骨關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎治療指南

美國風濕病聯(lián)盟

（AmericanCollegeofRheumatologyACR）

骨關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎治療指南患者教育患者自理項目（關節(jié)炎基金會自理項目）個體的社會支持（電話）降低體重鍛煉理療原地運動增加肌力的活動協(xié)助行走的工具恰當?shù)男觽雀叩男瑝|拐杖理療保護管節(jié)和省勁的措施協(xié)助日常生活活動的輔助工具骨關節(jié)炎的一般治療1.口服藥物對乙酰氨基酚選擇性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs＋米索前列醇或質子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多鴉片類2.關節(jié)腔內給藥皮質激素透明質酸3.外用藥

辣椒素甲基水楊酸鹽骨關節(jié)炎的藥物治療關于選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs的使用開始治療時就應當合并使用Coxibs或NSAIDs以減輕關節(jié)疼痛腫脹，改善關節(jié)功能Coxibs的療效與NSAIDs無差異，但是胃腸道不良反應顯著降低NSAIDs治療RA時其嚴重胃腸道合并癥的發(fā)生率是治療OA時的一倍類風濕關節(jié)炎的治療中華醫(yī)學會風濕病分會

中華醫(yī)學會骨科分會

類風濕關節(jié)炎診治指南(草案）前言 類風濕關節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失

診斷要點臨床表現(xiàn) 病情和病程有個體差異：從短暫、輕微的少關節(jié)炎到急劇進行性多關節(jié)炎以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)和足趾關節(jié)受累最為多見常表現(xiàn)為對稱性腫脹、壓痛和晨僵最為常見的關節(jié)畸形是腕關節(jié)強直、掌指關節(jié)的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關節(jié)周圍或內臟的類風濕結節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經等病變實驗檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補體水平多數(shù)正常或輕度升高60%-80%的患者有高水平類風濕因子（RF）其他自身抗體，如抗角質蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）等對類風濕關節(jié)炎的診斷有較高的特異性診斷要點X線檢查在疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相、雙足相、胸片或其他受累關節(jié)的X線相RA的X線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合根據(jù)關節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期診斷要點類風濕關節(jié)炎X線進展的分期（一）I期*（早期）1X線檢查無破壞性改變2可見骨質疏松II期（中期）1*骨質疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟

骨下骨質破壞2*可見關節(jié)活動受限，但無關節(jié)畸形3鄰近肌肉萎縮4有關節(jié)外軟組織病損，如結節(jié)和腱鞘炎標準前冠有*號者為病期分類的必備條件關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育III期（嚴重期）1*骨質疏松加上軟骨或骨質破壞2*關節(jié)畸形，如半脫位，尺側偏斜，無纖維性或骨性強直3廣泛的肌萎縮4有關節(jié)外軟組織病損，如結節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1*纖維性或骨性強直2III期標準內各條類風濕關節(jié)炎X線進展的分期（二）標準前冠有*號者為病期分類的必備條件關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育診斷標準類風濕關節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變典型病例按1987年美國風濕病學會分類標準進行診斷對不典型、早期類風濕關節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應蛋白、類風濕因子等檢查外，可進行MRI，以求早期診斷診斷要點活動性判斷疲勞的嚴重性晨僵持續(xù)的時間關節(jié)疼痛和腫脹的程度關節(jié)壓痛和腫脹的關節(jié)數(shù)關節(jié)功能限制程度急性炎癥指標血沉或Ｃ反應蛋白診斷要點1987年（ARA）類風濕關節(jié)炎分類標準定義注釋1晨僵關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程≧6周）2

3個或3個以上關

節(jié)部位的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側或右側的近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié)）中累及3個，同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≧6周)3

手關節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關節(jié)中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美國風濕病學學會關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育1987年（ARA）類風濕關節(jié)炎分類標準定義注釋4對稱性關節(jié)炎兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≧6周)5類風濕結節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)6

類風濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％7

放射學改變在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷類風濕性關節(jié)炎診斷要點鑒別診斷骨關節(jié)炎痛風銀屑病關節(jié)炎強直性脊柱炎結締組織病所致的關節(jié)炎其他治療方案---藥物治療NSAIDs 具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應不良反應：胃腸道不良反應，腎臟不良反應，外周血細胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen2 1200-3200 400-6003-4

萘普生

naproxen 14 500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2180 60 3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸

diclofenac2 75-150 25-503-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛

indometacin3-1175 253

舒林酸

sulindac 18 400 200 2

阿西美辛

acemetacin 3 90-180 30-603

吡喃羧酸類

依托度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-10001關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam 20 15 7.5-15 1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5 400 100-2002

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布

rofecxib

17

25

25

1關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育

DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥有改善和延緩病情進展的作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---藥物治療常用于類風濕關節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時間常用劑量給藥途徑 毒性反應甲氨蝶呤1-2個月7.5-15mgQw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-2個月50mgQd第1-3天20mgQd腹瀉、搔癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個月250mgQd頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育口服肌注靜注口服口服口服常用于類風濕關節(jié)炎的DMARDs藥物起效時間常用劑量給藥途徑毒性反應羥氯喹2-4個月200mgBid偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者金諾芬4-6個月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤2-3個月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6個月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育口服口服口服口服糖皮質激素激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松

關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但一年內不宜超過3次治療方案---藥物治療植物制劑雷公藤青藤堿白芍總甙治療方案---藥物治療治療方案--外科治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術治療方案--心理和康復治療應該注重類風濕關節(jié)炎的心理治療在治療方案的選擇和療效評定上還應結合患者精神癥狀的改變治療方案--其他治療

生物制劑如抗TNF-α、干細胞移植的新療法已開始用于類風濕關節(jié)炎的治療，其療效還待長期隨診觀察治療策略治療時機非常重要早期合理使用DMARDs治療是減少致殘的關鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療

DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥預后大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者病程遷延類風濕關節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內