高血壓和慢性腎臟病

高血壓和慢性腎臟病濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科邱波高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腎臟疾病（CKD）定義無(wú)論何種原因，只要存在腎損傷（包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)），或腎功能下降，且持續(xù)時(shí)間≥3月2002年美國(guó)K/DOQI指南高血壓既是CKD的重要的病因中國(guó)美國(guó)慢性腎小球腎炎糖尿病

糖尿病

高血壓

高血壓慢性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變遺傳性腎病遺傳性腎病腎小管間質(zhì)疾病不同人群腎損害發(fā)生率CKD流行病學(xué)資料我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者（2002年全國(guó)第四次高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)）CKD總患病率為10.8％，中國(guó)CKD的患者人數(shù)估計(jì)約為1.195億

（2012年北大醫(yī)院數(shù)據(jù)）高血壓也是CKD的重要并發(fā)癥之一CKD合并的高血壓發(fā)生率也很高為50－75％腎動(dòng)脈狹窄高血壓的發(fā)生率為100%

高血壓是CKD患者預(yù)后的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素高血壓腎損害的類(lèi)型良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓性腎硬化癥高血壓絕大對(duì)數(shù)臨床類(lèi)型Hypertetion,2004,44:595-601良性小動(dòng)脈腎硬化癥發(fā)病機(jī)制腎小球缺血性硬化殘存腎小球三高良性小動(dòng)脈腎硬化癥病理改變良性小動(dòng)脈腎硬化癥臨床表現(xiàn)高血壓病程，眼底造影或超聲心動(dòng)圖有助判斷腎小管功能功能受損表現(xiàn)最早尿蛋白一般在1g左右，出現(xiàn)大量蛋白尿或者隱血，考慮合并局灶節(jié)段性腎小球硬化腎功能受損貧血尿微量白蛋白的篩查？良性小動(dòng)脈腎硬化癥的診斷1：病史10年以上，腎小管損害早于腎小球損害2：尿蛋白輕，尿鏡檢有型成分少3：心腦腎眼靶器官損害4：排除其它導(dǎo)致腎損害的疾病5：注意標(biāo)志物的篩查尿微量白蛋白（MA）尿β2微球蛋白（β2-GA)N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）胱抑素C（CysC）良性小動(dòng)脈腎硬化癥的鑒別診斷良性高血壓腎硬化癥慢性腎炎合并高血壓家族史有無(wú)尿檢蛋白少，紅細(xì)胞多蛋白多，紅細(xì)胞多水腫無(wú)常見(jiàn)腎功能腎小管功能損害在先腎小球損害在先眼底小動(dòng)脈硬化為主滲出性病變?yōu)橹髫氀^晚較輕明顯較快病程慢快預(yù)后多死于心腦并發(fā)癥多死于尿毒癥良性小動(dòng)脈腎硬化癥的鑒別診斷良性小動(dòng)脈腎硬化動(dòng)脈粥樣硬化腎血管病病史10年以上無(wú)此規(guī)律血管雜音無(wú)收縮期或雙期雜音腎臟大小對(duì)稱(chēng)不對(duì)稱(chēng)造影無(wú)狹窄狹窄惡性高血壓腎硬化癥定義是指以嚴(yán)重高血壓及眼底視網(wǎng)膜出血滲出和/或視乳頭水腫為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。病變屬于血栓性微血管病的范疇。惡性高血壓腎硬化癥病理改變惡性高血壓腎硬化癥惡性高血壓眼底改變惡性高血壓腎硬化癥臨床表現(xiàn)1：多見(jiàn)于中青年男性2：眼部癥狀3：腎臟血尿、蛋白尿、腎功能不全4：其它臟器腦血管意外，肺水腫，急性左心衰溶血、貧血、血小板減少5：電解質(zhì)異常低鉀代謝性堿中毒惡性高血壓腎硬化癥診斷：1、舒張壓≧130mmHg2、眼底改變3、急性腎衰腎活檢指征：1、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，不能排除急進(jìn)性腎炎、新月體腎炎、急性腎炎2、尿蛋白量大，不排除腎實(shí)質(zhì)性疾病惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷慢性腎炎繼發(fā)原發(fā)性惡性高血壓惡性高血壓腎硬化癥病史腎炎高血壓或無(wú)病理小動(dòng)脈病變較輕小動(dòng)脈纖維素壞死增生硬化、腎小管微血栓、新月體萎縮、間質(zhì)纖維化

惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷原發(fā)性惡性高血壓急進(jìn)性腎炎惡性高血壓病史高血壓無(wú)血壓急劇上升舒張壓大于130較緩、中度眼底改變高血壓III、IV級(jí)腎炎眼底改變心腦并發(fā)癥常見(jiàn)少有大量蛋白尿少有II、III型常見(jiàn)腎病綜合征一般無(wú)II、III型常見(jiàn)病理小動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)病變新月體腎炎CKD病人高血壓的評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括：高血壓的原因CKD的嚴(yán)重程度并發(fā)癥腎功能惡化的危險(xiǎn)因素心血管疾病情況及其危險(xiǎn)因素患者的生活習(xí)慣和對(duì)治療的順應(yīng)性對(duì)可疑存在腎動(dòng)脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查CKD的目標(biāo)血壓CKD病人高血壓治療的目標(biāo)是降低血壓，減少心血管疾病的發(fā)生率，延緩CKD進(jìn)展

