骨科護(hù) (2) 2024 護(hù)理常規(guī)

PAGE23-一、一般護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、肢體血運(yùn)循環(huán)、皮膚溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)。肢體是否處于功能位。2、生命體征。有無并發(fā)癥，如壓瘡、肺部感染、便秘等。3、感染征象，如體溫、局部紅、腫、熱、痛等?！咀o(hù)理措施】1、骨折病人先固定，后搬動(dòng)。2、如伴有休克發(fā)生，先行抗休克治療，再處理骨折。3、四肢骨折，抬高患肢，并注意觀察患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、血管充盈度、皮膚顏色及溫度、疼痛及腫脹等。4、遵醫(yī)囑按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估按三階梯疼痛治療原則控制疼痛。5、針對(duì)病人異常心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)?！窘】到逃?、飲食指導(dǎo)。病人多食高鈣食物。2、功能鍛煉。功能鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，遵循循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞和疼痛為度。3、定期復(fù)查。二、石膏固定【觀察要點(diǎn)】1、石膏松緊度。2、血液循環(huán)情況如患肢腫脹、皮溫、感覺、運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)。3、骨筋膜室綜合征。4、并發(fā)癥。壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、石膏綜合征等?！咀o(hù)理措施】1、按骨科病人一般護(hù)理常規(guī)。2、石膏固定前肢體或軀干先洗干凈。3、石膏未干時(shí)，搬運(yùn)病人應(yīng)用手掌平托石膏，不可用手指抓捏，避免在石膏上壓出凹陷，形成壓迫點(diǎn)。在搬運(yùn)、翻身或改變體位時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)石膏，防止折斷。5、肢體固定的病人用枕墊抬高患肢，以利腫脹的消除。6、石膏內(nèi)有出血時(shí)，可沿血跡的邊界用鉛筆圈劃并注明記錄時(shí)間，并繼續(xù)觀察，如圈劃的血跡邊界不斷加大，及時(shí)通知醫(yī)生。7、保持石膏清潔、干燥。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行主動(dòng)的肌肉舒張、收縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)，病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)。9、肢體腫脹消退易使石膏松動(dòng)，及時(shí)通知醫(yī)生更換石膏?！窘】到逃?、飲食指導(dǎo)。囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化飲食，多飲水、多食蔬菜及水果。2、拆除石膏應(yīng)遵醫(yī)囑，囑病人不可擅自拆除石膏。三、骨牽引【觀察要點(diǎn)】1、患肢末梢循環(huán)：觀察足背動(dòng)脈、皮溫和色澤。2、牽引狀態(tài)是否正常。3、有無并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓瘡、足下垂、肌肉萎縮等?！咀o(hù)理措施】1、認(rèn)真交接班，觀察并發(fā)癥。2、協(xié)助生活護(hù)理，冬季患肢注意保暖。3、牽引針孔每日用碘伏滴注一次，預(yù)防感染。4、骨牽引重量不可隨意加減或移去，重量懸空，牽引繩牢固、光滑、牽引力線應(yīng)與股骨軸心線一致。【健康教育】1、指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌鍛煉，以防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。指導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行足背伸曲運(yùn)動(dòng)，防止腓總神經(jīng)受壓而造成足下垂。2、鼓勵(lì)病人利用拉手架經(jīng)常抬起上身及臀部，預(yù)防壓瘡。3、指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽、咳痰，預(yù)防墜積性肺炎。4、鼓勵(lì)病人多飲水，預(yù)防泌尿系結(jié)石的發(fā)生。5、鼓勵(lì)病人多食粗纖維的食物，預(yù)防便秘。四、外支架固定器【觀察要點(diǎn)】1、針眼是否感染。2、外固定器是否松動(dòng)3、并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、感染?！咀o(hù)理措施】1、術(shù)后抬高患肢，搬動(dòng)肢體時(shí)，托扶骨折上下端，避免出現(xiàn)剪切力。2、、觀察患肢末梢血液循環(huán)、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)情況。