醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腹股溝斜疝》

腹股溝斜疝

概述與解剖1臨床表現(xiàn)3輔助檢查4治療原則5案例分析6進展7目錄病因2

疝：體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或空隙進入另一部位，稱為疝。

腹外疝：腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而致。

腹股溝疝：是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。

腹內(nèi)疝

斜疝：90％：男多于女，右多于左。

腹股溝疝疝腹外疝直疝：5％其他腹外疝：股疝、切口疝、臍疝、白線疝其他疝：腦疝、膈疝前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。腹股溝區(qū)腹股溝區(qū)解剖層次（由淺而深）皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝斜疝疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)(深環(huán))突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)(淺環(huán)），并可進入陰囊者，稱為腹股溝斜疝。是最多見的腹外疝。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.腹股溝管：位于腹前壁、腹股溝韌帶上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股管韌帶之間的空隙。成人管長4-5cm，由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。腹股溝管有內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口。女性腹股溝管有子宮圓韌帶通過，男性有精索通過。腹股溝管解剖內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）前壁：腹外斜肌腱膜后壁：腹橫筋膜上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶腹股溝斜疝組成疝環(huán)：疝突出體表的門戶疝囊：疝囊體+疝囊頸疝內(nèi)容物：大腸、大網(wǎng)膜等疝外被蓋：疝囊以外的各層組織現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點中國古代醫(yī)學(xué)觀點為什么會發(fā)生腹股溝疝？肝氣瘀滯，氣機不暢，氣竄與少腹而發(fā)病。西漢·《診典》25案先天性解剖異常：睪丸下降后鞘突不閉鎖形成先天性疝囊后天性腹壁薄弱或缺損：腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損；腹橫肌和腹斜肌發(fā)育不全或萎縮腹腔內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、腹水、妊娠等易復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝

臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛。可進入陰囊或大陰唇。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，平臥休息或用手向腹腔內(nèi)推送可回納后消失脹痛稍重，疝塊不能完全回納?？捎邢涣己捅忝氐劝Y狀疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并伴有明顯觸痛。可有機械性腸梗阻表現(xiàn)。臨床癥狀較嚴重，絞窄時間較長者疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥；嚴重者可發(fā)生膿毒癥。透光試驗：用透光試驗檢查腫塊，因疝塊不透光，故腹股溝斜疝呈陰性，而鞘膜積液多為透光陽性，可以此鑒別。但幼兒的疝塊組織菲薄，常能透光，勿混淆。1實驗室檢查：疝內(nèi)容物繼發(fā)感染時，血常規(guī)檢查提示白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高；糞便檢查顯示隱血試驗陽性或見白細胞。2影像學(xué)檢查：疝嵌頓或絞窄時X線檢查可見腸梗阻征象。3輔助檢查鑒別診斷：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液、睪丸下降不全、髂窩部寒性膿腫非手術(shù)治療1歲以下嬰幼兒，腹肌可隨軀體生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。1手術(shù)治療傳統(tǒng)的疝修補術(shù)：疝囊高位結(jié)扎術(shù)——顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊+加強或修補腹股溝管前壁——在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。3.經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)2治療原則2無張力疝修補術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點手法復(fù)位嵌頓時間在3~4小時內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹膜緊張等腹膜刺激征者。年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸腸袢尚未絞窄壞死者。嵌頓性疝的處理手術(shù)治療患者采取頭低足高仰臥位，肌注嗎啡或杜冷丁鎮(zhèn)靜止痛、松弛腹肌。用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的股骨溝管做均勻、緩慢的擠壓式還納。還納后觀察幾小時，注意有無腹膜炎和腸梗阻表現(xiàn)。不具有手法復(fù)位指征者，原則上需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除辦法的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵在于判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。病案

4床，張才銀，男，48歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊3+月入院?；颊呷朐呵?+月無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)一包塊，大小似雞蛋樣，呈半圓形，為墜入陰囊。平臥或坐位休息后該包塊可消失、回納，包塊突出時伴有隱痛不適，無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無肛門停止排氣、排便等癥狀，患者當(dāng)時未重視，未來發(fā)現(xiàn)其包塊脫出頻率、大小逐漸增加，逐漸墜入陰囊?，F(xiàn)為進一步治療，遂來我院就診，門診以“左側(cè)腹股溝疝”收入我科。自患病以來，患者精神可，納可，二便正常，體重未見明顯變化。既往有“慢性胃炎”、“前列腺增生”、“包皮切除術(shù)”病史，無煙酒史，其余無特殊。T：36.6℃P：76次/分R：19次/分BP：120/80mmHgVAS：0分?？茩z查：患者站立時于左側(cè)腹股溝內(nèi)側(cè)可見約3cm橢圓包塊，質(zhì)軟，無明顯壓痛，部分墜入左側(cè)陰囊，經(jīng)手法復(fù)位，該包塊可消失、回納。雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，陰囊透光試驗陰性。

