指由于括約肌的破壞或癱瘓或異常痿道之形成，致尿液經(jīng)常滴出。)幻燈

+2.充盈性尿失禁指膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴瘤。5

+3.壓力性尿失禁系咳嗽大笑等腹壓增加時,尿液不隨意地流出。見于經(jīng)產(chǎn)婦膀胱支持和盆底松弛

者。

+4.急迫性尿失禁嚴(yán)重尿頻尿急時不能控制尿液而致失禁區(qū)。

4?遺尿(enuresis)

4?指入睡后尿不自主排出。2~3歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、

遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性情況。

+尿流中斷(interruptionofurinarystream)+排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結(jié)石，改變

體位又能繼續(xù)排尿。

教學(xué)內(nèi)容及時間

幻燈

與尿液有關(guān)的癥狀

5'

+血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉口肌酶口鏡下血尿。干肉眼能JOJ血色者為肉口如1尿(gross

hematuria),1000ml尿中含1ml血液即呈血色。

4顯微鏡下見到紅細(xì)胞有2個/H以上者為鏡下血尿(microscopichematuria)?

卡不是所有紅色尿液都是血尿。診斷時應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月緬J或痔核出血混入尿液

等進行區(qū)別。血尿的診斷要解決定位和定性兩個問題，即血液來自何處和H血的原因。

+(-)血尿的定位分析

*(二)血尿的定性分析

小血尿的^位分析

44.初血尿(initialhematuria)：血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部?；脽?/p>

+2.終末血尿(terminalhematuria)：血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后

礴

43.全程血尿(totalhematuria)：血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。

升以上三種血尿，可用尿三杯試驗加以區(qū)別。

七血尿的定性分析應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤的可能性。血尿伴有疼痛,尤其是伴有絞痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石,

如伴有尿捕及尿流中斷，應(yīng)考慮膀胱結(jié)石，如伴有明顯膀胱^撇癥狀，則以尿路感染、泌尿系結(jié)核

以及膀胱腫瘤等為多見。此外，應(yīng)結(jié)合患者病史、年齡、血尿的色澤、犀度等對血尿汞的的原原因因委

合判啊______

4?膿尿(pyuria)離心尿WBC大于

'汽尿(pieumaturia)幻燈

+孚廉尿(chyluria)尿皇乳白色,置，也可含量也才液而皇O：色，稱孚I

于皇重病。

卡瓶尿(crystalluria)尿中有齷注機幀叫(結(jié)晶而形成晶澈。見于尿瓶暖網(wǎng)'

弟過飽和燃。

鏡檢可見到初酸鹽結(jié)晶。

如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣,

卡少尿或無尿(oliguriaoranuria)<400ml/d為少尿，<100ml/d為無尿，見于腎功衰。

疼痛+是常見癥狀。需問明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴隨

癥狀等，由于實質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑脫痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。

■卜腎臟輸尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈鈍痛或脹痛。絞痛常見于腎盂和輸尿管完全梗阻所致

的痙攣，結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動時可引起劇烈緲南，并可向下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨幻燈

床上稱為腎繡#。

+膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由于炎癥、結(jié)石、梗阻、膀胱過度膨脹而引起。

*尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定

位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，并可有放射性疼。

卡睪丸及其附近的疼痛何因炎癥、夕胸、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、

急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可行墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。

教學(xué)內(nèi)容及時間

腫塊幻燈

+腎臟腫塊1常見于各種原因所致的腎臟體積增大如腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和馬蹄腎以5

及腎臟的位置過低如腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊可在觸診檢查時被發(fā)現(xiàn)。

*膀胱腫塊:尿潴留時可在下腹部恥骨上區(qū)觸及膨大的膀胱,導(dǎo)尿之后腫塊消失。較大的膀胱腫瘤或

巨瓏胱結(jié)硒

力陰囊內(nèi)腫塊及陰莖^塊:應(yīng)注意腫塊的部位、大小、性質(zhì)、活動度等。陰囊腫大、皮膚變薄、囊性幻燈

感、透光試驗陽性者常為睪為或精索鞘膜積液，精索蚓狀腫物、平臥消失系精索靜脈曲張。睪丸增

大、沉重感、感覺減退或消失多為腫瘤。附睪腫大，壓痛，精索增粗，多為急性附睪炎。附睪腫大，

硬、不平或結(jié)節(jié)狀，多為附睪結(jié)核。附睪頭部小球狀囊性腫物，透光試驗陽性，多為附睪囊腫。陰

莖頭部或包皮之菜花狀腫物，有惡臭，多考慮腫瘤，乳頭狀腫物、多發(fā)，常為尖銳濕疣。成人陰莖

海綿體不規(guī)貝?廄性腫塊多為陰莖海綿體硬結(jié)癥。

性機能障礙中陽萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質(zhì)性疾患。今早泄

(prematureejaculation)指射精過早，嚴(yán)格說是指性交前即已排出精液。系由于大腦的病理性興奮

或脊髓中樞興奮增強策L4血精(hematospemia)指精液中含有血液。幻燈

尿道分泌物Urethraldischarge}■血性分泌物提示尿道癌。+黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道

