高血壓的藥物治療-5

高血壓的藥物治療明確高血壓藥物治療是建立在

改善生活方式的基礎(chǔ)上的生活方式干預(yù)是高血壓防治的基石，只有配合生活方式的改善，降壓藥物才能取得良好的治療效果。很多患者吃著2、3種降壓藥，血壓仍控制不住，就是因?yàn)橹委煹耐瑫r(shí)還每天吃咸菜、腌制食品，大吃大喝，不運(yùn)動(dòng)，生活方式極不健康。這樣，一邊治療，一邊繼續(xù)損害血管，導(dǎo)致降壓藥物療效不佳。降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓高危為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑（CCB）2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿劑5、受體阻滯劑五類藥物及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。高血壓如何產(chǎn)生的血液在血管內(nèi)流動(dòng)是對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，大多數(shù)高血壓患者沒有特定病因，多是隨年齡增加，血管壁彈性減弱，阻力增加引起的鈣通道阻滯劑心肌和血管壁平滑肌都有鈣離子通道，控制鈣離子出入，細(xì)胞鈣離子濃度高事，可以引起細(xì)胞收縮CCB與鈣離子通道結(jié)合，阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，從而使血管松弛，阻力減少，血壓降低優(yōu)點(diǎn)：療效和降壓幅度強(qiáng)，個(gè)體差異小，只有相對(duì)禁忌癥，無(wú)絕對(duì)禁忌癥(亞洲人敏感)對(duì)老年人有較好降壓療效，收縮壓下降明顯副作用1、心動(dòng)過速：藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)所致。必要時(shí)可以與貝塔受體阻滯劑合用減少發(fā)生。2、頭痛、臉紅，多尿：擴(kuò)張血管所致。觀察適應(yīng)期，癥狀明顯或不耐受，調(diào)整用藥。3、便秘。適當(dāng)改變飲食習(xí)慣，緩瀉藥。4、水腫。下肢常見。聯(lián)合利尿劑。5、心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯。多見于非雙氫吡啶類，心衰、存在傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)的，不選擇。6、體位性低血壓、過敏反應(yīng)、牙齦增生。血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)張外周血管，總外周阻力降低，血壓下降，在降壓的同事不減少心腦腎的血流量，不干擾交感神經(jīng)反射，不引起體位性低血壓；對(duì)高腎素降壓效果顯著；長(zhǎng)期應(yīng)用可是減輕左心室肥厚。副作用刺激性干咳、一時(shí)性蛋白尿、高血鉀頭痛等，多數(shù)適應(yīng)期過后消失。不良反應(yīng)一般很輕，不良反應(yīng)多數(shù)為一代（卡托普利），二代很少見（依那普利）相對(duì)ACEI，ARB副作用更少禁忌癥：妊娠高血鉀雙側(cè)動(dòng)脈狹窄利尿劑促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜，療效肯定。副作用：1、小劑量使用通常安全有效，長(zhǎng)期大劑量使

用可能產(chǎn)生。2、低鉀血癥。保鉀利尿劑-螺內(nèi)酯3、胰島素抵抗。4、脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)。受體阻滯劑通過選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)β1受體：心肌，心率和心肌收縮力增加β2受體：支氣管和血管平滑肌，支氣管擴(kuò)張血管舒張α受體：血管平滑肌，血管收縮非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾比索洛爾阿替洛爾α、β-受體阻滯劑

卡維地洛副作用:常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽(yáng)萎及性功能減退等α-受體阻滯劑擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。副作用體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。

FC+AA+DC+BC+D

C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低中?；颊?/p>

血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象第一步第二步

加其它降壓藥第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強(qiáng)調(diào)血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合聯(lián)合治療方案推薦參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑

：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合CCB的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)：CCB聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2010）》降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑

：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強(qiáng)其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。《高血壓合理用藥指南》降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑

：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)：ACEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴(kuò)血管時(shí)引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因?yàn)锳RB＋β受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無(wú)協(xié)同作用?！陡哐獕汉侠碛盟幹改稀烦Ｓ媒祲褐委熕幬镞x擇特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，老年高血壓高血壓合并冠心病高血壓合并糖尿病合并代謝異常降壓藥的服用時(shí)間正確的時(shí)間段內(nèi)服用降壓藥，才能更好地控制高血壓血壓一天變化分型勺型、非勺型、反勺型、超勺型大多數(shù)老年高血壓患者夜間血壓（主要為收縮壓）均值較白晝血壓均值下降大于10%者，被稱為“勺形”高血壓。