心內(nèi)科基礎知識

心內(nèi)科基礎理論--供初學者掌握

1.心臟觸診的主要內(nèi)容及臨床意義？

答：11)心尖搏動及心前區(qū)搏動。確定心尖搏動位置。心尖區(qū)抬舉性搏動為左室肥厚的體征。

胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動是右室肥厚的可靠指征。

(2)震顫

________________________心前區(qū)震顫的臨床意義______________

W常見疾病

期

收縮

胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄

期

收縮

胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄

期

收縮

胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損

性

連續(xù)

胸骨左緣第2肋間動脈導管未閉

期

舒張

心尖區(qū)二尖瓣狹窄

期

收縮

心尖區(qū)重度二尖瓣關閉不全

(3)心包摩擦感

是由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦感產(chǎn)生

的振動傳至胸壁所致。

2.正常心濁音界及心濁音界改變的臨床意義？

答：正常成人心臟相對濁音界見下表

右界(cm)肋間左界(cm)

2^3H2?3

2?3III3.5?

3?4IV5?6

V7?9

(左鎖骨中線距胸骨中線為8?10cm)

心濁音界改變及臨床意義：

(1)心臟以外因素：可造成心臟移位或心濁音界改變。

一側大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側；

一側胸膜粘連、增厚與肺不張使心界移向患側；

大量腹水或腹腔巨大腫瘤導致橫膈抬高、心臟橫位，可使心界向左增大：

肺氣腫時心濁音界變小。

(2)心臟本身病變：

①左心室增大：心濁音界向左下擴大，心腰加深，心界似靴形，常見于主動脈瓣關閉不全或

高血壓性心臟病等；

②右心室增大：顯著增大時，心界向左右兩側擴大，以向左增大為主，但不向下增大。常見

于肺心病或單純二尖瓣狹窄等；

③左右心室增大：心濁音界向兩側增大，且左界向左下增大，稱普大型，常見擴張型心肌病

等；

④左心房增大或合并肺動脈段擴大：左房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，心

腰消失；當兩者均增大時，心腰更為豐滿或膨出，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱

二尖瓣型心；

⑤升主動脈瘤或主動脈擴張：胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動；

⑥心包積液：心界向兩側擴大，可隨體位而改變，坐位時呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁

音區(qū)增寬。

3、舒張期的額外心音及其臨床意義？

答：（1）奔馬律：是心肌嚴重損害、心功能不全的體征，分為：

①舒張早期奔馬律：提示有嚴重器質性心臟病，常見于心室擴張、收縮性心力衰竭，如擴張

型心肌病、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。

②舒張晚期奔馬律：多見于舒張末壓增高、舒張性心力衰竭，如高血壓性心臟病、肥厚型心

肌病、冠心病、主動脈瓣狹窄等。

③重疊性奔馬律：常見心肌病或心力衰竭。

（2）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，見于二尖瓣狹窄患者，并且是二尖瓣瓣葉彈性及活動

尚好的間接指標，是二尖瓣分離術適應證的重要參考條件。

（3）心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。

（4）腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤。

4、心臟雜音的產(chǎn)生機制及強度分級？

答：（1）產(chǎn)生機制：正常血流呈層流狀態(tài)，在血流加速、瓣膜口狹窄（二尖瓣狹窄、主動脈

瓣狹窄等）、瓣膜關閉不全（器質性或相對性關閉不全）、異常血流通道（室間隔缺損、動脈

導管未閉等）、心腔異常結構（心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂等）、血管管徑異常（大血管瘤樣擴

張等）等情況下，可使層流轉變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振

動而在相應部位產(chǎn)生雜音。

（2）雜音強度分級____________________

級別響度聽診特點震顫

無

1最輕很弱，須仔細聽，易被忽略

無

2輕度較易聽到，雜音柔和

無

3中度明顯的雜音

有

4響亮雜音響亮

限

很響雜音很強，向周圍甚者背部傳導

5聰

6最響雜音震耳，即使聽診器稍離開胸壁也

5、心電圖各波段的正常值范圍？

答：（1）P波：形態(tài)一般鈍圓形，P波方向在II、III、aVF>V,?

（3）QRS波群:

?