炎所致。+無色或白色稀薄爭泌物多系由支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。十慢性前列腺炎常

在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。

癥狀與域關(guān)系J幻燈

3無屬性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤。

小血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗感染治療無效，提示尿路結(jié)核。

+活動后血尿，提示上尿路結(jié)石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結(jié)石。

+男性老年人夜間詢、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示解u腺增生癥。

第二節(jié)常用檢查方法

■

+-體格檢查

卡腎臟視診應(yīng)觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對稱，有無隆起，脊柱是否側(cè)彎等。觸診平也包，屈馥曲膝，使腹

用松弛。采用雙手合診，左手置于腰背脊肋角區(qū)，右手置于腹部肋緣下，囑患者深呼吸。正常情況幻燈

下，腎臟常不育鼬及，偶可觸及右腎下極。當(dāng)腎臟腫大、下垂或異位時，則可被觸及。腎區(qū)叩診可

了解有無叩擊痛，以左手掌貼于脊肋角區(qū)，右拳叩擊左手背，如叩痛明顯，常有臨床意義。聽診不視觸叩聽

常用，腎動脈狹窄者可在腹部或下背部聽到血管雜音。診視頻

+輸尿管輸尿管在跨過骨盆緣處，距腹壁最近，被稱為輸尿管點，其體表的投影相當(dāng)于臍與骼前上

棘聯(lián)線內(nèi)中三分之一交點下內(nèi)L5厘米處。輸尿管點壓痛，提示輸尿管病變。輸尿管下端病變可通幻燈

過肛指或陰道指診進行檢診。*膀胱膀胱充盈時可于恥斷上觸及，疑為恥骨印中物時，應(yīng)在導(dǎo)尿后視頻

再行檢查。檢查時觸診和叩診可聯(lián)合應(yīng)用之一矽性殖器應(yīng)注意陰毛分布情況；陰莖發(fā)育情況，有

無畸豚包莖或包皮過長，陰莖頭或冠狀溝有無潰瘍、腫物，尿道外口有無狹窄、炎癥及分泌物，

陰莖海綿體有無硬結(jié)。注意兩側(cè)睪丸之大小，形狀，硬度，重量及有無壓痛；注意兩側(cè)附睪大小，

有無結(jié)節(jié)、腫物、頭體尾情況；注意兩側(cè)精索有無結(jié)節(jié)、腫物，有無蚓狀曲弓姬；并注意檢查兩幻燈,

側(cè)輸精管的情況，注意粗細(xì)及有無結(jié)節(jié)等。+前列娜1精囊肛門掩合可了解前列腺之大小、質(zhì)地、視頻

表面情況、中間溝深淺、有無結(jié)節(jié)及壓痛等。精囊在正常情況下觸不到，如精囊增大或有腫瘤、炎

癥時可觸及，或可有觸前列腺按摩可收集前列腺液送檢,但急性前列腺炎禁忌按摩。

幻燈

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

二、實驗室檢查。尿液檢查幻燈

小尿常規(guī)檢查包括顏色、透明度、酸磴反應(yīng)、比重，蛋白、尿糖及顯微鏡檢查。不離心的尿液標(biāo)本，5，

可有紅細(xì)胞0?2個/H,白細(xì)胞0?3個/H。

4尿三杯試驗一次排尿分三杯雌，第1、3杯各分別為初尿和終末尿，第2杯取中段

尿送檢，從鏡下判斷血尿或膿尿來源和部位。

中尿液細(xì)菌學(xué)檢查尿標(biāo)本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②無菌導(dǎo)尿；③恥骨上膀胱穿

刺抽取尿液(最準(zhǔn)確)。普通細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌計數(shù)每毫升10萬以上為尿路感染，應(yīng)同時做藥敏溯^

