肺部感染性疾病-2

肺部感染性疾病

肺炎診治進(jìn)展精選ppt肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。是臨床最為常見的社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染之一，其發(fā)病率及死亡率高，罹患人數(shù)甚眾。精選ppt

肺炎診治的基本思路:

1.臨床判斷：有否肺炎，首先應(yīng)明確感染的場(chǎng)所（社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性），嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾??；精選ppt2.病原學(xué)的推斷：根據(jù)患者年齡、危險(xiǎn)因素、獲得場(chǎng)所和本地流行病學(xué)資料推斷可能的病原菌及其敏感性；

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3.考慮藥物特點(diǎn)（肺組織濃度、半衰期、藥代/藥效類型），安全性（不良反應(yīng)、患者耐受性），衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（費(fèi)用、報(bào)銷及醫(yī)保制度、便利性），社會(huì)因素（患者文化背景、價(jià)值趨向）；精選ppt4.在病原學(xué)推斷基礎(chǔ)上予以經(jīng)驗(yàn)治療；5.根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等確定病原菌；6.根據(jù)病原調(diào)整治療方案（病原治療）。

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病原學(xué)

一、社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）CAP定義：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。精選ppt社區(qū)獲得性肺炎的病原微生物檢出率在60%左右，主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等細(xì)菌，嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等不典型病原體,病毒,真菌等。精選ppt

耐藥情況：國(guó)內(nèi)病原菌的敏感性與歐美不同。以肺炎鏈球菌為例，我國(guó)青霉素耐藥率仍較低，低于10%，而對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類藥物耐藥率約為50%，多為高度耐藥并同時(shí)對(duì)林可霉素類藥物耐藥。因而單用大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療社區(qū)獲得性肺炎不妥當(dāng)。

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二、醫(yī)院獲得性肺炎定義:醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomicalpneumonia,NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。精選ppt醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原為細(xì)菌，主要由革蘭氏陰性桿菌及金萄菌所致，包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、大腸桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及流感嗜血桿菌等。精選ppt其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等）及克雷伯菌屬。入院5天內(nèi)出現(xiàn)的感染，病原菌主要為流感嗜血桿菌及甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等。精選ppt入院5天以后出現(xiàn)的感染主要由多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）等引起。

精選ppt昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而發(fā)生厭氧菌感染或厭氧菌與需氧菌的混合感染。免疫缺陷患者中出現(xiàn)真菌、病毒、原蟲、非典型分支桿菌等病原微生物感染的發(fā)生率上升。精選ppt三、關(guān)于病原學(xué)診斷痰標(biāo)本應(yīng)為漱口后深部痰，痰涂片鏡檢WBC＞25/LP、上皮＜10/LP時(shí)為合格。痰液可能受上呼吸道寄殖菌污染，痰培養(yǎng)結(jié)果除結(jié)核分枝桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌外，并非一定為致病菌。

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診斷一、CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。精選ppt4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、精選ppt肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):⒈意識(shí)障礙；⒉呼吸頻率＞30次/min；⒊PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行機(jī)械通氣治療；精選ppt⒋血壓＜90/60mmHg。⒌胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。⒍少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。精選ppt二、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）同CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)對(duì)HAP診斷特異性甚低，尤應(yīng)排除肺不張、心衰和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%-20%患者X線檢查完全正常。精選ppt

治療

一、經(jīng)驗(yàn)治療

㈠.CAP抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案如下:⒈輕、中度，無(wú)基礎(chǔ)疾患的門診患者可選用青霉素、阿莫西林以及第一、二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類;⒉輕、中度合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門診患者,可選用第二、三代頭孢,酶抑制劑合劑±大環(huán)內(nèi)酯類；精選ppt⒊無(wú)基礎(chǔ)疾患的住院患者,可選用青霉素、阿莫西林、靜脈給予第一代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類；⒋輕、中度,合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者,靜脈第二、三代頭孢,酶抑制劑復(fù)合制劑，大劑量氨芐西林±大環(huán)內(nèi)酯類；精選ppt⒌無(wú)銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應(yīng)選用第三代頭孢＋靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類;⒍有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應(yīng)選用第四代頭孢、碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦＋環(huán)丙沙星,或第四代頭孢、碳青霉精選ppt烯類、哌拉西林/三唑巴坦＋氨基糖苷類＋大環(huán)內(nèi)酯類(有軍團(tuán)菌者加利福平)。（二）HAP的經(jīng)驗(yàn)治療方案:

⒈無(wú)感染危險(xiǎn)因素的輕、中度肺炎或入院后短期內(nèi)出現(xiàn)的重度肺炎,其主要病原菌為腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、精選pptMSSA或肺炎鏈球菌,選用第二代頭孢或不具銅綠假單胞菌抗菌活性的第三代頭孢或β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑,對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用氟喹諾酮類或克林霉素加氨曲南;⒉有感染危險(xiǎn)因素的輕、中度肺炎,除上述主要病原菌外,尚可出現(xiàn)下述病原菌感染:精選ppt①厭氧菌(有吸入):上述抗菌藥＋克林霉素或單獨(dú)選用β內(nèi)酰胺類－β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑；②金葡菌(昏迷、頭部外傷、糖尿病、腎功能衰竭):可加用萬(wàn)古(或去甲萬(wàn)古)直至排除MRSA感染;③軍團(tuán)菌(曾用大劑量激素):加用紅霉素;精選ppt④銅綠假單胞菌(住ICU時(shí)間長(zhǎng)、激素、原發(fā)肺部疾病),處理與危重肺炎同;⑤危重肺炎:致病菌尚包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及MRSA,選用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星加下述抗菌藥物中的一種:抗銅綠假單胞菌的青霉素類、精選pptβ內(nèi)酰胺類－β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、頭孢他啶或頭孢哌酮(及頭孢哌酮/三唑巴坦)、亞胺培南、氨曲南,MRSA感染時(shí)加用萬(wàn)古霉素。

二、病原治療根據(jù)痰及血培養(yǎng)等獲得病原菌及藥物敏感試驗(yàn)的確切依據(jù)后,據(jù)此進(jìn)行抗生素的用藥調(diào)整。精選ppt表1肺炎的病原治療

病原首選藥物可選藥物肺炎鏈球菌青霉素或氨芐西林頭孢菌素、氟喹諾西酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素流感嗜血桿菌氨芐西林或阿莫西林、第二代頭孢菌素氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾西酮類、阿奇霉素精選ppt金葡菌MSSAMRSA苯唑西林±慶大萬(wàn)古±磷霉素、利福平頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、SMZCO革蘭陰性桿菌第二或第三代頭孢或哌拉西林±氨基糖苷類氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑厭氧菌克林霉素青霉素＋甲硝唑、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑精選ppt嗜肺軍團(tuán)菌紅霉素＋利福平、環(huán)丙沙星多西環(huán)素±利福平、克拉霉素、阿奇霉素肺炎支原體多西環(huán)素、紅霉素克拉霉素、阿奇霉素、氟喹諾酮類真菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素5-FU,兩性霉素脂質(zhì)體精選ppt三、多重耐藥菌所致肺部感染的治療

⒈銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染性肺炎的最常見病原菌,尤常見于氣管插管病人,因其對(duì)抗菌藥物常呈多重耐藥,治療困難,病死率高。對(duì)其具有抗菌活性的常用抗菌藥物有:

精選pptβ內(nèi)酰胺類的哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、胺培南、氨基糖苷類的阿米卡星、異帕米星、氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。銅綠假單胞菌感染必須以上述抗菌藥聯(lián)合治療,方案有:精選ppt⑴β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，但其缺點(diǎn)為氨基糖苷類在肺組織的濃度低、在炎癥部位酸性環(huán)境中的抗菌活性下降;⑵β內(nèi)酰胺類＋環(huán)丙沙星,兩者聯(lián)合具有相加或協(xié)同抗菌作用,優(yōu)點(diǎn)為環(huán)丙沙星的組織穿透性強(qiáng),組織濃度高,與氨基糖苷類相比,環(huán)丙沙星的毒性較低;精選ppt⑶β內(nèi)酰胺類＋β內(nèi)酰胺類,兩者無(wú)協(xié)同作用有時(shí)可能產(chǎn)生拮抗作用,因?yàn)橛械摩聝?nèi)酰胺類如頭孢西丁可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶而破壞對(duì)酶穩(wěn)定性差的抗生素如青霉素類,亦有可能同時(shí)破壞兩者。精選ppt⒉腸桿菌屬細(xì)菌如陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等,占院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的第三位,對(duì)各類抗菌藥的耐藥性高,其耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生Bush-1組β內(nèi)酰胺酶(頭孢菌素酶)。精選ppt