3、注意觀察局部皮膚情況，防止外固定器壓傷皮膚形成潰瘍。4、、注意觀察外固定器是否松動(dòng)滑脫，針鎖是否緊固，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整?！窘】到逃?、飲食指導(dǎo)：囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化飲食，多飲水、多食蔬菜及水果。2、囑病人不可擅自調(diào)整外固定器。3、指導(dǎo)功能鍛煉做患肢肌肉的等長收縮鍛煉和關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉。五、脂肪栓塞綜合征護(hù)理【觀察要點(diǎn)】1、肺癥狀:胸悶,呼吸急促,,發(fā)紺,咳嗽或咳出鐵銹色痰。2、腦癥狀:煩躁,神志不清,譫語,嗜誰,抽搐等。3、體溫:排除急性感染以外的難以解釋的突然高熱,體溫在39度以上。4、出血點(diǎn):皮膚黏膜點(diǎn)狀出血,多在前胸,腋下?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1、氧氣吸入，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。2、監(jiān)測(cè)生命體征,同時(shí)應(yīng)觀察神志瞳孔的變化，并準(zhǔn)確記錄。3、嚴(yán)密觀察呼吸頻率，節(jié)律，深淺度，保持呼吸道通暢。4、觀察皮膚色澤，檢查頸，前胸及腹部皮膚出血點(diǎn)是否消失。5、記錄病人的出入量，伴有休克時(shí)應(yīng)留置尿管監(jiān)測(cè)尿量。6、遵醫(yī)囑抽血查脂肪滴，正確執(zhí)行醫(yī)囑。7、心理護(hù)理。六、骨筋膜間區(qū)綜合征【觀察要點(diǎn)】1、患肢腫脹程度、有無水泡。2、有無持續(xù)性激烈疼痛，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)。3、患肢血運(yùn)循環(huán)：皮溫、皮膚色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺、運(yùn)動(dòng)。【護(hù)理措施】1、松懈所有外固定物，將患肢放平，盡量減少患肢活動(dòng)，嚴(yán)禁按摩、熱敷、烘烤，必要時(shí)冷敷。2、、監(jiān)測(cè)腎功能，觀察尿量，警惕腎功能衰竭。3、正確使用脫水劑20%甘露醇250ml要求30min內(nèi)必須輸完。4、筋膜間區(qū)切開減張術(shù)后及時(shí)換藥，保證傷口敷料的有效吸附，同時(shí)應(yīng)注意觀察傷口滲血、滲液情況?！窘】敌獭繃诓∪嘶贾苿?dòng)，嚴(yán)禁熱敷和按摩。七、四肢骨折內(nèi)固定【觀察要點(diǎn)】1、疼痛性質(zhì)、程度，有無腫脹、麻木感。2、患肢血運(yùn)、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度和色澤。3、觀察患肢有無神經(jīng)損傷的癥狀。4、并發(fā)癥觀察：骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞、休克、深靜脈血栓等。4、感染征象。5、功能恢復(fù)狀況?！咀o(hù)理措施】1、協(xié)助生活護(hù)理，防止壓瘡及跌倒。2、觀察患肢血運(yùn)及的感覺、運(yùn)動(dòng)等情況。3、按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估。4、解釋手術(shù)的目的及重要性，完善術(shù)前相關(guān)檢查。5、保持負(fù)壓引流通暢，觀察記錄引流液的性狀及量，觀察傷口滲出情況。6、抬高患肢，使患肢高于心臟水平，促進(jìn)腫脹消退。7、觀察處理并發(fā)癥。8、在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?！窘】敌獭?、飲食指導(dǎo)：多食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物。2、宣教康復(fù)訓(xùn)練重要性及原則（循序漸進(jìn)，不疲勞）3、定期復(fù)查八、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、疼痛性質(zhì)、程度，有無腫脹、麻木感。2、患肢血運(yùn)、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度和色澤。3、觀察患肢有無坐骨神經(jīng)神經(jīng)損傷的癥狀。4、深靜脈血栓監(jiān)測(cè)。5、感染征象。6、功能恢復(fù)狀況?！咀o(hù)理措施】1、協(xié)助生活護(hù)理，防止壓瘡及跌倒。2、觀察患肢血運(yùn)及的感覺、運(yùn)動(dòng)等情況。3、按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估。4、解釋手術(shù)的目的及重要性，完善術(shù)前相關(guān)檢查。5、保持負(fù)壓引流通暢，觀察記錄引流液的性狀及量，觀察傷口滲出情況。6、抬高患肢，使患肢高于心臟水平，促進(jìn)腫脹消退。7、取外展中立位，髖關(guān)節(jié)不能外旋內(nèi)收，可在雙腿之間放置枕頭，以防髖關(guān)節(jié)脫位。