檢查結(jié)核桿菌需收集24小時尿，桶后抗酸染色，應(yīng)喝作三天。

+尿細(xì)胞學(xué)檢查(urinarycytology)應(yīng)收集新鮮尿液的沉渣，涂片染色，鏡檢查腫瘤細(xì)胞。腎盂癌

或膀胱癌?？刹橐娏黾?xì)胞。采用熒光顯微鏡檢可提高檢出率。+24小忖尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測定尿內(nèi)

兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3一甲氧基4一羥基苦杏仁酸(VMA)、醛固酮、17—羥類固醇、17一酮類固醇

等的測定對診斷腎上腺厭病有重要意義。

前列腺液檢查小用前列腺按摩法采取前列腺液。

4正常前列腺液為稀薄?L白色液體，鏡檢：有很多卵磷脂小體，每高倍視野白細(xì)胞數(shù)在10個以下，幻燈

偶見精子。前列腺按

+前列腺炎時，白細(xì)胞或膿細(xì)胞每高倍視野10個以上，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。摩視頻

今前列腺液亦可做細(xì)菌培養(yǎng)。

華急性前列腺炎螺有前列腺癌時，不宜做前列腺按摩。

精液檢查+了解男性生育能力或輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手淫方式采取精液標(biāo)

本，立即送檢或保存在體溫下半小時內(nèi)送檢。；■

+正常精液量2?6毫升/次，乳白色拈稠液體，5?30分鐘后開始液化，pH7~8。精子計數(shù)每翻

2000萬以也精能^^￡60%以Z畸開綿子少于10%精子總數(shù)減少、活動力降或以及畸:幻燈

形增多均影響生育州頻

^腎功能檢測r1“

十尿比重＜1.016,提示腎濃縮功能受損。

*酚組蟋靜脈注射酚紅6mg后15分鐘#出35%,30分排出15%,60分排出15%,2小時排出5%.

2小時排出總量應(yīng)超過55%若總量不減少，而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映腎小管功能。

3血肌肝和尿素氮正常時血機醉為42133umol/L,尿素氮為2.5~5moi/L,腎功受損時升高?；脽?/p>

小內(nèi)生肌酎清除率正常值為24小時109147L(平均128L),反映腎小球濾過功能。

前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen,PSA)4PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的

含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白。具有器官特異性。隨年齡增長而增高。

+是目前最常用的前列嬲生物標(biāo)1已。健康男性血清PSAV4ng/ml,如＞10ng/ml應(yīng)高度懷疑前列腺

癌。

中測定PSA密度(PSAD)及游離PSA(fPSA)與PSA復(fù)合物(cPSA)或總PSA(tPSA)的比值，對良

性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。

?前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時，PSA明顯升高，應(yīng)4飛周后再查?；脽?/p>

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

流式細(xì)胞儀(flowcytometry)檢查幻燈

引流式細(xì)胞術(shù)是利用流式細(xì)胞儀進行細(xì)胞全自動分析的技術(shù)，綜合了單克隆、計算機、細(xì)胞化學(xué)和免5

疫化學(xué)技術(shù)?？蛇M行流式細(xì)胞分選術(shù).

4可用于尿、血、精液、實體腫瘤標(biāo)本包括已作石蠟包埋之組織?？蓽y定細(xì)胞大小、形態(tài)、表面抗原、

激素受體、DNA含量。

中為泌尿生殖系腫瘤早期診斷及預(yù)后判斷提供信息。

三.器械檢查導(dǎo)尿檢查

幻燈

+用于診斷(測定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、引流等)。以F21為圖示

例，周徑為21mm,直徑為7nln。導(dǎo)尿視頻

尿(residualurine)

中排尿后立即插入導(dǎo)尿管，測定有無殘余尿液。

+現(xiàn)多用B超測定殘余尿?；脽?/p>

4前列腺增生時有殘余尿。正常忖無殘余尿。

尿蟠子檢查

+用于檢查尿道有無狹窄并擴張尿道。

W張尿道，首選18、20F探條，以免過細(xì)之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴張不應(yīng)超過3根探條?；脽?/p>

尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy

。為泌尿外科祁J邛沐檢查手段。嚴(yán)格無菌操作，防止并發(fā)癥。

'%禁忌征:尿道狹窄、急性膀胱炎，：膀胱容量過小

+可以用來直接觀察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、電凝止m等診療操作?；脽?/p>

+輸尿醐管(catheterizationofureter)作逆行腎孟造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作5

內(nèi)引流或進行輸尿管套石術(shù)。N見頻

.