第四代頭孢菌素如頭孢吡肟及頭孢克羅對(duì)這類酶穩(wěn)定,可用于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬等細(xì)菌感染的治療。大腸桿菌及克雷伯菌屬等細(xì)菌中也可產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)。可選用的抗生素有:精選ppt碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁)、β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素等),但產(chǎn)ESBL菌株往往對(duì)后兩類抗生素同時(shí)耐藥。精選ppt⒊青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresistantStreptococcuspenumoniae,PRSP)近年來(lái)在世界范圍內(nèi)傳播流行，有的地區(qū)耐藥率高達(dá)60%或以上，PRSP亦同時(shí)對(duì)其他抗菌藥如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類及SMZ-TMP等呈現(xiàn)耐藥。

精選ppt耐藥機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變所致，故β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑對(duì)其無(wú)效。PRSP中大部分為中等度耐藥（MIC0.1-1.0mg/L），該類菌株所致感染仍可選用大劑量的青霉素類治療，或選用頭孢噻肟、頭孢曲松等頭孢菌素治療，高度耐藥菌感染，可選用萬(wàn)古霉素。精選ppt四、免疫缺陷患者肺部感染的治療:嚴(yán)重免疫缺陷如血液病、腫瘤、器官移植或艾滋病患者肺部感染的病原微生物常為多樣性,可為細(xì)菌、病毒(皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒)、真菌(白色念珠菌、曲菌屬)、星型奴卡菌、卡氏肺孢子蟲等所引起。精選ppt

卡氏肺孢蟲感染以大劑量SMZ(4g/d)和TMP(0.8g/d)治療。巨細(xì)胞病毒肺部感染以更昔洛韋(ganciclorir)5mg/kg,每12小時(shí)靜脈滴注1次,14-21d后改為6mg/kg每日1次。肺部真菌感染以白色念珠菌、煙曲菌多見,治療選用氟康唑、酮康唑、兩性霉素B＋氟胞嘧啶或伊曲康唑,療程1-2個(gè)月。精選ppt

