肺部疾病的外科治療

外科學(xué)第二十三章肺部疾病的外科治療譚今四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外科學(xué)（第7版）配套課件第一節(jié)肺癌肺癌大多發(fā)生于支氣管粘膜上皮，是目前的癌中之王。個(gè)體因素病因不明，包括右肺三葉，左肺兩葉葉以下的支氣管稱為段支氣管肺癌的手術(shù)大多以肺葉切除為主，現(xiàn)有部分學(xué)者提出更小范圍的肺段切除。我們?cè)诖藢W(xué)習(xí)的意義在于：中央型肺癌和周圍型肺癌的分界線為肺段。肺的解剖第一節(jié)肺癌不同類型肺癌的特點(diǎn)病理類型一般特點(diǎn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移放療化療預(yù)后非小細(xì)胞癌鱗癌發(fā)病率高，中央型多，男多，吸煙相關(guān)早晚一般一般腺癌發(fā)病率高，有超過(guò)鱗癌趨勢(shì)，周圍型多，女多晚早一般一般相對(duì)好，靶向治療最適合大細(xì)胞癌發(fā)病率低，周圍型多，老年男性多，吸煙相關(guān)差小細(xì)胞癌發(fā)病率低，中央型多，男性多，吸煙相關(guān)早早高敏高敏最差一般不手術(shù)第一節(jié)肺癌

臨床表現(xiàn)刺激性干咳痰中帶血支氣管阻塞癥狀：胸痛、胸悶、氣促、哮喘、發(fā)熱臨近組織受壓非轉(zhuǎn)移性全身癥狀第一節(jié)肺癌臨床表現(xiàn)--臨近組織受壓膈神經(jīng)—膈肌麻痹喉返神經(jīng)—聲嘶上腔靜脈—上腔靜脈梗阻，頭面水腫胸膜—胸水（血性）、胸痛食管—吞咽梗阻胸廓入口（Pancoasttumor）第一節(jié)肺癌胸片—敏感低早期發(fā)現(xiàn)難可作篩查中心型顯示不清圖示左肺周圍型占位，惡性腫瘤可能大第一節(jié)肺癌診斷診斷CT--best能顯示微小病灶可早期發(fā)現(xiàn)顯示位置大小形態(tài)淋巴結(jié)周圍侵犯中央型周圍型第一節(jié)肺癌診斷纖支鏡優(yōu)勢(shì)在于直視、可取活檢劣勢(shì)在于無(wú)法診斷周圍型肺癌、有創(chuàng)第一節(jié)肺癌胸水查脫落細(xì)胞--陽(yáng)性率不高。痰液細(xì)胞學(xué)--很少用。胸壁穿刺活檢--周圍型靠近胸壁的，可CT定位穿刺。轉(zhuǎn)移病灶切除活檢。轉(zhuǎn)移：PET-CT，頭部CT、MRI，腹部CT、B超、骨掃描等。剖胸探查或腔鏡下活檢--由于腔鏡微創(chuàng)，故越來(lái)越積極的采用。第一節(jié)肺癌診斷鑒別診斷肺結(jié)核：多見(jiàn)于青少年。①肺結(jié)核球應(yīng)與周圍型肺癌鑒別②粟粒性肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌鑒別③肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中心性肺癌鑒別肺部炎癥：肺癌早期可引起阻塞性肺炎，易誤診為支氣管肺炎。若抗炎治療2周后無(wú)改善，應(yīng)高度懷疑肺癌。支氣管腺瘤：是一種低度惡性腫瘤，與周圍型肺癌相似。肺部良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等，應(yīng)與周圍型肺癌鑒別。炎性假瘤也需與周圍型肺癌鑒別。第一節(jié)肺癌手術(shù)仍然是核心，靶向是熱點(diǎn)手術(shù)化療放療中醫(yī)中藥免疫生物靶向藥物靶向治療適用于有基因突變的腺癌，使用前要行基因檢測(cè)，否則就是“紅木家具當(dāng)柴燒”??！第一節(jié)肺癌治療治療三大趨勢(shì)

“一”------個(gè)體化治療

“小”------微創(chuàng)化治療

“大”------手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大第一節(jié)肺癌肺癌的TNM分期第一節(jié)肺癌肺癌的TNM分期分期TNM隱匿性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1a,bN0M0ⅠBT2aN0M0Ⅱ期ⅡAT2bT1a,bT2aN0N1N1M0M0M0ⅡBT2bT3N1N0M0

