2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度例文（三篇）

第17頁共17頁2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度例文病程記錄管理規(guī)范一、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責詳細記錄，主治醫(yī)師應定期進行檢查，并提出同意或修改意見后簽字確認。二、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄及術后總結(jié)等關鍵信息，需及時、詳盡地記錄于病程記錄中，或另行附上手術記錄單以資備查。三、當經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生更換時，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結(jié)，而接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄。階段小結(jié)則由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄之中。四、對于決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須撰寫詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最終需由科主任審閱并簽字，隨后報請醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。五、各類檢查報告單應按時間順序妥善粘貼，病情介紹單或診斷證明書等文件亦應附于病歷之上，以便查閱。六、出院記錄與死亡記錄均需在當日完成。出院記錄應涵蓋病歷摘要、檢查要點、住院期間病情變化及治療過程與效果、出院時狀況、出院后處理方針及隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。死亡記錄除包含病歷摘要、治療經(jīng)過外，還需詳細記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，同樣由經(jīng)治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。對于進行尸檢的病例，應提供詳細的尸檢記錄及病理診斷；死亡病例則需進行深入的死亡討論，該討論應在一個月內(nèi)完成并記錄在案。七、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合病歷應全面體現(xiàn)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的診斷與治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度一、針對患者的所有藥品使用、檢查項目及操作均需下達明確醫(yī)囑，并詳細記錄于醫(yī)囑記錄之中。二、醫(yī)囑原則上應在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求條理清晰、內(nèi)容明確。轉(zhuǎn)抄與整理必須準確無誤，原則上不得涂改；如需更改或撤銷醫(yī)囑，應使用紅筆注明“取消”并簽字確認。臨時醫(yī)囑需向護士清晰交代，并按時開寫。三、醫(yī)師下達醫(yī)囑時應認真負責，每項醫(yī)囑通常應僅包含一個內(nèi)容，且不得在未見患者的情況下下達醫(yī)囑。四、手術后及分娩后的患者，應停止術前或產(chǎn)前醫(yī)囑，并重新開具新醫(yī)囑，同時轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單上。五、對于長期住院的患者，每月應對其醫(yī)囑進行一次全面整理。醫(yī)院質(zhì)控科工作職責一、全面負責全院各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控工作，特別是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)劃與實施。二、依據(jù)上級相關規(guī)定與醫(yī)院醫(yī)療工作的核心要求，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。三、制定并實施本科室的工作制度與工作計劃，定期進行工作總結(jié)、分析與反饋。四、致力于提升醫(yī)療服務質(zhì)量的研究工作，加強日常監(jiān)控力度，建立科學的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系與評價方法。五、定期或不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評價工作，評估醫(yī)療質(zhì)量指標的完成情況，并提出切實可行的改進措施。（一）基礎質(zhì)量監(jiān)控：1.協(xié)助完善醫(yī)療規(guī)章制度體系。2.增強全員的質(zhì)量意識與責任感。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：1.每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查活動，對檢查結(jié)果進行匯總分析并實施獎懲措施。具體包括但不限于：督促臨床科室進行月度自查；組織院質(zhì)控領導小組進行月度抽檢；及時復查存在爭議或問題的運行病歷。2.負責檢查相關規(guī)章制度的落實情況，通過住院病歷審查、工作記錄檢查、查房考核等多種方式確保規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。（三）終末質(zhì)量監(jiān)控：1.對各病區(qū)的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等關鍵指標進行持續(xù)監(jiān)控。2.對住院病歷的終末質(zhì)量實施三級監(jiān)控機制；匯總并分析來自黨辦、院辦、醫(yī)務科等多個醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，報請主管院長執(zhí)行相應的獎懲措施。六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會議，通報醫(yī)院及各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況與存在的問題；向各部門或科室提出合理化建議以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。質(zhì)管辦工作職責一、在管理者代表的領導下全面負責質(zhì)量體系的運行工作，并定期向管理層匯報體系運行狀況。二、負責質(zhì)量體系文件的編號管理、修訂控制及日常管理工作。三、及時查閱并登記外來文件的收文情況確保質(zhì)量體系能夠及時獲取并使用最新版本的外部文件。四、負責制定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計劃并組織實施。