8、在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?！窘】抵笇?dǎo)】1、飲食指導(dǎo)：多食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物。2、宣教康復(fù)訓(xùn)練重要性及原則（循序漸進(jìn)，不疲勞），術(shù)后半年內(nèi)不能蹺“二郎腿”、下蹲、盤腿、側(cè)臥、坐矮椅子。3、定期復(fù)查九、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況2、膝關(guān)節(jié)是否存在疼痛或其他不適等癥狀。3、患肢血運(yùn)、感覺及運(yùn)動(dòng)。4、深靜脈血栓監(jiān)測(cè)。5、感染征象。6、功能恢復(fù)狀況?！咀o(hù)理措施】1、心理護(hù)理關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一項(xiàng)較新的技術(shù)，很多患者對(duì)該手術(shù)不了解，應(yīng)使患者了解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的目的、步驟、安全性。2、術(shù)前讓患者臥床休息，盡量減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重等活動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)充分休息，以便腫脹消退。3、將患肢抬高20～30。，以利于靜脈回流、減輕疼痛，注意切口局部有無腫脹及滲出。4、術(shù)后行膝關(guān)節(jié)持續(xù)灌洗的，注意保持沖洗、引流通暢，含抗生素的沖洗液要現(xiàn)配現(xiàn)用。觀察引流液的顏色、清晰度。根據(jù)引流液的性狀決定沖洗液的灌注速度及拔管時(shí)間。5、在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?！窘】到逃?、宣教康復(fù)訓(xùn)練重要性及原則（循序漸進(jìn)，不疲勞）。2、交叉韌帶重建術(shù)后6周內(nèi)使用支具，6周后帶支具扶拐，保持伸膝位，負(fù)重4分之一量，8周后完全負(fù)重。3、定期復(fù)查。十、截肢術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、疼痛性質(zhì)、程度，有無幻肢痛。2、殘端敷料滲出情況及皮膚情況。3、心理狀態(tài)及社會(huì)、家屬支持度。4、感染征象?！咀o(hù)理措施】1、針對(duì)病人緊張、焦慮的心理狀態(tài)，及時(shí)給予安慰及疏導(dǎo)。為緩解病人的精神壓力，指導(dǎo)病人可用衣服掩蓋其殘肢的缺陷。2、按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，處理幻肢體痛。3、協(xié)助生活護(hù)理，防跌倒。4、術(shù)后床頭備備止血帶。觀察創(chuàng)口引流液的量及性質(zhì)，滲血多時(shí)用棉墊和彈力繃帶加壓包扎。如出血量較大，配合醫(yī)生用止血帶止血。5、保持引流管保持通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀。6、觀察殘留有無水腫、發(fā)紅、水皰、皮膚壞死及并發(fā)感染等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。7、體位：大腿截肢者，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外展攣縮。小腿截肢者，避免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行殘肢鍛煉，以增強(qiáng)肌力，保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。9、鼓勵(lì)病人使用輔助設(shè)備，早期下床活動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡功能的鍛煉，為安裝假肢做好充分的準(zhǔn)備?！窘】敌獭?、教會(huì)病人殘肢護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，如：殘端包扎，皮膚護(hù)理等。2、大腿截肢的病人遵醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行殘端功能的鍛煉：如髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、外展；殘端肌肉收縮，拍打等。3、截肢后行走中要注意保持平衡，以防摔倒。4、合理搭配飲食，保證足夠營養(yǎng)的攝入。5、保持良好心態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。十一、脊柱骨折【觀察要點(diǎn)】1、生命體征。2、脊椎受傷的部位及程度。3、疼痛性質(zhì)、程度。4、四肢感覺及運(yùn)動(dòng)狀況、大小便情況，觀察有無神經(jīng)損傷癥狀?！咀o(hù)理措施】1、病人臥床休息，軸位翻身。2、搬運(yùn)病人時(shí)保持脊柱成一直線。