醫(yī)院培訓(xùn)課件：《創(chuàng)傷常見并發(fā)癥的護(hù)理》

創(chuàng)傷常見并發(fā)癥的護(hù)理

創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷：廣義和狹義之分。廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性坡外或者功能障礙。創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥一、創(chuàng)傷性休克二、創(chuàng)傷后感染三、擠壓綜合征四、應(yīng)激性潰瘍五、脂肪栓塞綜合征六、多器官功能障礙綜合征一、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）:由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，引起組織器官血流灌注不足、微循環(huán)衰竭、代謝障礙而引起的全身綜合征。（1）病因病因：創(chuàng)傷后凡是能引起血容量不足和心排血量減少的因素均能導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。常見原因：1、失血正常：5000ML15%——機(jī)體代償

25%——輕度

35%——中度

45%——重度2、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂創(chuàng)傷后的疼痛、緊張、恐懼、焦慮等引起反射性血管功能紊亂導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙而發(fā)生休克。3、組織破壞血管通透性改變導(dǎo)致大量血漿滲出，有效循環(huán)血量減少引起休克。4、細(xì)菌毒素作用創(chuàng)傷后繼發(fā)感染，內(nèi)外毒素造成血管通透性、血管阻力改變引起有效循環(huán)血量減少。（2）病理生理1.血流動力學(xué)變化正常機(jī)體血壓的維持有賴于兩個基本因素：

心輸出量

保持穩(wěn)定

外周血管阻力

血壓

=心輸出量

×

外周血管阻力血容量

心泵功能障礙血管功能障礙休克（3）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：

1、神志改變：早期興奮、晚期抑制；

2、查體：呼吸急促、面色蒼白、皮膚濕冷；

3、脈搏：脈細(xì)速（大于100次/分或不能觸及）；

4、血壓：收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜30mmHg；

5、尿量減少：少尿（<400ml）、無尿（<100ml）。分期程度口渴皮膚粘膜色澤體表溫度脈搏血壓尿量神志估計失血量休克代償輕度口渴開始蒼白正常、發(fā)涼100次/分以下收縮壓正常或者稍增高正常神志清楚、精神緊張20%以下（800ML）休克抑制期中度很口渴蒼白發(fā)涼100-120次/分收縮壓70-90mmhg尿少神志尚清楚、表情淡漠20-40%（800-1000ML）重度非常口渴或者無法表達(dá)顯著蒼白、肢端青紫厥冷速而細(xì)弱、摸不清收縮壓在70mmhg以下尿少或無尿意識模糊、甚至昏迷40%以上（1600ML）休克不同時期的臨床表現(xiàn)休克指數(shù)脈率收縮壓(mmHg)=0.5為無休克，＞1.0--1.5表示休克＞2.0提示嚴(yán)重休克（4）創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

2.實施步驟（1）1234

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸

氧飽和度實施步驟（2）5678補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量3.補(bǔ)充血容量晶/膠比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L時,補(bǔ)充RBC失血量的2~4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施

：補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。改善組織灌流增強(qiáng)心肌功能

保持呼吸道通暢

預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外傷害一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

1、專人護(hù)理。2、迅速建立靜脈通路1-2條——關(guān)鍵性措施，穿刺困難時，中心靜脈插管，ＣＶＰ監(jiān)測3、合理補(bǔ)液先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4、記錄24h出入量以供參考。5、密觀病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度。

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不全補(bǔ)液試驗*補(bǔ)液試驗：等滲鹽水250ml，5-10分鐘內(nèi)滴入，如血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足，如血壓不變中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全

血壓脈搏

尿量

CVP

紅細(xì)胞壓積等有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測

灌注良好指標(biāo)：

尿量＞30ml/h

SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHg

CVP：5.0~12cmH2O二、改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換休克體位：中凹位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用（低濃度、慢速度開始；嚴(yán)防藥液外滲；逐漸減量、減速停用、觀察心率及藥物副作用）維持有效的氣體交換（改善缺氧6-8升/分、避免誤吸、窒息；維持呼吸道通暢）三、預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染四、調(diào)節(jié)體溫密觀體溫變化保暖（忌用熱水袋防燙傷，電熱毯影響生命器官的血液量）庫存血的復(fù)溫降溫（高熱病人物理降溫）五、預(yù)防意外損傷預(yù)防壓瘡、約束保護(hù)二、創(chuàng)傷后感染定義：創(chuàng)傷后感染指各種因素導(dǎo)致人體組織或器官破壞后致病微生物進(jìn)入人體，破壞機(jī)體防御功能并生長繁殖，人體由此產(chǎn)生的局部或全身炎性反應(yīng)過程。1、病因全身與局部因素：創(chuàng)傷后的全身反應(yīng)、休克程度；局部水腫、污染、皮膚完整性及血運(yùn)情況與感染密切相關(guān)。病原因素：傷口中細(xì)菌數(shù)量越大，感染的機(jī)會越多、程度也更嚴(yán)重。環(huán)境及其它因素：炎熱、潮濕有助細(xì)菌生長，傷口處理不及時、處理不當(dāng)、術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)可造成感染擴(kuò)散。2、臨床表現(xiàn)與診斷化膿感染（金黃色葡萄球菌）

臨床表現(xiàn)：體溫升高，傷口疼痛、腫脹、創(chuàng)面滲液、壞死組織滲出；診斷：依據(jù)癥狀及體征可診斷，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)可明確致病菌。