2010年中國(guó)指南一般人群140/90mmHg老年人150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低合并CKD130/80mmHg2012年KIGIGO指南無(wú)白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90mmHg有白蛋白尿和接受腎移植的CKD患者為持續(xù)≤130/80mmHg2013年ESH/ESC指南一般人群140/90mmHg

老年人群150/90mmHgCKD（無(wú)蛋白尿）140/90mmHgCKD（有蛋白尿）130/90mmHg2014美國(guó)JNC8指南≥60歲的一般人群150/90mmHg＜60歲的一般人群140/90mmHg慢性腎臟?。–KD）140/90mmHg如何看待指南！1、指南很重要，緊緊追蹤。2、正確對(duì)待指南，注意循證醫(yī)學(xué)級(jí)別3、注意中國(guó)人的特點(diǎn)4、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不要教條主義。5、指南也在變。CKD的目標(biāo)血壓多個(gè)指南建議：CKD不合并蛋白尿，140/90mmCKD合并蛋白尿，130/80mm65歲以上老年人血壓<150/90mmHg是合適的，沒(méi)有證據(jù)表明小于140/90mmHg更有益。80歲以上的老年人血壓控制在150/90mmHg老年人的血壓控制更應(yīng)該個(gè)體化有關(guān)U型曲線因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)，血液透析病人的血壓水平與死亡率的關(guān)系呈U形分布，血壓過(guò)低會(huì)增加血透患者的死亡率曲線J點(diǎn)沒(méi)有確定。特殊人群，腦卒中怕收縮壓低，冠心病怕舒張壓低。慢性CKD的目標(biāo)血壓腎移植患者目前尚無(wú)長(zhǎng)期的關(guān)于目標(biāo)血壓的RCT研究有研究表明，收縮壓每升高10mmHg，移植腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加1.15，舒張壓每升高10mmHg，移植腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加1.30指南推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以<130/80mmHg為佳CKD高血壓的治療階梯降壓首選RAS阻斷劑多要聯(lián)合隨季節(jié)調(diào)整藥物劑量關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性生活習(xí)慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來(lái)源，多食水果和蔬菜關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性CKD高血壓病人每天鈉的攝入應(yīng)小于2.4g對(duì)不同階段CKD病人，應(yīng)進(jìn)行其他方面的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等）注意減少鉀的攝入，低鈉鹽關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性事實(shí)上，多達(dá)65％的患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律服藥，或服藥量不能達(dá)到目標(biāo)水平，因此病人對(duì)服藥的順應(yīng)性低是血壓控制不佳的重要原因之一研究表明，藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過(guò)24小時(shí)的也更容易維持血壓穩(wěn)定，因此一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療治療CKD高血壓的首選藥物所有降壓藥物都可用于CKD的降壓治療。不同病因的CKD可能需要不同的降壓藥物。既能降壓又能降低CVD發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物治療CKD高血壓的首選藥物綜合以往的研究:ACE抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。兩類(lèi)藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。目前認(rèn)為，這兩類(lèi)藥物可互相替代治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病CKD:多個(gè)RCT表明，ACE抑制劑在延緩腎功能上比其他降壓藥的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情況下治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病CKD:目前缺乏關(guān)于ARB在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模RCT基于與糖尿病腎病同樣的理由，多個(gè)指南認(rèn)為對(duì)非糖尿病病人，首選ACE抑制劑或ARB治療CKD高血壓的首選藥物大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和ARB治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時(shí)，要用中等到大量劑量從小或中等量開(kāi)始，4-8周后逐漸加量。一般在常規(guī)劑量的3-4倍時(shí)，可取得降低蛋白尿和靶器官保護(hù)的最好效果治療CKD高血壓的首選藥物腎移植后:二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動(dòng)脈收縮短期研究表明，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑與移植后GFR較高有關(guān)大多數(shù)移植中心將該藥作為腎移植后高血壓病人的首選藥物

治療CKD高血壓的首選藥物關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無(wú)令人信服的研究結(jié)果治療CKD高血壓的首選藥物腎動(dòng)脈狹窄:ACEACE抑制劑&ARB短期的幾個(gè)研究提示，ACE抑制劑與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類(lèi)藥物治療腎動(dòng)脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過(guò)正常，升高超過(guò)基線值的30%，應(yīng)停藥ARB類(lèi)藥物的使用原則與ACEI相同治療CKD高血壓的首選藥物腎動(dòng)脈狹窄:如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥如不能使用RAS調(diào)控藥物，可選擇β受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）以及其他類(lèi)藥物在高度的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，因?yàn)閿U(kuò)張入球小動(dòng)脈而維持GFR，鈣拮抗劑可能有益治療CKD高血壓的首選藥物腎動(dòng)脈狹窄:事實(shí)上，由于擔(dān)心RAS調(diào)控藥物的腎功能損害，CCB類(lèi)藥物往往是控制血壓的首選藥物聯(lián)合用藥與早期用藥為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在CKD高血壓病人中聯(lián)合用藥在聯(lián)合用藥時(shí)，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種藥物應(yīng)小劑量開(kāi)始，逐漸加