頸椎骨折病人搬動(dòng)時(shí)有一人固定頭部。3、頸椎骨折或脫位的病人定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及神志的變化，并做好搶救的準(zhǔn)備。4、觀察下肢疼痛、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙及大小便等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5、防壓瘡、便秘、肺部及泌尿系感染的發(fā)生。6、觀察傷口引流的顏色、量及性狀，當(dāng)有腦脊液引出時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。7、頸椎術(shù)后床旁備氣管切開包，觀察呼吸情況。8、正確使用支具，如使用腰圍、特制背心的病人，臥床時(shí)不能使用，當(dāng)坐起或站立時(shí)，再協(xié)助病人佩戴。9、在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防下肢血栓的形成?！窘】抵笇?dǎo)】1、繼續(xù)佩戴頸托或腰圍及背心等支具的重要意義、時(shí)間長短，應(yīng)遵醫(yī)囑而定。2、頸椎術(shù)后的病人，應(yīng)有自我保護(hù)意識(shí)，尤其在行走過程中注意躲避其他人的碰撞。3、飲食指導(dǎo)十二、創(chuàng)傷性高位截癱【觀察要點(diǎn)】1、生命體征、SPO2、神志，觀察有無內(nèi)臟損傷。2、對(duì)痛、溫、觸及位置感覺的喪失平面及程度。3、手指、足趾及各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、感覺情況。4、有無腸鳴音降低、腹脹及大便失禁等。5、有無尿潴留或溢出性尿失禁等情況。6、心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】1、防壓瘡、便秘、肺部及泌尿系感染的發(fā)生。2、觀察肢體運(yùn)動(dòng)，感覺的變化，保持關(guān)節(jié)于功能位，定時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)及按摩，鼓勵(lì)病人進(jìn)行自主活動(dòng)。3、觀察病人是否對(duì)周圍環(huán)境的溫度喪失了調(diào)節(jié)能力，如發(fā)現(xiàn)高熱或低溫，可實(shí)施物理降溫或升溫。4、留置尿管期間做好引流管的護(hù)理，定時(shí)開發(fā)尿管，進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練。5、觀察病人有無心、腦血管并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。6、根據(jù)病人異常心理變化，及時(shí)給予疏導(dǎo)。7、術(shù)后護(hù)理同脊柱損傷術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。【健康宣教】1、向病人和家屬講解醫(yī)學(xué)知識(shí)，介紹有關(guān)的治療、護(hù)理、康復(fù)的方法和意義。2、繼續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練，使殘存功能得到最大限度的發(fā)揮，不斷增強(qiáng)日常生活自理能力，預(yù)防合并癥的發(fā)生。3、合理搭配飲食，保持大便通暢，促進(jìn)康復(fù)。十三、頸椎病【觀察要點(diǎn)】1、疼痛性質(zhì)、程度。2、呼吸道阻塞癥狀。3、有無聲音嘶啞及頸部腫脹。【護(hù)理措施】1、心理疏導(dǎo)，緩解手術(shù)帶來的壓力，講解術(shù)后頸部制動(dòng)配合要點(diǎn)及重要性。2、指導(dǎo)病人軸位翻身及床上排大、小便的訓(xùn)練等。3、幫助病人選擇合適的頸托，為術(shù)后頸部獲得外在穩(wěn)定及恢復(fù)做好準(zhǔn)備。4、術(shù)后戴頸托，咳嗽，打噴嚏時(shí)用手輕按頸前部。5、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察清理呼吸道分泌物的能力，有無因咽后壁水腫而導(dǎo)致的呼吸困難癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。6、觀察頸部引流管是否通暢，有無脫出，隨時(shí)詢問病人是否有憋氣感，注意頸部有無腫脹，如發(fā)現(xiàn)滲血量較大時(shí)，立即通知醫(yī)生。觀察傷口滲出液的量、顏色及性狀，保持引流通暢7、注意保暖，鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽咳痰。8、預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓。9、在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人下床行走時(shí)需佩戴頸托，防跌倒?！窘】敌獭?、教會(huì)病人活動(dòng)時(shí)保護(hù)頸部的方法（1）不要使頸部固定在任何一種姿勢(shì)過長的時(shí)間，嚴(yán)禁用力轉(zhuǎn)頭。