經(jīng)尿逾^尿管腎鏡(ureteropyeloscopy

+以硬性或軟性輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸左管以至腎盂來進行觀察、取石、碎石、擴張、活檢、

切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視卜操作。

?適應(yīng)癥：原因不明單側(cè)肉口血1尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽性、造影顯不輸尿管充盈缺損等。

小禁忌癥：全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。幻燈

4經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮穿刺、擴張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進行取石、碎石、活檢及腎造度等，也需在

X線熒屏監(jiān)視下操作。

前列腺電切鏡+是在膀胱鏡和尿道鏡基礎(chǔ)上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要用于經(jīng)尿道切除前列腺

(TURP),治療前列腺增生癥。

4還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切(TURBT),尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)筋良切除等。

尿流動力學(xué)(urodynamics)幻燈

+是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液的功能，為排尿障礙原因分

析、治療方法選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。

?上尿路尿動力學(xué)檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓(Whitaker試驗)或尿路造影時動態(tài)影像學(xué)觀察。

+下尿路尿動力學(xué)檢查，通過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、膀胱壓力容機壓力/流率、

尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全面了解下尿路功能?；脽?/p>

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

幻燈

四.影像學(xué)檢查

5

X線檢查

4尿路平片：可了解腎臟的位置、大小、泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。X線檢查視

+尿路造影：有靜脈尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行腎盂造影（逆行性尿路造影）。靜脈造影方頻

法簡單，患者痛苦少，可同時了解雙腎功能，但有時顯影不滿意，對有機碘造影劑過敏的患者不能

進行此種檢查；逆行造影需做膀腑竟檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。

中還有膀胱造影、尿道造影、腎孟或腎盞的穿前譴影以及精路造影等等。視頻

*此外，經(jīng)過隱靜脈將導(dǎo)管插入下腔靜脈作腔靜脈造影，對腹膜后腫瘤，腔靜脈內(nèi)癌栓等也有診斷價

值。

4腎動脈造影:經(jīng)股動脈穿刺，將導(dǎo)管插入腎動脈，注入造影劑。對腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等

均有重要診斷價值。還可作為治療手段如腎動脈擴張成形術(shù)治療腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓；幻燈

'腳脈栓塞術(shù)治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進行化療等。

4腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。

+淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、骼部及腹膜后的淋巴管和

淋巴結(jié)，對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對手L?尿的診斷都有幫助。

+電子if算機斷層掃描（CT）:為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病

變診斷崛率很電▲14AOh

+此外數(shù)字減影動脈造影術(shù)也有其特定優(yōu)醐［視頻

B超檢查

中對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、留聊、尿路結(jié)石、磅胱腫痛前列腺、翠丸疾患等均有

重要診斷價值。、’；幻燈

+彩色多普勒B超顯象可以清楚地面腎血管犀注情況，可以監(jiān)測髓植術(shù)后移植腎的血液灌淫情

同位素檢查

41.同位素腎圖

+系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側(cè)腎功能的，可以直觀

地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度?；脽?/p>

+2.ECT

+系應(yīng)用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電子計算機處理顯示腎臟的

形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測。

4核函出現(xiàn)象是1964年發(fā)現(xiàn)的。

+核磁共振成像是一種利用生物磁自旋成像技術(shù)。原子核有自旋運動的特點，在外加磁場內(nèi)，經(jīng)射頻

脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號，用探測器探測并經(jīng)過電子計算機處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場使

人體少量元素成像并進行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？苫脽?/p>

用于疾病的早期診斷以及予測聯(lián)病過程等。

。核磁共振CT對腎實質(zhì)性疾病的診斷價值大，可檢測出軟組織成分的改變，對腎上腆先患，對腎腫

瘤及其分期，對膀胱，前列腺腫瘤及其分期，對隱睪癥等均有很高的診斷價值。

外科學(xué)教案首頁

教師:余峰彬

標(biāo)題：泌尿系損傷學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的：1.簡述泌尿系損傷的特點。

2.詳述腎、膀胱、尿道損傷的、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原

則

教學(xué)重點:腎、膀胱、思teI

教學(xué)難點:腎損傷治療原則、尿道損傷的診斷與治療原則

教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生掌握腎、膀胱、尿道損傷的、病因、

病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。尿道損傷以病案分析突破難點。幻

燈片圖示腎、膀胱、尿道損傷。

教具:powerpoint課件、病案、物才

作業(yè)布置:課外閱讀有關(guān)泌尿系損傷的文獻

授課內(nèi)容:見千頁

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

幻燈

systemtrauma)5

4泌尿系損傷特點：4解剖位置深、一般不易損傷；4血流供給豐富、易于出血；

中多合并有胸腹臟器損傷而城蓋；卡尿道〉腎、膀胱〉輸尿管損傷：

+診斷處理要有定位定性概念；*后果嚴(yán)重，及時引流出血、尿外滲。

*病理表現(xiàn)：出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿?qū)摇?/p>

腎損傷(injuryofthekidney)

