脊柱骨折、骨盆骨折

脊柱骨折、骨盆骨折深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院骨二科黃錚教學目標（一）脊柱骨折的病因分類診斷（鑒別）治療（二）骨盆骨折診斷分型治療診斷癥狀（symptom）：主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變體征（sign）：醫(yī)生或者其他人客觀檢查到的改變輔助檢測（auxiliaryexaminations）：生化、免疫、X線、CT和MRI等診斷主訴-現(xiàn)病史-第一診斷現(xiàn)病史6要素：起病時間、誘因；主要癥狀的特點；病情的發(fā)展與演變；伴隨病狀；診治經(jīng)過；病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等骨科診斷骨科體格檢查原則充分暴露雙側(cè)對比先健側(cè)后患側(cè)先健處后患處先主動后被動全面、反復、輕柔、到位視診步態(tài)姿勢皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、色素沉著或靜脈怒張軟組織有無腫脹及包塊肌肉有無萎縮或肌纖維顫動瘢痕、創(chuàng)面、竇道、分泌物及其性質(zhì)傷口形狀與深度，有無異物殘留及活動性出血有無畸形，如脊柱側(cè)彎、肢體短縮等中南大學湘雅二醫(yī)院骨科骨科診斷觸診壓痛：部位、深度、范圍、程度和性質(zhì)有無異常活動及骨擦感、彈響局部溫度和感覺，雙側(cè)對比包塊：部位、硬度、大小、活動度、與鄰近組織關系、波動感中南大學湘雅二醫(yī)院骨科骨科診斷動診檢查關節(jié)的活動范圍和肌肉的收縮力主動運動被動運動中南大學湘雅二醫(yī)院骨科骨科診斷量診肢體長度測量肢體周徑測量關節(jié)運動范圍測量中南大學湘雅二醫(yī)院骨科骨科診斷骨科診斷復合感覺皮膚定位覺兩點分辨覺實體辨別覺體表圖形覺淺感覺觸覺痛覺溫度覺深感覺關節(jié)覺位置覺骨科診斷肌容積、肌張力、肌力、共濟運動檢查肌力評級標準

0級：肌力完全消失，無肌肉肌肉收縮

I級：肌肉輕度收縮，關節(jié)不能活動

II級：肌肉能收縮，關節(jié)稍活動，但不能對抗肢體重力

III級：能對抗肢體重力使關節(jié)活動，但不能抵抗阻力

IV級：能抵抗外來阻力，但肌力較弱

V級：肌力正常脊柱骨折X-ray：首選，正側(cè)位片，必要時加拍斜位片脊柱骨折脊柱骨折脊柱骨折脊柱骨折CT：可顯示椎體的骨折情況，可顯示有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，計算椎管前后徑損失了多少，不能顯示脊髓受損情況脊柱骨折脊柱骨折MRI：可顯示骨折所致血腫及脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號脊柱骨折脊柱骨折

固定的胸椎與活動的腰椎轉(zhuǎn)換點關節(jié)突關節(jié)面朝向的移行處胸椎后凸與腰前凸的銜接點脊柱骨折基本點：以FSU（脊椎運動節(jié)段上椎體的中心為原點引出3條相互垂直的軸）X軸：前屈后伸、側(cè)移；Y軸：壓縮牽拉、旋轉(zhuǎn)；Z軸：側(cè)屈、前后移脊柱骨折前柱--前縱韌帶、椎體和椎間盤的前2/3

中柱--椎體和椎間盤的后1/3、后縱韌帶

后柱--脊柱附件、黃韌帶、椎間關節(jié)囊和后韌帶集合體

中柱是脊柱穩(wěn)定的解剖學基礎，當中柱骨折損傷時，脊柱骨折為不穩(wěn)定骨折。脊柱骨折2/31/2前柱中柱后柱Denis三柱前柱中柱后柱Mcafee三柱