②波形和振幅：％、V2導聯(lián)多呈rS型，Rus、％導聯(lián)以R波為主，Rik?V6導聯(lián)R波逐漸增高,

S波逐漸變小，V3?丫4導聯(lián)R/S*l。肢體導聯(lián)I、II、m導聯(lián)般主波向上，“VR導聯(lián)主波向

下，aVL、aVF導聯(lián)可呈R波為主，也可呈rS型。RaYRIaVLaYF

③

（5）T波：①方向，T波方向與QRS主波方向一致。

②振幅：除III、aVL、aVF、匕?匕導聯(lián)外，其他導聯(lián)T波振幅一般不低于同導聯(lián)R波的1/10。

6、心肌梗死心電圖的定位和動態(tài)演變？

答：（1）定位

心肌梗死的心電圖定位診斷

心肌梗死部位出現(xiàn)梗死圖形的導聯(lián)

前間壁vrv3

前壁

%、V.,(V5)

高側壁I、aVF

前側壁

V5、V6

下壁II、HI、aVF

廣泛前壁匕\、I、aVL

后壁V、

右室V3RN5R

（2）動態(tài)演變

①超急性期（超急性損傷期）：心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波

相連。

②急性期（充分發(fā)展期）：心肌梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，出現(xiàn)異常Q波，ST段弓

背向上抬高，可呈單向曲線，T波倒置。

③近期（亞急性期）：梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復至基線，缺血性T波由倒置較深

逐漸變淺。

④陳舊期（愈合期）：梗死后數(shù)月至數(shù)年，ST段和T波恢復正?；蛴挟惓８淖?，趨向恒定不

變，殘留壞死型的Q波。

7、心衰的基本病因和常見誘因有哪些？

（1）基本病因：

①心肌病變：心肌收縮功能障礙包括心肌結構損害、心肌代謝障礙；心肌舒張功能障礙：心

肌肥厚。

②負荷過重：壓力負荷過重（后負荷）；容量負荷過重（前負荷）。

（2）誘因：

①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。

②心律失常：房顫最多見。

③水、電解質紊亂。

④妊娠、輸液、鹽過多過快。

⑤過度勞累。

⑥環(huán)境、氣候急劇變化。

⑦治療不當：洋地黃用量不足。

⑧高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢。

⑨肺栓塞。

⑩原有心臟病加重。

8、慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？

（1）左心功能不全

①癥狀：表現(xiàn)為肺淤血，從進行性勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難?端坐呼吸?急性肺水

腫，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，還可伴疲勞、乏力、神志異常，甚至少尿、腎功能損害。

②體征：原心臟病體征外，還有心率增快，可聞及奔馬律和第二心音亢進，兩肺底濕啰音（下

垂部位）、哮鳴音。

（2）右心功能不全

①癥狀：為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)如納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。

②體征：頸靜脈充盈、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性，水腫，紫納。

9、目前慢性收縮性心衰的治療常規(guī)？并簡述每類藥物的作用機制，常用藥物及其應用原則？

治療常規(guī)：按心功能NYHA分級：

①I級：控制危險因素；ACE抑制劑。

②II級：ACE抑制劑；利尿劑；？-受體阻滯劑；用或不用地高辛。

③III級：ACE抑制劑；利尿劑；？-受體阻滯劑；地高辛。

④IV級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后謹慎用?-受體阻滯

劑。

藥物治療：

（1）利尿藥

機制：降低心臟前負荷。

分類：排鉀類和保鉀類①速尿：排鉀類，快速、強效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能

不全；注意低鉀、低血壓；②DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、

血脂異常③安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀，排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑

量間斷用。

注意：防止電解質紊亂（低鉀、低鈉等）。

常用制劑：

①排鉀利尿劑：氫氯嚷嗪（hydrochlorothiazid,雙氫克尿塞），口服25?尿mg,2?3次/d；

吠塞米（furosemide,速尿），口服或肌注，20mg,2~3次/d,亦可靜脈注射，屬于強效利

尿劑。

②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone,安體舒通）口服20mg,3次/d

（2）擴血管劑

機制：擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷。

類型：擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈。

擴張靜脈：硝酸酯類。

擴張動脈：硝苯叱咤、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

擴張動、靜脈：硝普鈉、哌噗嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

注意：低血壓，特別是體位性低血心。

適應證：

目前慢性心力衰竭治療常規(guī)己不包括單純血管擴張劑。

1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應用。

2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損。

禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭。

常用藥物：

①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動靜脈擴張劑，初始量10ug/min,按每5?lOmin增加