五、組織內(nèi)審組開展內(nèi)部質(zhì)量審核活動。六、負責起草管理評審報告并負責管理評審會議決議的具體實施工作。七、對質(zhì)量體系運行過程中出現(xiàn)的不合格項或潛在缺陷以及收到的投訴進行分析處理落實糾正與預防措施。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度例文（二）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍與職責概述如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室主要負責協(xié)調(diào)全院范圍內(nèi)的質(zhì)量改進活動及醫(yī)院質(zhì)量評審的籌備工作。其職責包括參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程，同時負責監(jiān)督醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況。該辦公室還承擔意外事件信息的收集、質(zhì)量監(jiān)控指標的監(jiān)測與分析，以及相關反饋與匯報工作，并積極推動跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目的實施。二、工作職責：1.在院長及分管副院長的指導下，負責年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃的起草與制定，并督導各部門按計劃執(zhí)行。2.深入理解和掌握醫(yī)院評審標準及各科室的質(zhì)控要求，確保質(zhì)控工作的針對性和有效性。3.解讀醫(yī)院評審標準，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期，分階段制定評審工作行動計劃，并定期對階段工作進行總結(jié)回顧。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，確保制度的時效性與適用性，并將修訂草案提交相應委員會審議，視情況每三年或必要時進行修訂。5.協(xié)調(diào)相關科室及員工，共同完善醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案，提高醫(yī)院應對突發(fā)事件的能力。6.依據(jù)醫(yī)院評審標準及醫(yī)院內(nèi)部制度，設計并調(diào)整醫(yī)療、護理、后勤等領域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保檢查工作的全面性和準確性。7.構(gòu)建全院性質(zhì)量監(jiān)測指標體系，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析趨勢，提出針對性改進措施，并向質(zhì)量改進委員會報告。8.引導相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出切實可行的改進措施，以減少類似事件的再次發(fā)生。9.負責收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質(zhì)量控制與評價監(jiān)控指標數(shù)據(jù)。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會的會議，跟蹤并監(jiān)督委員會提出的改進措施的執(zhí)行情況。11.負責與評審機構(gòu)溝通聯(lián)系，安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事務。12.推廣持續(xù)質(zhì)量改進工具與方法，以及安全管理的相關知識與技能培訓。13.與信息科緊密合作，進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計、評價與分析工作，為決策提供數(shù)據(jù)支持。14.完成上級部門交辦的其他各項工作任務。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度例文（三）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍及職責如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室承擔著全院性質(zhì)量改進和醫(yī)院質(zhì)量評審準備工作的協(xié)調(diào)職責，同時參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程。該辦公室負責檢查醫(yī)院各項制度的落實情況，并負責意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標的收集、分析、反饋及匯報工作，還積極參與并推動跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目的實施。二、工作職責：1.在院長及分管副院長的直接領導下，質(zhì)量控制辦公室負責制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門予以實施。2.深入了解和掌握醫(yī)院評審標準及各科室的質(zhì)控要求，確保各項工作的順利進行。3.負責對醫(yī)院評審標準進行解讀，并根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，同時做好階段性的工作總結(jié)。4.參與全院性制度的制定和修訂工作，并將相關草案提交至相應委員會進行討論，確保每三年或在必要時對制度進行修訂。5.與相關科室和員工緊密合作，共同修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案，以應對可能發(fā)生的緊急情況。6.依據(jù)醫(yī)院評審標準和醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護理、后勤等相關領域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保各項工作的規(guī)范化。7.建立全院性的質(zhì)量監(jiān)測指標，并根據(jù)指標收集和分析結(jié)果的趨勢，提出相應的改進措施，并上報至相關的質(zhì)量改進委員會。8.組織相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出有效的改進措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。9.負責收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標，確保信息的準確性和及時性。10.積極參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會的會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況，確保改進措施得到有效