五、口服用藥指征一些輕、中度肺部感染可以口服抗菌藥物治療,重度感染患者經(jīng)靜脈用藥數(shù)天,病情好轉(zhuǎn)后也可改為口服給藥(序貫療法)。選用或改用口服藥物依據(jù)病人的全身情況、體溫、氣急、紫紺、血氧分壓、周圍血象及胸片而定。同時(shí)患者能口服,胃腸道功能正常,選用的藥物必須具有良好的生物利用度。精選ppt六、治療方案及評(píng)價(jià)應(yīng)及時(shí)開始抗感染治療（有治療顯示CAP就診8小時(shí)內(nèi)給藥預(yù)后明顯優(yōu)于8小時(shí)后給藥者）。β內(nèi)酰胺類藥物每日至少給藥兩次,間隔不宜短,以保證T＞MIC,僅頭孢曲松治療輕、中度社區(qū)獲得性肺炎可一天一次給藥。療程社區(qū)獲得性肺炎一般為7-14天,醫(yī)院獲得性肺炎視病情7-21天。精選ppt初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。精選ppt如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。初始治療72小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又出現(xiàn)惡化，視為治療無(wú)效，其原因及處理見下述。精選ppt七、治療無(wú)效的原因雖然用于呼吸道感染的抗菌藥逐年增多,但其病死率仍較高。導(dǎo)致治療無(wú)效的原因有:⒈感染合并癥包括膿胸、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心力衰竭、腎功能衰竭等;⒉宿主因素包括使用人工呼吸機(jī)、ARDS、呼吸衰竭、長(zhǎng)期住ICU、致死性基礎(chǔ)疾病、年齡60歲以上等;精選ppt⒊病原因素包括某些革蘭陰性桿菌、少見病原、復(fù)數(shù)菌、真菌及耐藥菌感染;⒋抗生素應(yīng)用不足包括抗菌譜不夠廣、劑量不足、感染部位藥物濃度低等;⒌非感染性因素有肺栓塞、充血性心力衰竭、支氣管肺癌、嗜酸細(xì)胞性肺炎等;精選ppt⒍對(duì)癥支持治療措施,如吸痰不力、低蛋白血癥未糾正等。如經(jīng)治療后療效不明顯,應(yīng)重復(fù)送細(xì)菌培養(yǎng),必要時(shí)作支氣管鏡、經(jīng)皮細(xì)針穿刺等損傷性檢查,以明確病因或病原。八、一些常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤包括:⑴門急診為圖方便,將β內(nèi)酰胺類藥物一天一次給藥；精選ppt⑵社區(qū)獲得性肺炎濫用氨基糖苷類藥物;⑶將頭孢他啶、頭孢哌酮等藥物用于社區(qū)獲得性肺炎;⑷頭孢曲松、氨芐西林聯(lián)合青霉素治療社區(qū)獲得性肺炎等等。精選ppt肺炎支原體肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）所引起的急性呼吸道感染伴肺炎。一、診斷要點(diǎn)㈠.癥狀多數(shù)起病緩慢，發(fā)病初期有感冒癥狀，如乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲下降、肌肉酸痛、惡心嘔吐等。精選ppt咳嗽多為陣發(fā)刺激性嗆咳，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時(shí)痰中帶血。發(fā)熱可持續(xù)2-3周。熱度恢復(fù)正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎等。精選ppt㈡.體征咽部充血，少數(shù)有鼻竇炎、眼結(jié)合膜炎體征，頸淋巴結(jié)可腫大。25%患者可出現(xiàn)斑丘疹、紅斑或口唇皰疹。約半數(shù)患者吸氣未可聞及干性或濕性啰音。少數(shù)呈肺實(shí)變體征，咳嗽及啰音消失較慢，可延長(zhǎng)至6周左右，多與X線征象的消散相平行。精選ppt㈢X線檢查。無(wú)特異性。肺部病變X線表現(xiàn)多樣化。早期為間質(zhì)性肺炎，顯示肺紋理增加及網(wǎng)織狀陰影，后發(fā)展為斑點(diǎn)狀或片狀均勻的模糊陰影，近肺門較深。亦可表現(xiàn)為肺門附近向外伸展的扇形陰影。75%-90%的病灶發(fā)生在下葉，約半數(shù)為單葉或單肺段分布。精選ppt㈣實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞多正常，淋巴細(xì)胞輕度增多，血沉增速。尿檢查正常或有少量蛋白尿。偶爾有肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高。有心電圖異常時(shí)，提示心包炎或心肌炎。胸水特征為滲出液。

精選ppt血清學(xué)檢查是診斷肺炎支原體感染最好的方法。約半數(shù)患者有紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴定效價(jià)在1:32以上，恢復(fù)期效價(jià)4倍增加的意義更大。肺炎支原體IgM效價(jià)≥1：16，肺炎支原體IgG效價(jià)上升4倍可判定為陽(yáng)性結(jié)果。精選ppt

能培養(yǎng)和分離出肺炎支原體對(duì)診斷有決定性意義。二、治療㈠一般治療注意保暖，臥床休息，供給足量的蛋白質(zhì)、維生素、熱量和水分。重癥者應(yīng)注意保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、體溫、脈搏和尿量。精選ppt㈡抗生素治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍是首選藥物。如紅霉素每日2g分次口服；療程10～14d。新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等具有組織濃度高、半衰期長(zhǎng)、抗菌作用更強(qiáng)、胃腸道反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。羅紅霉素150mg，每日2次，或克拉霉素250mg，口服3～5d。嚴(yán)重者可靜滴紅霉素及阿齊霉素等，療程延長(zhǎng)至21d。精選ppt㈢對(duì)癥治療及支持療法止咳、祛痰、降溫及營(yíng)養(yǎng)支持治療等。對(duì)全身中毒癥狀明顯及有肺外并發(fā)癥的病例，早期短程給予地塞米松可迅速改善臨床癥狀、縮短療程。精選ppt

卡氏肺孢子蟲肺炎

肺孢子蟲?。╬neumocystosis）由卡氏肺孢子蟲（也稱為卡氏肺囊蟲）引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染，是一種原蟲病。1942年VanderMeer首次報(bào)告了由其引起的人體感染。精選ppt