5?10ug/min,直至產(chǎn)生療效或不良反應。

②硝酸甘油ug/min,可增至50?100ug/min。

③酚妥拉明

④ACEI類：依那普利、苯那普利、培躲普利等。

（3）強心劑：

①洋地黃類

機制：抑制Na+-K+-ATP酶，Na+-Ca"交換增加，增強心肌收縮力；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；

負性傳導。

適應證：心功能不全，室上性快速性心律失常。心臟擴大、心力衰竭伴房顫者最佳。

禁忌證：預激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，

明顯低鉀血癥。

肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒。

種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應用。中效：地高辛，口服。

給藥方法：維持量法。

應用注意事項：個體化原則，以下情況減量。如腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心

病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用。

常用制劑：

1）快速作用類制劑

2）中速作用類制劑

②非洋地黃類

多巴胺：興奮?和?受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓。

多巴酚丁胺：作用于?1受體。

米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應用于頑固性心功能不全。

(4)ACEI

作用機制：擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷；預防和逆轉心血管重構；抑制醛固酮

分泌。使用中注意：慢性心功能不會首選，慢性腎功能衰竭、高鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄

者慎用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用。常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN?。常用藥物：卡

托普利、依那普利、苯那普利、培跺普利等。

(5)ARB：阻斷血管緊張素HAT1受體，作用機制類似于ACEI。常用藥物：綴沙坦、厄貝沙

坦等。

(6)?-受體阻滯劑：

機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮。使月中注意，適用于慢性心功能不全，心功能H、III級；由

小劑量開始，逐漸加量，適量維持；使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效。

副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化。

常用藥：美托洛爾，比索洛爾；卡維地洛(B、a受體阻滯劑)。

(7)醛固酮受體拮抗劑

機制：抑制心血管的重構，改善慢性心力衰竭的遠期預后。

副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時。

常用藥：螺內(nèi)酯(安體舒通)20mg1?2次/日。

10、急性左心衰的治療要點？

(1)高流量吸氧：酒精抗泡沫。

(2)減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂。

(3)鎮(zhèn)靜：嗎啡、安定。

(4)利尿：靜脈應用速尿。

(5)血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油。

(6)強心忒：西地蘭或毒毛K。

(7)氨茶堿、皮質激素。

11、病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)？

(1)持續(xù)而顯著的竇性心動過緩(<50次/分)。

(2)竇性停搏、竇房阻滯。

(3)常同時合并房室傳導阻滯。

(4)心動過緩一心動過速綜合征(慢一快綜合征)。

12、房顫的常見病因、體征、心電圖表現(xiàn)和治療？

(1)病因：

常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病等。

(2)體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短細。

(3)心電圖表現(xiàn)：

①P波消失，代之以大小不一，形態(tài)不同，間隔不等的f波，頻率為350?600次/分。

②R-R間期絕對不等。

③QRS波群形態(tài)大多正常，也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導，QRS波群寬大畸形。

(4)治療：

①病因治療。

②控制心室率：洋地黃、B受體阻滯劑、非二氫毗咤類鈣拮抗劑。

③預防復發(fā)。

④復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律。

⑤抗凝；預防槍塞房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療。一般主張口服華法令，

使凝血酶原時間國際標準化比值(INR)維持在。不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mgo

警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。

⑥根治：RFCAo

13、室上速的心電圖表現(xiàn)和治療措施？

(1)心電圖表現(xiàn)：

①心動過速突然發(fā)作，突然中止，頻率160?250次/分，節(jié)律絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)一

般正常，亦可出現(xiàn)室內(nèi)差傳，QRS波群寬大畸形。

②P'波往往看不清楚，或落在QRS波群終末或ST段上。

(2)治療措施：

①興奮迷走神經(jīng)的手法。

②藥物：ATP、胺碘酮、心律平、異搏定、洋地黃。

③食道調(diào)搏超速抑制。

④同步直流電復律。

⑤藥物預防發(fā)作。

⑥根治：RFCAo

14、室速的心電圖表現(xiàn)、治療原則和治療措施？

(1)心電圖表現(xiàn)