初步診斷：中醫(yī)：狐疝寒濕困阻西醫(yī)：左側(cè)腹股溝斜疝術(shù)前【護理診斷】知識缺乏缺乏預(yù)防疝發(fā)生的有關(guān)知識及各項檢查的用途焦慮擔(dān)心疾病預(yù)后與手術(shù)風(fēng)險有關(guān)潛在并發(fā)癥：嵌頓疝【護理措施】告訴病人當(dāng)前所有檢查的內(nèi)容、目的。耐心解答患者及家屬的疑問。健康宣教：鼓勵病人戒煙限酒，多飲水，多食含粗纖維食物，如蔬菜水果和豆類等，以防便秘，必要時可給予緩瀉劑以保持大便通暢；同時，少量多餐，避免食辛辣刺激性食物。囑患者盡量多休息，離床活動時，要避免腹壓增高的動作，如憋氣、提重物等，避免腹腔內(nèi)容物脫出而形成嵌頓疝。病情觀察：出現(xiàn)明顯腹痛伴疝塊增大，緊張發(fā)硬、觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，須立即通知醫(yī)生及時處理。完善術(shù)前準備：向患者講解手術(shù)的相關(guān)配合知識及注意事項，消除患者的疑慮和不安。術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲；腹股溝區(qū)備皮（臍部水平至大腿上三分之一，兩側(cè)至腋后線，包括外陰部并剔除陰毛），注意勿劃破皮膚，若發(fā)現(xiàn)有毛囊炎等炎癥反應(yīng)，必要時應(yīng)暫停手術(shù)；雙側(cè)神門、三陰交電針治療；承氣灌腸液灌腸，防止術(shù)后腹脹及排便困難；進入手術(shù)室前，囑其排尿，以防術(shù)中誤傷膀胱。術(shù)后【護理診斷】疼痛與手術(shù)切口有關(guān)自理能力下降與術(shù)后需臥床有關(guān)自我形象紊亂與排便、排尿方式改變有關(guān)潛在并發(fā)癥：陰囊水腫、切口感染【護理措施】休息與活動：腹股溝區(qū)予沙袋壓迫12小時，預(yù)防出血，減輕疼痛。向病人解釋疼痛的原因，注意傾聽，表示接受病人對疼痛的反應(yīng)，注意傾聽。術(shù)后當(dāng)日取平臥位，膝下墊軟墊，使髖關(guān)節(jié)微屈，以降低腹股溝切口張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于切口愈合和減輕切口疼痛。次日改為半臥位。術(shù)后臥床期間鼓勵床上翻身及活動肢體。轉(zhuǎn)移患者注意力，比如聽音樂等。必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥飲食護理：術(shù)后6~12h內(nèi),若無惡心、嘔吐，可進流食，次日可進軟食和普食。防止腹內(nèi)壓升高：注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導(dǎo)病人在咳嗽時用手掌按壓，以保護切口減輕震動引起的切口疼痛。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。因麻醉或手術(shù)刺激引起尿潴留，可肌肉注射氨甲酰膽堿或針灸，促進膀胱平滑肌的收縮，必要時導(dǎo)尿。預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。預(yù)防切口感染：注意體溫脈搏的變化；觀察切口有無紅腫熱痛，陰囊部有無出血，血腫；術(shù)后切口沙袋壓迫；保持切口敷料清潔干燥、不被糞尿污染；若敷料脫落或被污染，及時更換；合理應(yīng)用抗生素。未發(fā)生嵌頓疝、陰囊水腫、切口感染并發(fā)癥?；颊吡私饬思膊』局R，基本掌握腹股溝斜疝的預(yù)防方法、病情觀察重點和促進術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識患者切口疼痛減輕評價疼痛明顯減輕健康教育相關(guān)疾病知識介紹向病人解釋造成腹外疝的病因和誘發(fā)因素、手術(shù)治療的必要性，了解病人的顧慮所在，盡可能地予以解除，使其安心配合治療。對擬采用無張力修補術(shù)的病人，介紹補片材料的優(yōu)點及費用等出院前指導(dǎo)活動指導(dǎo)：病人出院后應(yīng)逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動或提舉重物等；飲食指導(dǎo)：調(diào)整飲食習(xí)慣，保持大便通暢；防止復(fù)發(fā)：減少和消除引起腹外疝復(fù)發(fā)的因素，并注意避免增加腹內(nèi)壓的動作，如劇烈咳嗽、用力排便、提重物、長時間上下樓梯、登山、騎腳踏車、騎摩托車（男裝）及跑步等劇烈運動。指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，保證足夠的睡眠。定期隨訪：若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。腹股溝疝手術(shù)發(fā)展史中世紀：不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊和睪丸文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍EduardoBassini1844~19241887年Bassni手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑Bassini手術(shù)切開腹外斜肌腱膜有力精索，打開睪丸肌找到并游離疝囊打開疝囊，還納內(nèi)容物高位結(jié)扎疝囊修補后壁從Bassini到今天的后Bassini時代，醫(yī)學(xué)家門描述了100余種疝修補方法缺點術(shù)后恢復(fù)慢術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高有張力手術(shù)無張力疝修補概念的提出和應(yīng)用顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率有效地減少了術(shù)后患者的不適感現(xiàn)代無張力手術(shù)顯著特點：使用修補材料；術(shù)后恢復(fù)快，2小時可以下床行走；術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，不適感輕；方法96例腹股溝疝患者隨機分為：對照組傳統(tǒng)疝修補術(shù)觀察組

無張力疝修補術(shù)比較：手術(shù)治療時間、抗生素應(yīng)用時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后下床時間、住院時間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。結(jié)果：（差異均有統(tǒng)計學(xué)意義）觀察組手術(shù)治療時間，抗生素應(yīng)用時間，術(shù)后疼痛時