腹腔鏡技術(shù)在小兒泌尿外科的應(yīng)用-2

腹腔鏡技術(shù)在小兒泌尿外科的應(yīng)用

陳從波

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院泌尿外科

腹腔鏡技術(shù)在成人外科領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到了廣大醫(yī)師及患者的認(rèn)可腹腔鏡技術(shù)在小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用是一個新的課題，受各方面條件限制，兒童腹腔鏡技術(shù)開展與成人泌尿外科比較相對顯得緩慢，手術(shù)種類較少，手術(shù)難度、精度要求更高腹腔鏡技術(shù)在小兒泌尿外科最開始運(yùn)用于性腺探查Cortesi

等于1976

年首次將腹腔鏡應(yīng)用于捫及不到睪丸的隱睪患者診斷性探查,

其主要目的在于確定睪丸的位置我國小兒腹腔鏡雖然早在1981年就由其首倡者s.l.gans親自攜帶器械傳入北京，然而真正開始臨床手術(shù)是在2000年以后小兒泌尿外科腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)診斷準(zhǔn)確率高診斷效率高

多角度“視察”，可從不同角度和方向檢查，甚至可以看到一些很深的位置，達(dá)到直觀檢查的效果“眼見為實(shí)”、“探索.發(fā)現(xiàn)”——每一位外科醫(yī)生職業(yè)生涯中充滿探究真相的欲望小兒泌尿外科腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快腹腔鏡手術(shù)是真正微創(chuàng)手術(shù)的代表，腹腔鏡外科手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，表現(xiàn)在傷口局部和全身臟器功能兩方面腹壁戳孔?。?-10mm不等），沒有大的切口，不切斷肌肉，創(chuàng)傷大為減小，術(shù)中基本不出血，術(shù)后恢復(fù)輕松，戳孔感染遠(yuǎn)比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少腔鏡手術(shù)在密閉的盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)環(huán)境干擾小?；颊呤艿降膭?chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)小兒泌尿外科腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)引起的全身反應(yīng)研究日益增多。手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在：神經(jīng)體液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、臟器功能的恢復(fù)近年對全身的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響有較多研究，結(jié)果也令人鼓舞。1998年Kuntz，2002年Burpee以及2003年Whelan的研究結(jié)果均顯示，腹腔鏡外科手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯低于開腹手術(shù)。小兒泌尿外科腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)治療效果優(yōu)于或等同于傳統(tǒng)開放手術(shù)-----無論是器官切除還是修復(fù)、重建腹部美容效果好

傳統(tǒng)手術(shù)疤痕呈長線狀，小兒泌尿外科腹腔鏡手術(shù)多經(jīng)臍周戳孔，利用肚臍隱蔽性，術(shù)后不留明顯疤痕，愈合后不影響美觀（對兒童心理健康影響小、從事形體藝術(shù)影響小）開展情況

性別畸形

各種類型的兩性畸形嚴(yán)重的尿道下裂（單孔即可完成）隱睪探查及隱睪松解固定術(shù)許多國家的指南（如AUA、EUA、CUA指南）都推薦腹腔鏡下隱睪探查為不能觸及睪丸的隱睪診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

其主要目的在于確定睪丸位

置，

準(zhǔn)

確

率

達(dá)

100%

，

亦有助于判斷睪丸本身有無發(fā)育缺陷或睪丸缺如，如睪丸缺如,

可避免腹股溝及腹腔的手術(shù)探查。尤其是過去常規(guī)開放手術(shù)探查難以確認(rèn)的僅有輸精管盲端或未發(fā)育的睪丸隱睪松解固定術(shù)腹腔鏡下睪丸松解更加安全可靠，手術(shù)成功率高于開放手術(shù)主要得益于視野更清晰，分離更廣泛，能分離更高位的睪丸血管，最大可能地將睪丸無張力下降到更低的位置腹腔鏡下可以保留更多的側(cè)支血供，效果優(yōu)于開放手術(shù)雙側(cè)隱睪可以同時手術(shù)不必增加Trocar

腹腔鏡下腎切除術(shù)

適應(yīng)癥：重度腎積水、腎功能喪失發(fā)育不良腎臟重復(fù)腎及重復(fù)輸尿管切除腎臟惡性腫瘤根治性切除、如腎母細(xì)胞瘤

優(yōu)勢：

腹腔空間大、操作方便小兒腎臟腎周脂肪少，周圍附著組織少、腎蒂細(xì)、切除容易術(shù)前具體部位診斷不清的異位發(fā)育不良腎，腹腔鏡下尋找有特別的優(yōu)勢，避免了盲目的常規(guī)大切口探查畸形輸尿管的全程切除優(yōu)勢明顯經(jīng)后腹腔途徑理論上可減少腸黏連機(jī)會，但實(shí)際運(yùn)用中與經(jīng)腹腔途徑差異不大泌尿系結(jié)石適應(yīng)癥:輸尿管中、上段結(jié)石腹腔鏡下輸尿管切開取石腎盂結(jié)石腹腔鏡下腎盂切開取石膀胱結(jié)石腹腔鏡下膀胱切開取石腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是小兒腎積水的最常見病因，可見于各年齡組，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑。小兒腹腔操作空間小，技術(shù)要求高，需要熟練的腹腔鏡操作技能腹腔鏡下輸尿管成形、輸尿管膀胱再植術(shù)適應(yīng)癥：先天性巨輸尿管癥由于輸尿管末端肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)育異常（環(huán)形肌增多、縱形肌缺乏），導(dǎo)致輸尿管末端功能性梗阻、輸尿管、腎盂嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、積水輸尿管下段狹窄輸尿管陰道瘺腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證：小兒疝交通性鞘膜積液復(fù)發(fā)性交通性鞘膜積液或小兒疝

（經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、雙側(cè)可以同時完成；術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱性疝或隱性鞘狀突未閉）其他腎上腺腫瘤異位嗜鉻細(xì)胞瘤（副神經(jīng)節(jié)瘤）腹膜后腫瘤精索靜脈曲張小兒泌尿外科腹腔鏡特點(diǎn)操作空間小，成人氣腹容積約2.5-5L，10Kg小兒約0.9L多數(shù)選擇經(jīng)腹腔途徑操作，腹壁薄、Trocar不易固定氣腹壓力低（6-10cmH2O）腹腔前后間距離小，肝脾位置低，插入氣腹針或Trocar時容易發(fā)生意外損傷小兒器官組織脆弱、容易損傷小兒輸尿管管腔狹小，腔鏡下吻合技術(shù)要求較高

兒童并不是成人的縮小版，兒童機(jī)體脆弱，對于全麻、出血、電解質(zhì)紊亂等的耐受能力差，開展小兒泌尿外科腹腔鏡有以下難點(diǎn)及要求手術(shù)醫(yī)師的要求更為嚴(yán)格對于小兒泌尿外科腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師要求具有較為熟練的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及熟練的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于小兒的生理特點(diǎn)，手術(shù)時間不能太長，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指證，首先開展已定型、簡單手術(shù)，熟練后開展重建類手術(shù)器械、設(shè)備需要專業(yè)化兒童腹腔及腹膜后腔均較成人小，最好能配備小兒泌尿外科腹腔鏡專用器械，可以減少創(chuàng)傷。短小、精細(xì)的設(shè)備