特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可申請(qǐng)書

特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位：____________________

設(shè)備種類：____________________

申請(qǐng)日期：____________________

申請(qǐng)類別：____________________

國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制

TSZS006-2003

申請(qǐng)單位基本情況

單位名稱

所在國(guó)所在?。▍^(qū)、市）

所在市（地）所在區(qū)（縣）

單位地址

組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人

郵政編碼電話

傳真電子郵箱

單位性質(zhì)經(jīng)濟(jì)類型

互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)

成立日期批準(zhǔn)成立機(jī)關(guān)

營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

事業(yè)單位法人事業(yè)單位法人

登記管理機(jī)關(guān)證書編號(hào)

開始工作日期固定資產(chǎn)（萬元）

注冊(cè)資金（萬元）設(shè)計(jì)技術(shù)負(fù)責(zé)人

質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù)

設(shè)計(jì)人員數(shù)量設(shè)計(jì)審批人員數(shù)量

認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期

取

得

相

關(guān)

認(rèn)

證

申請(qǐng)代理機(jī)構(gòu)

機(jī)構(gòu)名稱

機(jī)構(gòu)地址

組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人

代理負(fù)責(zé)人電話

電子郵箱傳真

申請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)許可類別、級(jí)別、品種范圍

有

代表產(chǎn)品原新申請(qǐng)

許

類別級(jí)別品種參數(shù)可備注

（限制范圍、典型產(chǎn)品）許可

申請(qǐng)人申明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國(guó)的有關(guān)規(guī)定，沒有對(duì)辦理設(shè)計(jì)許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有

關(guān)司法限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)許可，其所填寫的內(nèi)容真實(shí)，并接受審查。在取得許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，保證設(shè)計(jì)質(zhì)量，

接受監(jiān)督檢查。

T

S

Z

S

0

0

6

申請(qǐng)單位法定代表人：職務(wù)：日期：—

2

0

0

3

TSZS006-2003

單位主管部門意見

主管部門負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝唬ü拢┤掌冢?/p>

受理機(jī)關(guān)意見

負(fù)責(zé)人：（專用章）日期：

受理編號(hào)：TS

TSZS006-2003

近幾年壓力容器設(shè)計(jì)數(shù)量（臺(tái)）

年份

年年年年年年年合計(jì)

A、

A2

A3

A4

C1

C2

C3

D1

D2

SAD

合計(jì)

近幾年壓力管道設(shè)計(jì)數(shù)量（項(xiàng)）

年份

年年年年年年年合計(jì)

GA1\

GA2

GB1

GB2

GC1

GC2

合計(jì)

Tszsos2003

使況

造情

制用

)

造裝期

制(安日

質(zhì)定

計(jì)評(píng)級(jí)

設(shè)量等

定

審人

核人

審

品核

產(chǎn)校人

計(jì)

設(shè)計(jì)人

道設(shè)

管

要質(zhì)

力主材

壓

、格

器規(guī)

容

力質(zhì)

壓介

型

典數(shù))

參度

內(nèi)(℃

期計(jì)溫

效設(shè)

有)

力pa

可壓M

許(

計(jì)I期

設(shè)I

稱

名

級(jí)別

別

類

目

項(xiàng)

程

工

設(shè)計(jì)人員概況

從事設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)主要設(shè)計(jì)

序號(hào)姓名身份證編號(hào)學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)日期職稱

工作日期產(chǎn)品名稱岡ULJ位/_S_

T

s

z

s

o

g

2

0

0

3

主要設(shè)計(jì)技術(shù)裝備

序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量主要性能

主要設(shè)計(jì)技術(shù)設(shè)備

序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量主要性能

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

提交的文件資料

序號(hào)文件資源名稱頁數(shù)

1

2

3

4

5

6

備注

附件2：

特種設(shè)備制造許可申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位:

設(shè)備種類:

申請(qǐng)日期:

申請(qǐng)類別:

國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制

共頁第五

申請(qǐng)單位基本情況

單位名稱

所在國(guó)中國(guó)所在省

所在市（地）所在區(qū)（縣）

單位地址

組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人

所在地區(qū)代碼郵政編碼

電話

傳真

電子郵箱

互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址

所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類型

批準(zhǔn)成立機(jī)關(guān)

營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記機(jī)構(gòu)

營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

成立日期開始工作日期

固定資產(chǎn)（萬元）注冊(cè)資金（萬元）

管理者代表管理者代表職位

質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù)

取得相關(guān)認(rèn)證

認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期

申請(qǐng)代理機(jī)構(gòu)

