附件1工傷認(rèn)定申請表

填表說明1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2.申請人為用人單位，在首頁申請人處加蓋單位公章。3.傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位或所患疾病。4.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。5.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫，不是職業(yè)病的不填。6.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：=1\*GB2⑴因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或人民法院的判決書。=2\*GB2⑵上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門的交通事故責(zé)任認(rèn)定書或人民法院的判決書或其他相關(guān)部門的有效證明。=3\*GB2⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。=4\*GB2⑷在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄和死亡證明及相關(guān)病歷材料。=5\*GB2⑸屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。=6\*GB2⑹屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。7.受傷害職工或近親屬、工會組織意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上內(nèi)容是否真實(shí)。8.用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章。9.此表一式二份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。附件1編號：XX人社工傷認(rèn)字〔〕第號工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：工傷職工地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：用人單位及地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：XX人力資源和社會保障局制職工姓名性別照片出生年月日身份證號碼工作單位職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位或疾病名稱職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：受傷害職工或近親屬、工會組織意見：簽字年月日用人單位意見：負(fù)責(zé)人簽字公章年月日社會保險(xiǎn)行政部門意見：