夕、分類及致傷原因：

+開放傷：多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時貝啕1器傷，多合并有胸腹臟器損傷；幻燈

中閉合傷：多見于平時，其原因分為直接暴力和間接暴力。腰肌強力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。

病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。

4直接暴力：腰腹部附童擊蜥壓可造成腎臟損傷，暴力來自后方或前方可使肋骨突然前移或腎臟突

然后移、作用于腎臟而招致?lián)p傷。多見于交通事故，土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力于硬物上，

此為最常見的原因。

卡間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地及急劇剎車所產(chǎn)生的減速性損傷，這種間接暴力可引起腎蒂

的撕裂或色盂輸喉交界處破裂。04

閉合性唾傷分類—

小挫傷：包膜耗?只限于腎實質(zhì)內(nèi)損傷或包"蝦血腫。血夠，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)血

腫及其大小和部位。

+鴛編腎實質(zhì)褚5疆處較深裂口。裂口與腎盂盞相應(yīng)迷尿潼a包膜破裂，血及尿外滲在腎

周圍形血血腫。腹膜同時破裂者,碑尿可流卻癱。X線腎影增為尿路造影常蠅影劑外溢。B

超可見腎實質(zhì)被血腫所分割。常導(dǎo)致森克。

卡粉碎傷：腎實質(zhì)連同包膜^成數(shù)塊，出血和尿沙卜滲均較嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造

影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，不積極搶救常死亡。

*腎盂破裂：常伴有腎實質(zhì)裂傷，單純腎盂破裂甚少見，表現(xiàn)尿液外滲的體征。

卡腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂有時可自行栓塞，動脈造影

腎實質(zhì)不顯影。

怖的螂

二、診斷今有腰腹部夕坳史。圖示

+臨床表現(xiàn)：因外力的強弱和腎實質(zhì)損傷程度而異。

4休克:由于創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致休克。

4血尿:為腎創(chuàng)傷最常見、最重要的癥狀，以肉眼血尿為多見。值得注意的是血尿的程度并不一定與幻燈

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相一致。若傷后活動過早或并發(fā)感染，可出現(xiàn)繼發(fā)出血。

+局部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織，可出現(xiàn)腫塊。

+疼痛及肌緊張:腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管可產(chǎn)生腎絞痛。外滲的血和尿流入腹腔時可引

起腹膜刺激癥狀。

4?合并傷的癥狀:可能合并胸、腹臟器及脊柱或遠(yuǎn)處組織損傷。臨床上常相互掩蓋其癥狀和體征，診

查時應(yīng)予注意。

+腎開放傷:根據(jù)傷道部位和方向及傷道漏尿推測有無腎倉也分但創(chuàng)U不一定有大量出血或漏尿，由

于有合并傷，應(yīng)早手術(shù)。

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

三、幻燈

小尿液：血尿為重要依據(jù)，如不能自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿檢查。留存每次排尿標(biāo)本，依次掃例進行對比。5

+X線檢查：

4腹部平片：腎裂傷可見腎影增大或模糊，腰大朋影消失，脊柱凸向健側(cè)，或可見有骨折等。槍彈傷

則可見金屬異物。

甘W性尿路造影：不但能了解傷腎情況也可檢查對側(cè)腎臟的存在和5!J能。

+腎動脈造影：對血管損傷診斷具有重要意義。

中逆行腎盂造影：對集合系統(tǒng)創(chuàng)傷有診斷價值。

+核素腎掃描：裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區(qū)。

-出型超聲和CT檢查：可查出血腫的部位、范圍。減低、貧血，甚至可發(fā)生嚴(yán)重全身中毒并產(chǎn)生休

克，形成麻痹性腸梗阻，可導(dǎo)致死亡。

四、治療

+閉合傷的治療原則：

M腎挫傷和表淺裂傷：一般采用非手術(shù)療法。4絕對臥床休息，至少14天。4必要時輸液或輸血?；脽?/p>

+止痛及止血藥物。+抗生素以預(yù)防感染。5

中密切觀察病情變化，生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。出現(xiàn)下

歹懈況之一，應(yīng)及時改用手術(shù)治療。休克未能糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者。24小時內(nèi)血尿未見噓