前柱中柱后柱Ferguson和allen三柱2/31/31/3+椎弓2/3脊柱骨折D型骨折脫位A型壓縮骨折B型爆裂骨折C型安全帶型骨折Denis分型脊柱骨折A1.1A1.2A1.3A2.2A2.3A3.1A3.2A3.3A型B1.1B1.2B1.3B2.1B2.2B2.3B3.1B3.2B3.3B型C1.1C1.2C1.3C2.1C2.2C2.3C3.1C3.2C型脊柱骨折單純性楔形壓縮性骨折；穩(wěn)定性爆破骨折；不穩(wěn)定爆破型骨折；Chance骨折；屈曲-牽拉型損傷；脊柱骨折-脫位。脊柱骨折單純性楔形壓縮性骨折特點：多為高空墜落足臀著地，身體猛烈屈曲前柱損傷椎體呈楔形脊柱穩(wěn)定性仍存在穩(wěn)定性爆破型骨折特點：高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持直前、中柱損傷易發(fā)生于胸腰段脊柱穩(wěn)定性仍存在，多伴有脊髓損傷脊柱骨折不穩(wěn)定性爆破型骨折特點：多伴有旋轉(zhuǎn)三柱均受傷脊柱不穩(wěn)定創(chuàng)傷性脊柱后凸進行性神經(jīng)癥狀Chance骨折特點：椎體水平狀撕裂傷為不穩(wěn)定性骨折常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀臨床少見脊柱骨折屈曲牽張性骨折特點：前柱壓縮性損傷中后柱牽拉性損傷潛在性不穩(wěn)定骨折脊髓損傷多見脊柱骨折—脫位特點：在損傷平面，脊椎沿橫面產(chǎn)生移位三柱損傷關節(jié)突交鎖脊髓損傷多嚴重脊柱骨折基于影像學資料壓縮性骨折1分爆裂性骨折2分移位旋轉(zhuǎn)型骨折3分牽張性骨折4分；若有重復，取最高分基于患者的神經(jīng)功能狀態(tài)無神經(jīng)損害者0分神經(jīng)根性損傷者2分完全性脊髓損傷者2分不完全脊髓損傷或馬尾綜合征者3分基于椎體PLC的完整性完整者0分完全斷裂者3分不完全斷裂或不確定者2分指導治療TLICS總評分≥5分者，應考慮手術(shù)治療TLICS總評分≤3分者，可考慮非手術(shù)治療TLICS總評分=4分者，根據(jù)個體情況采用手術(shù)或非手術(shù)治脊柱骨折屈曲型損傷：前方半脫位：后縱韌帶破裂，可有遲發(fā)性脊柱畸形雙側(cè)脊椎間關節(jié)脫位：脫位脊柱關節(jié)突越超越至下一個節(jié)段小關節(jié)突的前方與上方。骨折片較小，多有脊髓損傷。單純楔形(壓縮性)骨折：較多見，多見于骨質(zhì)疏松者垂直壓縮損傷：第一頸椎（寰椎）雙側(cè)性前、后弓骨折爆破型骨折：多見于C5~C6脊柱骨折過伸損傷：過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折（縊死者）不甚了解機制的骨折（如齒狀突骨折）：I型：齒狀突尖端撕脫骨折，穩(wěn)定，預后佳II型：齒狀突基部，樞椎體上方橫形骨折，血供不佳。III型：樞椎上部骨折，累及樞椎上關節(jié)突，較穩(wěn)定，預后較好。脊柱骨折第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名jefferson骨折，Hangman骨折是指第二頸椎（樞椎）椎弓根骨折，又稱創(chuàng)傷性樞椎滑脫。由于被絞刑的犯人常常有類似的骨折發(fā)生，故有Hangman骨折之稱。脊柱骨折頸椎骨折脫位枕頜帶牽引——適于骨折移位不大者，維持過伸位6周。牽引中隨時進行X線檢測，復位后以石膏圍領固定8周。顱骨牽引——適于有神經(jīng)癥狀者，維持過伸位6周。牽引中進行X線檢測，神經(jīng)癥狀改善后以石膏圍領固定8周。手術(shù)復位內(nèi)固定——適于關節(jié)突交鎖牽引復位失敗者、或壓縮骨折有神經(jīng)癥狀者，脊柱骨折肌節(jié)

myotome

指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)或者神經(jīng)根內(nèi)的運動神經(jīng)元軸突所支配的相應一組肌群。C5

屈肘?。哦^肌，肱肌）C6

伸腕?。飩?cè)腕長，短伸?。〤7

伸肘?。湃^?。〤8

中指屈?。ㄖ干钋。㏕1

小指外展?。ㄐ≈刚辜。㎜2

屈髖肌（髂腰?。㎜3

伸膝?。ü伤念^?。㎜4

踝背伸肌（脛前?。㎜5

拇伸肌（足拇長伸?。㏒1

踝跖屈?。ㄐ⊥热^肌）臨床上單足支撐軀體動作(金雞獨立)可提示Ｓ1神經(jīng)節(jié)段受累與否。脊柱骨折感覺平面sensorylevel指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段，可以通過檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關鍵感覺點來確定，感覺檢查正常的神經(jīng)節(jié)段在身體兩側(cè)常常不一致，可以分別標明。脊柱骨折骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折ＰＫＰ術(shù)治療脊柱骨折脊柱骨折脊柱骨折骨盆骨折骨盆骨折是一種嚴重外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達50%～60%。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當有很高的死亡率，可達10.2%。骨盆骨折重建骨骼穩(wěn)定骨盆骨折Tile基于骨盆垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力作用方向?qū)⒐桥韫钦鄯譃锳、B、C三型,按順序病情嚴重程度逐漸增加。每型又分為3個亞型,每個亞型又可以進一步分型。Tile分型對臨床醫(yī)師確定治療方案及手術(shù)方式有決定性指導意義。骨盆骨折Young和Burgess根據(jù)損傷機制按暴力作用方向?qū)⒐桥韫钦鄯譃?種類型骨盆骨折癥狀：疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹。體征：臍棘距可見增大（分離型骨折）或減?。▔嚎s型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗為陽性，但禁用于檢查嚴重骨折患者。輔助檢測：Ｘ線、ＣＴ、血管造影。血管造影用于診斷和治療大血管出血，可以通過造影發(fā)現(xiàn)破裂的大血管并通過栓塞血管來控制出血。骨盆骨折1.出血性休克2.腹膜后血腫3尿道或膀胱損傷4.直腸損傷5.神經(jīng)損傷骨盆骨折AO分類中的A型骨盆骨折屬于穩(wěn)定性骨折，一般予以保守治療，臥床休息4～6周，早期下地