M0Ⅲ期ⅢAT1a,b,T2a,bT3T4N2N1,2N0,1M0M0M0ⅢBT4任何TN2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1第一節(jié)肺癌分期與治療分期一般治療原則ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢAⅢBⅣ手術(shù)治療手術(shù)治療，部分可術(shù)后輔助化療手術(shù)治療+術(shù)后輔助化療手術(shù)治療+術(shù)后輔助化療綜合治療：化療、放療、手術(shù)治療綜合治療：化療、放療、手術(shù)治療綜合治療：化療、放療等指南不斷更新，手術(shù)治療越來(lái)越積極以上均指非小細(xì)胞肺癌第一節(jié)肺癌治療上一張治療策略源于2009年指南2011年指南建議M1b單一轉(zhuǎn)移灶也應(yīng)該盡量切除第一節(jié)肺癌治療---對(duì)于局部復(fù)發(fā)的，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療第一節(jié)肺癌手術(shù)禁忌證：①全身情況差、心、肺、肝、腎功不全的患者②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等轉(zhuǎn)移③嚴(yán)重侵犯周圍組織器官，估計(jì)切除困難者④廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除者手術(shù)治療第一節(jié)肺癌手術(shù)方式周圍型肺癌一般采用肺葉切除術(shù)，中心型肺癌采用肺葉、全肺或者袖式切除術(shù)，術(shù)中系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃非常重要。手術(shù)入路傳統(tǒng)開(kāi)胸切口（一般指后外側(cè)切口）胸部小切口胸腔鏡第一節(jié)肺癌手術(shù)治療第二節(jié)肺結(jié)核肺結(jié)核的治療是綜合治療外科手術(shù)切除只是其中一種手段大多數(shù)肺結(jié)核并不需要外科手術(shù)需要手術(shù)處理的肺結(jié)核也必須正規(guī)抗結(jié)核治療手術(shù)治療以右中下肺葉切除為例，肺葉切除是一種破壞性手術(shù)。簡(jiǎn)單的說(shuō)，依次切斷結(jié)扎肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管即可！圖示為右側(cè)肺動(dòng)脈解剖第二節(jié)肺結(jié)核結(jié)核的外科治療手術(shù)方法有肺葉切除術(shù)肺楔形切除術(shù)胸廓改形術(shù)第二節(jié)肺結(jié)核肺楔形切除，即不按照肺葉、肺段解剖規(guī)律，小范圍切除病灶，適用于微小病灶的肺結(jié)核。胸廓改形術(shù)已非常少使用結(jié)核的外科治療第二節(jié)肺結(jié)核結(jié)核的外科治療肺葉切除術(shù)的指征1.結(jié)核空洞：?jiǎn)蝹?cè)纖維厚壁空洞，經(jīng)內(nèi)科治療不能閉合者；張力性空洞，引流不暢；巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周圍纖維化且與胸壁粘連者；下葉空洞，萎陷療法不能閉合者。第二節(jié)肺結(jié)核第二節(jié)肺結(jié)核結(jié)核的外科治療肺葉切除術(shù)的指征2.結(jié)核球：結(jié)核球大于2cm，且難以除外腫者，非常容易和炎性假瘤、周圍型肺癌等混淆。但不一定必須行肺葉切除術(shù)，可行肺段或者楔形切除。第二節(jié)肺結(jié)核結(jié)核的外科治療肺葉切除術(shù)的指征3.毀損肺：一側(cè)肺葉或全肺組織，因結(jié)核造成的干酪樣病變、空洞、支氣管擴(kuò)張癥等，導(dǎo)致肺功能基本喪失，且成為反復(fù)感染源，而對(duì)側(cè)肺臟無(wú)明顯結(jié)核病灶、肺功能良好者。4.結(jié)核性支氣管狹窄與擴(kuò)張：并繼發(fā)反復(fù)感染，出現(xiàn)反復(fù)咳痰、咯血。5.反復(fù)或持續(xù)咯血：經(jīng)藥物治療和栓塞治療無(wú)效。6.原因不明的肺不張或塊狀陰影尚不能明確診斷，難以除外癌變者。第二節(jié)肺結(jié)核結(jié)核的外科治療禁忌征肺結(jié)核活動(dòng)期或肺內(nèi)其他部位有較廣泛的活動(dòng)性病灶。一般情況差，重要臟器如心、肺、肝、腎等功能不全。肺外其他臟器結(jié)核、病情未能控制，或處于進(jìn)展期圍術(shù)期抗結(jié)核藥物治療術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核6~8個(gè)月，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間用藥容易產(chǎn)生耐藥菌株。術(shù)前爭(zhēng)取痰菌轉(zhuǎn)陰。耐藥菌株者，應(yīng)采用新的藥物作術(shù)前準(zhǔn)備，可以注射用藥。痰菌陽(yáng)性者，應(yīng)行支氣管鏡檢（容易忽視），以排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核。如有內(nèi)膜結(jié)核，應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核6~12個(gè)月。第二節(jié)肺結(jié)核結(jié)核的外科治療第三節(jié)支氣管擴(kuò)張癥感染氣道阻塞互為因果支氣管管壁破壞，管腔擴(kuò)張咳嗽咯血咳膿痰支擴(kuò)的診斷CT最重要的診斷依據(jù)，可顯示病變部位、范圍及程度。CT已經(jīng)足夠，大多不用再行支氣管碘油造影第三節(jié)支氣管擴(kuò)張癥雖然支氣管造影檢查是明確支氣管擴(kuò)張最可靠的依據(jù)，但現(xiàn)已少用！纖維支氣管鏡對(duì)于明確出血來(lái)源于何肺有較大價(jià)值尤其是雙側(cè)均有支擴(kuò)病變時(shí)，盲目認(rèn)為出血來(lái)源于病變重的一側(cè)是不對(duì)的第三節(jié)支氣管擴(kuò)張癥支擴(kuò)的診斷內(nèi)科：抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、痰液引流外科：手術(shù)切除病肺或肺葉切除術(shù)支擴(kuò)的肺幾乎都還殘存肺功能，盡可能不行手術(shù)切除。切除只適用于病變較重、反復(fù)發(fā)作和有并發(fā)癥的情況。第三節(jié)支氣管擴(kuò)張癥支擴(kuò)的治療1.病變局限一段或一葉者，可行肺段或肺葉切除術(shù)。2.病變累及一側(cè)肺多葉或全肺，一般情況較好，對(duì)側(cè)肺功能良好者，可行肺葉切除或一側(cè)全肺切除術(shù)。3.雙側(cè)肺有病變且均集中于一葉，一般情況良好，心肺功能可耐受手術(shù)，可考慮分期或同期行肺葉切除術(shù)。一般先行重的一側(cè)，間隔時(shí)間應(yīng)在半年以上。4.大咯血經(jīng)內(nèi)科藥物治療仍難以控制，首選介入栓塞，如果效果不佳，且病變部位明確，可緊急切除挽救生命。第三節(jié)支氣管擴(kuò)張癥支擴(kuò)的手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)方式