①連續(xù)三個以上的室性早搏。

②QRS寬大畸形，常超過秒。

③心室率為100^250次/分，節(jié)律基本規(guī)則。

④干擾性室房分離。

⑤心室奪獲與室性融合波(確診室速的重要依據(jù))。

(2)治療原則：需緊急處理，治療原發(fā)疾病。

(3)措施：

①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者應用?-受體阻滯劑。

②同步直流電復律。

③手術。

④RFCA

⑤ICD。

15、電復律與電除顫的適應證與禁忌證？

(1)適應證：各種嚴重的甚至危及生命的惡性心律失常(尤其是室撲與室顫)，各種持續(xù)時

間較長的快速型心律失常。

(2)禁忌證：①房顫發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合癥。②洋地黃中毒引起的房顫。③不

能耐受預防復發(fā)的藥物。

16、心臟性猝死的定義，初級心肺復蘇的操作要領？

定義：急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死

亡。

(2)操作要領：

①開通氣道：取下松動的義齒，清除口中異物和嘔吐物，采用仰頭抬頜法開放氣道。

②人工呼吸：口對口呼吸快捷有效，捏住患者鼻孔，吸一口氣后口對口緩慢吹氣，每次吹氣

持續(xù)2秒以上，兩人復蘇時胸外心臟按壓與吹氣比為5:1,單人復蘇時胸外心臟按壓與吹氣

比為15:2。有條件氣管內(nèi)插管最好。

③胸外按壓：病人置于水平位，下肢可抬高，背部墊以硬板，以胸骨中下1/3處為按壓點，

雙手疊放，掌根部橫軸與胸骨長軸保持方向一致，手指不接觸胸壁，肘關節(jié)伸直，用肩背部

力量垂直下壓，幅度3-5cm,松弛要迅速，按壓與松弛時間大致相等，放松時雙手不離開胸

壁，按壓頻率為100次/分。

17、高血壓的分類和定義，高血壓危象、高血壓腦病、急進型高血壓的概念？

（1）定義：以血壓升高（收縮壓21401nmHg和（或）舒張壓290mlrHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜

合征，通常簡稱為高血壓。

（2）分類：

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<130和<85

正常高值（高血壓前期）130-139或85-89

高血壓

1級140-159或90-99

2級160-179或100-109

3級2180或2110

單純收縮期高血壓2140和<90

（3）高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷等誘因使小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響

重要臟器血液供應而產(chǎn)生危急癥狀。

（4）高血壓腦?。河捎谶^高血壓突破了腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦

水腫，臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點。

（5）急進型高血壓：舒張壓持續(xù)大于或等于130mmHg,并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲

出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，病理上以腎小動脈纖維樣壞死

為特征。

18、一線降壓藥物的作用特點及常用藥品？

（1）利尿劑：包括噬嗪類、伴利尿劑和保鉀利尿劑三類；適用于輕、中度高血壓；能增強其

他降壓藥物的療效；嚷嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代

謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此推薦小劑量，痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不

宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。祥利尿劑主要用于腎功能不全時。

常用制劑：

①排鉀利尿劑：氫氯唾嗪（hydrochlorothiazid,雙氫克尿塞）,口服25—50mg,2—3次/d；

吠塞米（furosemide,速尿），口服或肌注，20mg,2—3次/d,亦可靜脈注射，屬于強效利

尿劑。

②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone,安體舒通）口服20mg,3次/d。

（2）B受體阻滯劑

包括選擇性（B1、非選擇性（Bi與62）和兼有a受體阻滯三類；

適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛者；

不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷；

禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病。常用藥：美

托洛爾，比索洛爾（2選擇性）；卡維地洛（6、a受體阻滯劑）

（3）鈣通道阻滯劑（CCB）

分為二氫毗咤類和非二氫哦咤類；

與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用；開始治療階段可反射性交感活性增強，

尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫毗咤類抑制心肌收

縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。常用

藥：硝苯地平、非洛地平等。

（4）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

起效緩慢，3?4周達最大作用，聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。特別適用于伴有

心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

不良反應：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用，血肌

酎超過3mg/dl患者慎用。常用藥：卡托普利、依那普利等。

（5）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

起效緩慢，