（2）睡眠時(shí)隨時(shí)調(diào)整枕頭的高度，平臥時(shí)不可使頸部過屈；側(cè)臥時(shí)不可過低，枕高與一側(cè)肩寬向平（3）日常生活中注意頸部肌肉的鍛煉。2、指導(dǎo)病人在行走中避免過度低頭、仰頭、頸部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，需轉(zhuǎn)動(dòng)頭時(shí)，應(yīng)連同身體一起轉(zhuǎn)動(dòng)。3、出院后繼續(xù)佩戴頸托2-3個(gè)月。4、避免提重物，防止跌傷。按計(jì)劃繼續(xù)肢體的功能鍛煉。十四、腰椎間盤突出【觀察要點(diǎn)】1、疼痛性質(zhì)、程度。2、雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況。3、是否有腦脊液外漏?！咀o(hù)理措施】1、術(shù)前佩戴合適的腰圍，教會(huì)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行腰背肌鍛煉。欲行植骨術(shù)者指導(dǎo)其在床上練習(xí)大小便。2、術(shù)后平臥起到壓迫止血的目的，6小時(shí)后，每2—3小時(shí)幫助病人軸向翻身一次。3、觀察引流管是否通暢，預(yù)防逆行感染，若出現(xiàn)引流量過多且液體稀薄色淡時(shí)，立即通知醫(yī)生。4、觀察下肢感覺及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。5、術(shù)后第1天，指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高動(dòng)作，避免術(shù)后神經(jīng)根粘連。根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)病人做起或佩戴腰圍下床活動(dòng)?！窘】敌獭?、行走和外出時(shí)需佩戴腰圍，注意安全。2、繼續(xù)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，防止肌萎縮。3、臥床時(shí)采取床頭抬高30度，同時(shí)輕屈膝位，有利于減少脊柱前凸，緩解背肌痙攣。4、增加自我保護(hù)意識(shí)，如拾物時(shí)屈膝下蹲，不要從仰臥位直接起床等。十五、骨盆骨折【觀察要點(diǎn)】1、生命體征2、是否合并失血性休克，膀胱、尿道、直腸及神經(jīng)損傷。3、疼痛評(píng)估4、雙下肢感覺及活動(dòng)情況。5、受傷部位皮膚的完整性?！咀o(hù)理措施】1、定時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓。脈搏、呼吸的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克，膀胱、尿道、直腸及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2、臥床休息，預(yù)防呼吸道、泌尿系的感染、壓瘡、便秘及深靜脈血栓的發(fā)生。3、術(shù)后觀察雙下肢及足部的感覺、運(yùn)動(dòng)、末梢循環(huán)等情況。4、觀察傷口有無滲血。滲液等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，留置尿管的病人，觀察尿液的量、顏色及性狀。5、在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?！窘】敌獭?、繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，遵醫(yī)囑下地行走，注意防跌倒。2、注意營養(yǎng)的攝入，合理搭配膳食，促進(jìn)骨折的愈合3、多飲水。多食水果。蔬菜及粗纖維食物，保持大小便通。十六、VSD引流術(shù)后【觀察要點(diǎn)】1、負(fù)壓是否在規(guī)定范圍。2、VSD敷料是否塌陷。3、引流管型是否存在。4、引流液的性狀及量?！咀o(hù)理措施】1、負(fù)壓源的負(fù)壓力范圍：-125mmHg-450mmHg（-0.017Mpa-0.060Mpa）。2、引流瓶內(nèi)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時(shí)，應(yīng)該馬上通知值班醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并作出響應(yīng)的正確處理。3、48小時(shí)內(nèi)VSD敷料干結(jié)變硬時(shí)，可以通過引流管緩慢逆行注入生理鹽水，將VSD敷料浸泡10到15分鐘。使已干結(jié)的VSD敷料重新變軟，然后再抽吸，重新接通負(fù)壓，再次檢查密封是否確實(shí)。如密封不確實(shí)，需要重新更換半透膜。3、VSD引流管堵塞：如看到變干的引流物堵塞管腔，至使敷料鼓起，不見管形，可逆行注入生理鹽水浸泡，待堵塞的引流物變軟后重新接通負(fù)壓。4、VSD敷料鼓起，看不見管形，考慮負(fù)壓力不夠，中心負(fù)壓損壞，引流管折疊等，此時(shí)根據(jù)具體原因處理。【健康宣教】1、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化食物。2、防VSD管路滑脫宣教。十七、胸部創(chuàng)傷【觀察要點(diǎn)】1、生命體征及SPO2。