肺葉切除術(shù)幾乎是肺外科的萬(wàn)能術(shù)式，本章學(xué)習(xí)的肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)都適用該術(shù)式。支擴(kuò)、結(jié)核都是感染性病變，胸腔內(nèi)粘連重，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，術(shù)后容易支氣管殘端瘺，手術(shù)難度往往大于肺癌的肺葉切除術(shù)。但肺癌手術(shù)還需附加淋巴結(jié)清掃第三節(jié)支氣管擴(kuò)張癥肺葉切除術(shù)男，55歲，咳嗽咳痰5月，痰液呈膿痰，不伴發(fā)熱、氣緊、胸痛等，體重?zé)o變化。查體：體溫正常，右上肺少許濕羅音。查血白細(xì)胞：11×109/L，中性：75%，診斷最大可能性：A．右上中心型肺癌伴感染B．相關(guān)資料不全，很難判斷C．肺結(jié)核D．肺炎E.支氣管擴(kuò)張癥病例思考病例思考---解析患者癥狀為咳嗽咳膿痰，考慮感染性可能大，肺部體征和輔助檢查也支持感染診斷選項(xiàng)A可以出現(xiàn)這種癥狀，且55歲男性為肺癌高發(fā)人群選項(xiàng)C、D、E均是肺部感染性疾病，也有可能所以，診斷不清楚，對(duì)于肺部疾病，必要的影像學(xué)檢查是必須的，下一步應(yīng)當(dāng)行CT檢查CT結(jié)果如圖，診斷最大可能性：A．右上中心型肺癌伴感染B．相關(guān)資料不全，很難判斷C．肺結(jié)核D．肺炎E.支氣管擴(kuò)張癥