內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)講義6

呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭

考點(diǎn)：病因

多由支氣管-肺疾病引起，如慢阻肺（最常見(jiàn)病因，或者慢支合并肺氣腫）、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維

化、肺塵埃沉著癥等。胸廓和神經(jīng)肌肉病變，如胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬

化癥等。

分類(lèi)

I型呼衰II型呼衰

血?dú)釶a02<60mmHg,且

Pa02<60mmHg,PaC02正?；蚪档?/p>

結(jié)果PaC02>50mmHg

機(jī)制肺換氣（彌散障礙/面積減少、通氣/血流比例失調(diào)）功能障礙肺通氣功能障礙

常見(jiàn)

嚴(yán)重肺部感染，間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞COPD最常見(jiàn)

疾病

考點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制和病理生理（掌握）

（一）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制

L肺通氣不足:缺氧和C0?潴留。是II型呼衰的發(fā)病機(jī)制。

2.彌散障礙:低氧血癥為主，是I型呼衰的發(fā)病機(jī)制。

3通氣/血流（V/Q）比例失調(diào):

常見(jiàn)病因?yàn)镃OPD；有兩種主要形式：①部分肺泡通氣不足，②部分肺泡血流不足。導(dǎo)致低氧血癥，無(wú)

C02潴留，是I型呼衰的發(fā)病機(jī)制o

4.肺動(dòng)-靜脈樣分流

常見(jiàn)于肺動(dòng)-靜脈屢（吸氧很難糾正缺氧）；是通氣/血流比例失調(diào)的特例。

（二）低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響

1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

缺氧一一引起腦細(xì)胞功能障礙、腦水腫；

C02潴留——輕度C02增加，間接引起皮質(zhì)興奮；PaCO,繼續(xù)升高，將使中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)（C02麻醉）。

總結(jié)：C02潴留中樞先興奮后抑制。

2.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

缺氧一一心率加快，心排血量增加，血壓上升。嚴(yán)重缺氧可使心肌收縮力降低。缺氧能引起肺小動(dòng)脈

收縮而增加肺循環(huán)阻力。

COz潴留——使心率加快，心排血量增加，血管擴(kuò)張。

3.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

缺氧一一通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的反射作用刺激通氣。

更2是__呼吸中樞興奮劑,當(dāng)吸入C02濃度過(guò)高時(shí)則會(huì)抑制呼吸中樞。

（C02濃度升高初期為最主要的呼吸中樞刺激因素；隨著C02濃度過(guò)高，會(huì)逐漸出現(xiàn)COz適應(yīng)，此時(shí)缺氧

成為最主要的呼吸刺激因素，故應(yīng)低濃度低流量吸氧，保證刺激呼吸因素的存在，而不出現(xiàn)呼吸停止及嚴(yán)

重的肺性腦病）

4.對(duì)腎功能的影響缺氧可導(dǎo)致腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率減少；CO?潴留可引起腎血管痙攣，血流減

少，尿量減少。

5.對(duì)消化系統(tǒng)的影響常合并消化道功能障礙、缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞，使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升

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6.呼吸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂

缺氧——代謝性酸中毒;COz潴留——呼吸性酸中毒;

呼吸衰竭_(dá)_易出現(xiàn)代謝性堿中毒（也有腎臟代償性排酸保堿因素），醫(yī)源性因素：

①過(guò)度利尿造成低鉀、低氯性堿中毒；

②過(guò)量補(bǔ)堿;

③機(jī)械通氣使用不當(dāng),使PaCOz下降過(guò)快。

考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)

1.表現(xiàn)為呼吸困難（最典型的表現(xiàn)），多有發(fā)組。

2.缺氧一一表現(xiàn)為或定向功能障礙。

3.CO?潴留一一表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象，誘發(fā)肺性腦病。CO?潴留使體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖

多汗、血壓升高、可有球結(jié)膜水腫。

考點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室檢查

L動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê羲ケ刈觯┟鞔_呼吸衰竭的診斷。

2.其他：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。

考點(diǎn)：診斷

①呼吸系統(tǒng)慢性疾病等；

②有缺氧和（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

③動(dòng)脈血?dú)猓篜a02<60mmHg伴或不伴PaC（）2>50mmHg。

問(wèn)題：診斷呼吸衰竭必備的一個(gè)血?dú)夥治鰲l件？（答案：PaQ2<60mniHg）

考點(diǎn)：治療

1.氧療目標(biāo)是使Pa02>60mmHg或Sa（）2>90%。

①J型呼吸衰竭原則上應(yīng)低濃度（<35%）持續(xù)給氧。

②]型呼吸衰竭者為糾正嚴(yán)重的低氧血癥,可使用較高濃度的氧吸入。

2.機(jī)械通氣根據(jù)病情選用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

3.抗感染。

4.呼吸興奮劑（前提是呼吸肌功能正常）。

5.糾正酸堿平衡失調(diào)（若存在嚴(yán)重酸中毒，補(bǔ)堿不能過(guò)多過(guò)快，補(bǔ)堿宜保守）。

考點(diǎn)：血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

1.判斷呼吸功能

①通氣功能障礙:PaC02aa，PaOz降低。

②換氣功能障礙：PaO2降低，PaCOz正常或降低。

③通氣與換氣功能障礙并存。

2.判斷酸堿失衡

①代謝性酸中毒:pH<7.40；HCO3y22mmol/L；PaCO,代償性降低，<40mmHg,不低于代償極限lOmmHg。

②代謝性堿中毒:pH>7.40；HC03->27mmol/L;PaCO2代償性增高，超過(guò)代償極限55mmHg者考慮合并

呼酸。

③呼吸性酸中毒:pH<7.40；PaC02>45mmHg；HCOJ代償性增高，超過(guò)代償極限45mmol/L者考慮合并代

堿。

④呼吸性堿中毒：pH>7.40；PaC02<35mmHg；HCOJ代償性降低，低于代償極限12mmol/L者考慮合并代

酸。

總結(jié)：

1.PH

2.PaC02（呼吸性因素）

3.HC0J（代謝性因素）

4.BE（代謝性因素，>+3為堿性，<-3為酸性）

【例題】肺彌散功能障礙最常出現(xiàn)

A.PaOz正常，PaCOz上升

B.PaOz下降，PaCOz上升

C.PaOz正常，PaCOz正常

D.PaOz正常，PaCOz下降

E.Path下降，PaCOz正常或下降

『正確答案』E

【例題】男，50歲。因肺源性心臟病呼吸衰竭入院。入院查神志清晰，血?dú)夥治鯬a（h：3