厭氧菌感染：

厭氧菌是一類在低氧濃度生長的細(xì)菌，是人體正常菌群的組成部分，廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部黏膜表面，在組織缺血、壞死，或者需氧菌感染的情況下，導(dǎo)致局部組織的氧濃度降低，才發(fā)生厭氧菌感染。臨床特點：多見于深部傷口，創(chuàng)面較為廣泛，感染局部可產(chǎn)生氣體，傷口分泌物有腐敗臭味。破傷風(fēng)（特異性感染）：

1、病原菌：破傷風(fēng)桿菌的感染所致；

2、臨床表現(xiàn)：潛伏期5-14天，典型癥狀為肌肉緊張性收縮（角弓反張、牙關(guān)緊閉、苦笑面容），對各種刺激易引起強(qiáng)烈痙攣

3、診斷要點：有外傷感染史，出現(xiàn)的頸項強(qiáng)直、角弓反張與呼吸困難等，作出破傷風(fēng)的診斷應(yīng)無困難。氣性壞疽：（產(chǎn)氣梭形芽孢桿菌）

1、臨床表現(xiàn)：多見于四肢；

全身癥狀：表情抑制、發(fā)熱、貧血；

局部：劇痛、腫脹明顯，皮膚表面可見“大理石花紋”，觸診可及捻發(fā)感；創(chuàng)面惡臭、壞死組織大量排出。

2、診斷：臨床表現(xiàn)+MRI檢查2、治療清創(chuàng)：早期（6-8小時）、徹底、必要時敞開創(chuàng)面支持：足夠的熱量、蛋白質(zhì)、血漿；抗生素：早期經(jīng)驗用藥選用廣譜抗生素；后期依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素；擠壓綜合征臨床表現(xiàn)和診斷定義：肌肉豐厚的部位遭受重物長時間壓迫后引起身體一系列的病理改變，臨床上主要表現(xiàn)為少尿甚至無尿，以腎功能衰竭為特點。臨床表現(xiàn)：

1、局部癥狀：肢體腫脹、疼痛、遠(yuǎn)端動脈搏動消失、皮膚感覺消失。

2、全身癥狀：（1）休克；

（2）肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿；

（3）高鉀血癥；（4）酸中毒及氮質(zhì)血癥。

3、實驗室檢查：肌紅蛋白測定、血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀、腎功能

治療要點治療原則：應(yīng)及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。現(xiàn)場急救：解除壓迫、制動止血、抗休克?；贾幚恚涸缙谇虚_清創(chuàng)減張，打破缺血-水腫惡性循環(huán)；截肢。全身治療：透析、糾正酸中毒、高鉀、支持、抗感染?，F(xiàn)場急救1、及早解除壓力

2、傷肢制動

3、降溫或暴露傷肢，禁止按摩或是熱敷

4、傷肢不應(yīng)抬高，以免增加局部組織的壓力

5、有開放傷口和活動出血者應(yīng)止血.

但避免應(yīng)用加壓包扎和止血帶。

6、加壓包扎和止血帶7、飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉+1000~2000ml

水中，再加適量糖及食鹽）既可利尿又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進(jìn)食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。

嚴(yán)密觀察病情變化1ClicktoaddTitle1

加強(qiáng)感染監(jiān)控

受傷部位的護(hù)理2營養(yǎng)和飲食4擠壓綜合征傷員后送的護(hù)理3

心理干預(yù)5嚴(yán)密觀察病情變化受壓部位腫脹速度肢體增粗程度、張力大小、皮膚色澤溫度、有無水皰形成、遠(yuǎn)端動脈搏動及感覺是否減弱或消失等注意疼痛的性質(zhì)嚴(yán)密觀察病情變化動態(tài)監(jiān)測生命體征變化T、P、R、Bp血壓作為休克的指標(biāo)呼吸的頻率、節(jié)律和深度嚴(yán)密觀察病情變化神志變化由于受壓肢體在解除壓力后迅速腫脹，致使肢體有效循環(huán)血容量減少，可迅速發(fā)生休克并不斷加重，出現(xiàn)意識障礙，表情淡漠。嚴(yán)密觀察病情變化尿液記錄每小時尿量，觀察有無“紅棕色”、“茶色”尿護(hù)理措施①傷肢護(hù)理:傷肢有效制動,早期忌按摩、熱敷,禁用止血帶或加壓包扎止血;嚴(yán)密觀察擠壓傷部位及患肢局部腫脹情況，如出現(xiàn)骨筋膜室高壓綜合征，及時報告醫(yī)生行筋膜室切開減壓引流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)感染壞死現(xiàn)象,且肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)持續(xù)增高,全身中毒癥狀明顯者,應(yīng)考慮截肢。②少尿期護(hù)理:a.控制攝入量，防止水中毒:準(zhǔn)確記錄24h出入量,每日補(bǔ)液量為前一日液體排出量+500ml。b.營養(yǎng)支持:予高熱量、高維生素、低蛋白、易消化飲食。非透析時碳水化合物100g,蛋白質(zhì)30～40g,透析時蛋白質(zhì)應(yīng)予60g。若飲食中熱量不足,可引起蛋白質(zhì)分解,加重氮質(zhì)血癥和高鉀血癥。c.防治高鉀血癥:少尿期禁用高鉀食物及藥物。如發(fā)生高鉀血癥,靜滴10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、50%葡萄糖+胰島素;血液透析或腹膜透析是治療高鉀血癥最有效的方法。d.預(yù)防感染:做好口腔及皮膚護(hù)理,防止壓瘡的發(fā)生；減少探視,嚴(yán)格無菌操作。③多尿期護(hù)理:護(hù)理