機(jī)構(gòu)名稱

機(jī)構(gòu)地址、郵編

組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人

代理負(fù)責(zé)人傳真

電子郵箱

電話

申請(qǐng)?jiān)S可類別

（新申請(qǐng)的產(chǎn)品在“新申請(qǐng)?jiān)S可”欄內(nèi)打J;持證產(chǎn)品在“原有許可”欄內(nèi)打。）

新申

代表產(chǎn)品（限制范圍、原有

類別（組別）級(jí)別品種（型式）參數(shù)請(qǐng)?jiān)S型式試驗(yàn)單位

典型產(chǎn)品）許可

可

申請(qǐng)人聲明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國(guó)的有關(guān)規(guī)定，沒有對(duì)辦理制造許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法

限制與處罰?，F(xiàn)按照規(guī)定申請(qǐng)制造許可，并接受審查和產(chǎn)（樣）品檢測(cè)。在取得許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，保證產(chǎn)品質(zhì)量，接受監(jiān)督管

理和產(chǎn)品監(jiān)督檢驗(yàn)。

申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）：職務(wù)：日期：

單位主管部門意見

主管部門負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝唬ü拢┤掌冢?/p>

受理機(jī)關(guān)意見

負(fù)責(zé)人：日期：

（專用章）

受理編號(hào)：

近幾年工作情況

年份代表產(chǎn)品品種（型式）產(chǎn)量（數(shù)量）產(chǎn)值（萬元）

申請(qǐng)單位資源

占地面積（m2）廠房面積（n?）

曝光室面積（n?）設(shè)計(jì)人員數(shù)

檢查人員數(shù)無損檢測(cè)人員數(shù)

焊接人員數(shù)其他專業(yè)人員數(shù)量

設(shè)計(jì)能力（種）年產(chǎn)值（萬元）

各部門人員組成

部門部門負(fù)責(zé)人部門人員數(shù)

管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

身份證編持證作業(yè)

作業(yè)項(xiàng)目姓名學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職稱

號(hào)類別（方法）級(jí)別（項(xiàng)目）

主要生產(chǎn)設(shè)備狀況

序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備能力設(shè)備數(shù)

最大板厚：

1卷板機(jī)

mm

最大噸位：

2壓機(jī)

t

最大起吊能力：

3吊車

t

最大彎管能力：①

4彎管機(jī)x

mm

最大鉆孔能力：

5鉆孔.

mm

最大能力：中

6立車

mm

7刨邊機(jī)最大能力：

8焊機(jī)手工焊

9焊機(jī)埋弧焊

10焊機(jī)晁弧焊

11焊機(jī)鴿級(jí)氣體保護(hù)焊

12焊機(jī)熔化級(jí)氣體保護(hù)焊

最大爐膛體積：XX

13熱處理爐

mm

14切割設(shè)備

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

主要檢驗(yàn)與試驗(yàn)儀器設(shè)備狀況

序號(hào)儀器設(shè)備名稱儀器設(shè)備能力儀器設(shè)備數(shù)

1材料試驗(yàn)機(jī)最大能力：N

2沖擊試驗(yàn)機(jī)

3硬度試驗(yàn)機(jī)□HbnHvOH1

4超聲測(cè)厚儀器

5化學(xué)元素分析儀□CDSDPDMn

6□SiOCrONiOTi

7□Mo口□口

8射線探傷機(jī)最大能力：Kv

9超聲波探傷儀

10磁粉探傷機(jī)

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

自行校驗(yàn)儀器設(shè)備能力

序號(hào)儀器設(shè)備名稱校驗(yàn)范圍

1壓力表

2熱電偶

3電焊機(jī)電流

4電焊機(jī)電壓

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

分包、外協(xié)情況

類型分包、外協(xié)項(xiàng)目分包、外協(xié)單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼

申請(qǐng)單位質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人（簽字）：

日期：

提交的文件資料

序號(hào)文件資料名稱篇幅或頁數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

備注

附件3：

特種設(shè)備安裝改造維修

許可申請(qǐng)書

編號(hào)：

申請(qǐng)單位:

設(shè)備種類:

施工類別:

申請(qǐng)日期:

申請(qǐng)類別:

國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制

申請(qǐng)單位基本情況

單位名稱

所在國(guó)中國(guó)所在省

所在市（地）所在區(qū)（縣）

單位地址

組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人

所在地區(qū)代碼郵政編碼

電話

傳真

電子郵箱

互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址

所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類型

批準(zhǔn)成立機(jī)關(guān)

營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記機(jī)構(gòu)

營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

成立日期開始工作日期

固定資產(chǎn)（萬元）注冊(cè)資金（萬元）

管理者代表管理者代表職位

質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù)