而進行性也重?；蜓t蛋白，紅細(xì)胞謝亍性下降者。腰腹部包塊逐漸增布局部疼痛加重、體溫升

高，血白細(xì)胞噌高有腎周圍感染時。胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。他較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系

統(tǒng)斷裂有大量尿外滲時，應(yīng)采取手術(shù)治療。

+閉合性傷置腹部切口，以便能探查腹內(nèi)臟器有無合并傷，，并能探查對側(cè)腎臟情況。在探查傷腎前，

應(yīng)先阻斷腎血流以減少11血量，也可解因也除率?；脽?/p>

卡手術(shù)療法因傷，麻各異：

.腎區(qū)引流：尿外滲伴感染時，清除血腫，月地財卜引流。

+2.腎修補術(shù)：適用于腎實質(zhì)裂傷，先阻斷腎血流，清除血腫后，以4-0腸線縫合腎盂腎盞，再以

3-0腸線褥式縫合腎包膜及腎實質(zhì)。創(chuàng)口內(nèi)填以肌肉碎塊，腹物卜放置引流。不適用于污染較重的

開放傷。

-卜3.腎部分切除腎裂傷在腎的兩極，修復(fù)有困難，可行部分切除術(shù)。

X腎切除術(shù)：手術(shù)處理原則應(yīng)盡力保留傷腎，下列情況可行腎切除術(shù)，傷腎切除前必須確定對側(cè)腎

臟功能良好。①腎粉碎傷不能修復(fù)者。②腎蒂血管傷已有血栓形成。③腎開放傷污染嚴(yán)重。④傷員

病情危急，不能耐受較長手術(shù)時間者。幻燈

其它治療及并發(fā)癥卜腎體夕騰復(fù)及自體移植術(shù)，對較重的腎裂傷或孤腎創(chuàng)傷較重者，當(dāng)傷情復(fù)雜兩聲

情危重不能在原位修復(fù)，可先將傷腎切除，在離體條件下經(jīng)冷灌注后再行修補，或以顯微外冷鼓術(shù)

對損傷血管加以成形，再將傷腎置于骼凹行自體腎移植術(shù)。

4腎動脈栓塞術(shù)：選擇性腎動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于腎外傷性出血，尤其對孤腎損傷不宜手術(shù)的，且有保全幻燈

殘留腎臟功能的功效。

+開放傷的處理：在傷員一般情況好轉(zhuǎn)后，采用手術(shù)治療，探查腎及其它臟器創(chuàng)傷，給以適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

術(shù)后傷處引流。

+并發(fā)癥幻燈

+腎創(chuàng)傷后，B期并發(fā)癥有繼發(fā)性出血，腎及腎周圍感染和礴形成，晚期并發(fā)癥有腎積水，腎盂腎

炎、高血壓、腎結(jié)石、尿性囊腫，腎動靜脈櫻及無功能腎等。

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

W

管創(chuàng)傷

10

+臨床上多見的是手術(shù)創(chuàng)傷，其中以全子宮切除術(shù)發(fā)生率最高，隨腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，因器械操作不

熟練、粗暴等因素導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。

卡表現(xiàn)及診斷:包塊術(shù)后7?10天出現(xiàn),尿漏術(shù)后7?10天出現(xiàn)由處理：治療目的在于恢復(fù)輸尿管的連

續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。

卡凡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)立即修補吻合，術(shù)后72小忖內(nèi)發(fā)現(xiàn)者力爭早期手術(shù)。可先行腎造口術(shù)，治療

并發(fā)癥，再擇期手術(shù)。

醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防。熟悉輸尿管的局部解剖特點及病理狀態(tài)解剖位置的改變。

小凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷?；脽?/p>

4■手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。

+腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強行通過或牽拉。

膀胱損傷(bladdertrauma)

中分類及致傷原因：

中閉合傷：膀胱充盈時，受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見于交通事故或房屋倒塌等擠

壓傷?；脽?/p>

中開放傷：多見于戰(zhàn)時火器傷，常合用腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。

3醫(yī)源性損傷：膀胱內(nèi)器械操作如膀胱懶鰭、輸尿管撕作腔內(nèi)碎等均可造成。

輸卵管結(jié)扎陶卜修補相圻Ti趟遁胱可能。難產(chǎn)時胎頭的壓承T造成膀胱陰道痿。

+自發(fā)性破裂：病理膀胱如結(jié)腺、腫瘤等，多由不被患:加喬弓I起。

傷情翹

+一、-挫傷：僅傷及粘膜或肌層，'無尿外滲，可口愈。

十二、膀胱破裂：匿胱全層破裂，有品外滲，可辦為：

卡腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時，卜腹部受直接暴力？使膀胱壁最薄弱處破裂，常多發(fā)生于腹膜所復(fù)蓋的