2、呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、縱隔擺動(dòng)及皮下氣腫。3、引流液的顏色、性狀及量?！咀o(hù)理措施】1、需緊急處理的傷情：呼吸道阻塞、開放性氣胸、張力性氣胸、連枷胸、胸腔內(nèi)大出、急性心包填塞等。2、體位：病人血壓平穩(wěn)應(yīng)取半臥位，以利于呼吸、咳嗽和引流。3、保持呼吸道通暢：經(jīng)常拍背，指導(dǎo)有效排痰。氧氣吸入。4、病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它部位的損傷；觀察呼吸情況；觀察有無縱隔擺動(dòng)、氣管移位等，注意皮下氣腫的范圍和程度；必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，注意有無心包填塞征；注意觀察尿量，皮膚色澤和末梢循環(huán)，了解組織灌注情況。5、鎮(zhèn)靜止痛：可采用固定帶胸部制動(dòng)及藥物止痛；病人咳嗽時(shí)，用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕胸壁活動(dòng)引起的疼痛。6、飲食：對(duì)凝有食管損傷、膈肌損傷的應(yīng)禁食。【健康宣教】1、戒煙宣教。2、指導(dǎo)有效咳嗽，防止肺部感染。十八、胸腔閉式引流術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、生命體征及SPO2。2、呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、縱隔擺動(dòng)及皮下氣腫。3、引流液的顏色、性狀及量。【護(hù)理措施】1、血壓穩(wěn)定，應(yīng)取半臥位；幫助病人經(jīng)常更換體位；鼓勵(lì)病人做深呼吸，以達(dá)到充分引流。2、觀察引流液的性狀和量。若每小時(shí)引流血性液在100ml以上，持續(xù)3小時(shí)，提示胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，要做好開胸探查術(shù)的準(zhǔn)備。3、觀察生命體征的變化。4、觀察水柱波動(dòng)情況，水柱隨呼吸上下波動(dòng)，正常波動(dòng)范圍4—6厘米，波動(dòng)超過6厘米時(shí)，提示縱膈擺動(dòng)，水柱波動(dòng)消失提示：肺完全復(fù)張，是拔管指征；引流管堵塞。5、妥善固定引流管，在搬動(dòng)病人或更換水封瓶時(shí)，需用兩把血管鉗將引流管夾閉，以免發(fā)生漏氣或倒吸等情況；經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊堵塞。引流管與水封瓶的長管精密相連防止脫離。6、水封瓶的液面應(yīng)低于胸腔60厘米；水封瓶的長管在液面下2-4厘米；引流裝置始終保持與外界的封閉。7、預(yù)防肺部感染：經(jīng)常拍背有效咳嗽，拍背方法（手掌呈杯狀中空，自下而上，從外向內(nèi)）；更換水封瓶時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑霧化吸入?！窘】敌獭?、戒煙宣教。2、指導(dǎo)有效咳嗽，防止肺部感染。3、指導(dǎo)吹氣球訓(xùn)練。4、防管路滑脫宣教。十九、腹部創(chuàng)傷【觀察要點(diǎn)】1、生命體征2、有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、內(nèi)出血3、有無腹膜刺激征4、引流液的顏色、性狀及量。【護(hù)理措施】1、保守治療密切監(jiān)測(cè)生命體征和腹部B超、查血常規(guī)，對(duì)比血細(xì)胞比容，必要時(shí)進(jìn)行診斷性腹穿和腹腔灌洗。2、保持呼吸道通暢，吸氧；建立靜脈通路，如有休克，給予快速補(bǔ)液3、禁食；胃腸減壓，觀察有無出血；4、腹痛或腹膜刺激征進(jìn)行性加重，腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升等腹膜炎征象及，脈率增快，血壓不穩(wěn)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降等內(nèi)出血現(xiàn)象，做好術(shù)前準(zhǔn)備。5、術(shù)后血壓穩(wěn)定取半臥位。6、觀察出血、腸瘺、膽瘺情況；觀察腸蠕動(dòng)及腸排氣情況。7、維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡，記錄出入量。8、維持引流管及維持減壓管通暢，觀察記錄引流液的性狀及量?！窘】敌獭?、飲食指導(dǎo)：待通氣后進(jìn)食流質(zhì)半流質(zhì)普食。每次進(jìn)食不宜過飽，宜多餐少食。2、防管路滑脫宣教。二十、多發(fā)傷【觀察要點(diǎn)】1、氣道情況：有無氣道阻塞。2、呼吸情況：呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、縱隔擺動(dòng)及皮下氣腫。3、循環(huán)情況：有無活動(dòng)性出血；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；血壓。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射，有無偏癱或截癱。5、體溫及尿量。【護(hù)理措施】1、V─Ventilation