取得才相關(guān)認(rèn)證

認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期

申請(qǐng)代理機(jī)構(gòu)

機(jī)構(gòu)名稱

機(jī)構(gòu)地址、郵編

組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人

代理負(fù)責(zé)人傳真

電子郵箱

電話

申請(qǐng)?jiān)S可類別

（新申請(qǐng)的產(chǎn)品在“新申請(qǐng)?jiān)S可”欄內(nèi)打J;持證產(chǎn)品在“原有許可”欄內(nèi)打O）

原

有新申

代表產(chǎn)品（限制范圍、

類別（類型）級(jí)別品種（型式）參數(shù)（型號(hào)）許請(qǐng)?jiān)S備注

典型產(chǎn)品）

可可

申請(qǐng)人聲明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國(guó)的有關(guān)規(guī)定，沒有對(duì)辦理安裝改造維修許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者

正在接受有關(guān)司法限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請(qǐng)安裝改造維修許可，并接受審查和產(chǎn)（樣）品檢測(cè)。在取得許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)

定，保證產(chǎn)品質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和產(chǎn)品監(jiān)督檢驗(yàn)。

申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）：職務(wù)：日期：

單位主管部門意見

主管部門負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝唬ü拢┤掌冢?/p>

受理機(jī)關(guān)意見

負(fù)責(zé)人：日期：

（專用章）

受理編號(hào)：

近幾年施工數(shù)量

設(shè)備類別

年份級(jí)別數(shù)量合計(jì)（臺(tái)、公里）產(chǎn)值（萬元）

（類型）

數(shù)量合計(jì)）

近幾年施工典型設(shè)備情況（不含壓力管道）

品種（型型號(hào)（參數(shù)量

工程項(xiàng)目竣工日期級(jí)別名稱使用單位監(jiān)檢單位

式）數(shù)）（臺(tái)）

近幾年施工典型壓力管道情況

參數(shù)數(shù)量

級(jí)直徑主要

工程項(xiàng)目竣工日期類別壓力溫度(公使用單位監(jiān)檢單位

別介質(zhì)(mm)材質(zhì)

(MPa)(℃)里)

申請(qǐng)單位資源

占地面積（n?）廠房面積（n?）

曝光室面積（n?）設(shè)計(jì)人員數(shù)

安裝改造維修作業(yè)人員

檢查人員數(shù)

數(shù)

無損檢測(cè)人員數(shù)焊接人員數(shù)

電氣工程師人員數(shù)機(jī)械工程師人員數(shù)

其他專業(yè)人員數(shù)量年產(chǎn)值（萬元）

各部門人員組成

部門部門負(fù)責(zé)人部門人員數(shù)

管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

身份證編持證作業(yè)

作業(yè)項(xiàng)目姓名學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職稱

號(hào)類別（方法）級(jí)別（項(xiàng)目）

主要生產(chǎn)設(shè)備狀況

序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備能力設(shè)備數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

主要檢驗(yàn)與試驗(yàn)儀器設(shè)備狀況

序號(hào)儀器設(shè)備名稱儀器設(shè)備能力儀器設(shè)備數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

自行校驗(yàn)儀器設(shè)備能力

序號(hào)儀器設(shè)備名稱校驗(yàn)范圍

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

分支施工單位情況

單位名稱負(fù)責(zé)人單位地址法人性質(zhì)

分包、外協(xié)情況

類型分包、外協(xié)項(xiàng)目分包、外協(xié)單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼

申請(qǐng)單位質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人（簽字）：

提交的文件資料

序號(hào)文件資料名稱篇幅或頁數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2()

備注

附件4：

特種設(shè)備

安裝改造維修告知書

施工單位：____________________

設(shè)備種類：____________________

施工類別：____________________

告知日期：____________________

國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制

工程情況

工程名稱

建設(shè)單位名稱

建設(shè)單位地址

工程負(fù)責(zé)人電話

工程設(shè)計(jì)單位

合同編號(hào)合同簽訂日期

主要施工項(xiàng)目設(shè)備數(shù)

工程計(jì)劃開工工程總預(yù)上建

施工日期竣工算（萬元）設(shè)備

施工單位基本情況

單位名稱

單位地址

組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人

許可證編號(hào)許可證有效期

現(xiàn)場(chǎng)施工組織

施工機(jī)構(gòu)名稱

施工機(jī)構(gòu)地址

電話傳真

施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話

現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話

施工分包

施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼

-1-

設(shè)備情況

序,，）1設(shè)備類別

設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）

設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）

設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)

設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)

設(shè)備制造單位

組織機(jī)構(gòu)代碼