頂部后方，大量膀胱尿溢入腹Mi,引起腹膜刺激癥狀。

卡腹膜夕微裂：多山骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹)1復(fù)蓋的前壁或頸部，故外滲尿均在腹膜外膀幻燈

胱周圍。

-卜混合型破裂：多見于火器傷或刀刃傷，腹膜內(nèi)外破裂同時存在。有其他臟器合弄傷。圖解

診斷嚇腹部或骨盆骷效史，手術(shù)或黝或損傷史。

+臨床表現(xiàn)：可因創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致休克，尤在骨盆骨折時。傷后有頻繁的排尿感，但無尿排出或僅有

少量鮮血排出。

G腹膜內(nèi)破裂出現(xiàn)腹膜炎癥狀。腹胸W裂，下腹部疼痛并放射至?xí)幉俊Ｏ赂共坑屑【o張和壓痛，

肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感。開放傷者，傷口內(nèi)可有尿持續(xù)流出。

+導(dǎo)尿及灌注試驗：導(dǎo)尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注入定量的無菌鹽水(200ml)

后，再抽回鹽水量明顯減少或增多?；脽?/p>

中X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲。亦可注入少量空氣，如發(fā)現(xiàn)肝濁音界減少或

消失或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內(nèi)破裂診斷。

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

治療幻燈

+注意有無復(fù)合傷是否有骨盆骨折尿外滲5

+膀胱挫傷：如時非尿困難，不需留置導(dǎo)尿管。

4膀胱破裂：先探查腹腔，檢查有無腹膜內(nèi)破裂或其他腹內(nèi)臟器損傷。如無異常，關(guān)閉腹膜后，再切

胱行探查。

行術(shù)原則是縫合裂口膀胱造痰和腹膜外引流外滲的血和尿。

卡開放傷需手術(shù)探查，除處理膀胱創(chuàng)傷外，對合并傷作相應(yīng)的處理。

幻燈

尿道損傷（urethraltrauma）

4■男性尿道分為前、后尿道。

小前尿道倉股多在球部（騎跨傷），后尿道創(chuàng)傷則多在膜部（恥骨骨折）。

中陰莖部尿道因活動度較大，創(chuàng)傷機會較少。

+女性尿道因其短而直，受傷機會少。

4男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。

及致傷原因幻燈

+一、閉創(chuàng)先

*球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。

中膜部尿簪怖:蒯滑折，骨折斷蟹蝌道。J徐圖解

小尿道內(nèi)創(chuàng)傷:多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器瞬1口尿道探子、金屬導(dǎo)尿管，膀胱鏡或經(jīng)^道電切嬴/

輸尿窗竟等使W不當(dāng)，患者自放版或?苴內(nèi)誤生既蝕1整肅均可損傷尿遹

十二、開放和

+嚙俄火器蟀時喟費傷或4畜咬傷"

出超薊傷可根］藤傷程度分為麟1部分?jǐn)嘀型耆っ憽?/p>

-次陸史：騎解T部傷。骨盆骨折。

Mfgfc幻燈

41（二X臨床表現(xiàn)：尿道損傷

ED休克：膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克。病案

但尿道流血：與排尿無關(guān)。

尿障礙：膀胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。不可強令解尿，以免加重尿外滲。

他尿外滲：球部傷其血腫和外滲尿的部位均在會陰淺袋。膜部傷則在膀胱周圍。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直

腸前壁飽滿，有波動感。若為完全斷裂傷，前列腺可浮動或移位。，如固定則為膀胱損傷。尿外滲圖

診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管在傷處受阻并有少量血液流出。若導(dǎo)尿管能導(dǎo)入膀胱，則留置不拔，作為尿示

道創(chuàng)傷治療措施之一。

+WX線檢查：診斷骨盆骨折。注入造影劑可見造影劑外溢，從而可知損傷的部位和尿外滲范圍?；脽?/p>

卡與膀胱創(chuàng)傷的鑒別：

寺膀胱破裂后、尿道外口無自行流血現(xiàn)象：珈喟,上區(qū)無充盈脹大的膀胱；導(dǎo)尿管插入順利但無尿液流

出；明葡例腺位置正常，無浮動上移現(xiàn)象。尿道損傷則與上述各點相反。但若兩者同時均受創(chuàng)傷，

診斷較困難，難以判斷或鑒別，常須依手術(shù)探查來確診。

外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標(biāo)題：泌尿系感染與腫瘤學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的：1.簡述膀胱炎、前列腺炎、附睪炎的病因病理、臨床特點與診治原則。

2.說出泌尿系結(jié)核的特點及腎結(jié)核診治原則與預(yù)防措施。

3.說出腎臟腫抻瘤瘤與膀胱腫瘤的臨床特點、診鱉治原原則則

:口

教學(xué)難點：泌尿系結(jié)核的治療原則、腎臟膀胱腫瘤的診治原則

教學(xué)活動:教師對幻燈片精細(xì)講解并配以結(jié)核、腫瘤圖片、強調(diào)重點，讓學(xué)生回答提

問、課后閱讀泌尿系腫瘤有關(guān)文獻。

教具:powerpoint課件、圖片、翔才

作業(yè)布置:課外閱讀泌尿系腫瘤有關(guān)文獻

授課內(nèi)容:見千頁

孵制

教學(xué)內(nèi)容及時間

泌尿及男性生殖系感染5

4第一節(jié)膀胱炎

卡女性多見。大腸桿菌為主。感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。

卡臨床表現(xiàn):急性膀胱炎特點是“急、重、淺”。常見的癥狀有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和終末血尿,

甚至尿。

中診斷:根據(jù)尿頻、尿急和尿痛的病史，尿液常規(guī)檢查，尿細(xì)菌培養(yǎng)超過10萬/ml即可明確診斷。

4?治療:休息，多飲水，注意營養(yǎng)，熱水坐浴可減鋤瞅。膀胱刺激癥狀明顯的病人給予解痙藥物緩

解癥狀。

?卜根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗結(jié)果選用有效的抗菌藥物。如磺胺類。藥量要足、時間耍長，?般

要應(yīng)用至癥狀消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用1至2周。

*還可進行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗，如0.5?1%新霉素、1/5000?1/10000硝酸銀、5%?10%的蛋白銀

以及0.5強滅滴靈等。

腺炎

中慢性前列腺鶴勺占門診病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又稱為前列腺精囊炎?；脽?/p>

十急性前列腺炎:致病菌為大腸桿菌。發(fā)病急，有全身感染癥象或膿毒血癥表現(xiàn)，高熱、白細(xì)胞升高,

尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。飛a

3診斷:直瞬胎前列腺腫大，表面光滑、張力大、且有明顯壓痛。切勿行前列腺按摩，以防炎癥獷

散。尿液、B超膜有助節(jié)純

+前列腺按摩后取前列腺液涂片行顯微鏡嬤，如每高倍視野有10個以上的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，卵磷

脂小懶遢減少，同.看上述癥狀即可診斷為慢性前列腺炎一

+治療:休息、多飲水及通便等。膀胱刺潮蹴邛重者可給鎮(zhèn)痛解痙藥物和熱水坐浴以緩臧翻4抗

菌藥物可選用青霉素、先鋒霉素以及黃力欣等。時I指檢查有疲勁，B超有詢嚕，應(yīng)經(jīng)含陰部行膿

腫切開引流。附睪炎

王多見于青壯年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。以大腸

桿菌為多見。。高熱、白細(xì)胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹）投溝部有牽扯痛。患側(cè)附睪腫大，壓痛，

精索增粗壓痛。。本病根據(jù)病史、體征診斷多不困難，但須注意與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急幻燈

驟，睪丸腫大、固定，不能在陰囊內(nèi)活動，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。+適當(dāng)休息，并給予抗菌素

及一般鎮(zhèn)痛劑。局部可行熱敷、理療、使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫形成，則需切開引流。4慢

性附睪炎多因急性期未能徹底治愈而轉(zhuǎn)為慢性，T9:不作除睪切除術(shù)。

系結(jié)核

*泌尿系結(jié)核的病理變化主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展為干酪樣壞死及空洞或潰瘍

形成，再進一步纖維化。

卡腎皮質(zhì)結(jié)核以干酪樣壞死及空洞形成為主。

十腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結(jié)核以結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化為主。幻燈

.輸尿管結(jié)核使輸尿管增粗、變硬、導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟的破壞，使腎功能損害。

3膀胱結(jié)核可使膀胱壁失去伸展性，