蟲體通常寄生在肺泡內(nèi)，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主體內(nèi)并不引起癥狀，對(duì)于那些免疫缺陷的患者、虛弱的早產(chǎn)兒或營(yíng)養(yǎng)不良等免疫功能低下者則可引起間質(zhì)性肺炎即卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）。80年代以來(lái)發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者最為重要的機(jī)會(huì)性感染之一。精選ppt一、臨床表現(xiàn)潛伏期多數(shù)1-2個(gè)月，根據(jù)宿主的情況，臨床分為兩種類型。1.流行型：又稱經(jīng)典型，嬰幼兒型。多發(fā)在早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良體質(zhì)虛弱或先于免疫缺陷的嬰幼兒，尤其易在孤兒院或居住擁擠環(huán)境中發(fā)生流行。精選ppt起病較隱襲，逐漸加重，早期有厭食、全身不適、消瘦、低熱、腹瀉，數(shù)周后出現(xiàn)呼吸增快、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，常伴有心動(dòng)過(guò)速、鼻翼煽動(dòng)、紫紺等癥狀?；純喊Y狀雖重，但肺部體征相對(duì)輕微。整個(gè)病程約2周-3個(gè)月，患兒多死于呼吸衰竭。精選ppt

2.散發(fā)型：又稱現(xiàn)代型、兒童-成人型、免疫抑制型，多見于有免疫缺陷（先天或后天獲得）的兒童或成人。近年來(lái)，最常見于艾滋病患者所并發(fā)PCP。潛伏期常不確定。起病急，有發(fā)熱、干咳、氣促、心動(dòng)過(guò)速、鼻翼煽動(dòng)、紫紺、可有胸痛，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，數(shù)日內(nèi)死亡。病人體溫可正常或低熱，少數(shù)在38.5℃-39℃。

精選ppt體格檢查肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病的嚴(yán)重程度往往不成比例，此為該病的典型臨床特點(diǎn)。X線檢查往往在起病1周以后出現(xiàn)雙側(cè)間質(zhì)彌漫性網(wǎng)格狀、條索狀或斑點(diǎn)顆粒狀陰影，自肺門向外擴(kuò)散，以后可融合成結(jié)節(jié)或云霧狀，或有空洞形成。精選ppt對(duì)于AIDS患者、惡性腫瘤接受抗癌治療或器官移植后接受免疫抑制劑治療者、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)不良和衰弱嬰兒等在病程中出現(xiàn)無(wú)明顯原因的發(fā)熱、干咳、呼吸急促等癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病的可能，尤其病人呼吸困難癥狀明顯而體征甚少時(shí)應(yīng)高度警惕本病。精選ppt二、實(shí)驗(yàn)室檢查㈠.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍或稍增高，15×109-20×109/L之間。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常較低。白細(xì)胞分類可正?；蚝俗笠?，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增加。精選ppt㈡.血?dú)夥治鲅猵H值正?；蛏陨?，動(dòng)脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓也降低；肺總量、肺活量均減少，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，可有呼吸性堿中毒，晚期出現(xiàn)呼吸性酸中毒。㈢.病原體檢查：⑴標(biāo)本：①痰液：因病人痰少而且檢出率低，僅30%，可用霧化器吸入高張鹽水（3%-5%氯化鈉）來(lái)誘痰。精選ppt②支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經(jīng)支氣管肺活檢：此方法敏感率較高，可達(dá)79%-98%，如病人一般情況能耐受纖維支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)首先考慮采用。若同時(shí)結(jié)合纖維支氣管鏡肺活組織檢查，陽(yáng)性率達(dá)94%-100%，但對(duì)于曾預(yù)防性治療的PCP患者，其敏感性下降。精選ppt③經(jīng)皮肺穿刺或開胸肺組織活檢：獲取標(biāo)本的陽(yáng)性較高，由于兩者對(duì)病人均有較大的創(chuàng)傷，一般不采用，僅限于痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性而臨床高度懷疑又必須進(jìn)一步檢查的病人。精選ppt㈣.血清學(xué)檢查⑴抗體檢測(cè)：常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接熒光抗體和免疫印跡試驗(yàn)（WestBlot,WB）檢測(cè)血清特異性抗體，陽(yáng)性率多為50%-90%，由于卡氏肺孢子蟲的廣泛存在，人群中陽(yáng)性率很高，在健康人群中用免疫熒光法檢測(cè)，滴度≥1:40者占90%，除非檢測(cè)抗體滴度有4倍以上增加才有意義，否則診斷價(jià)值不大。精選ppt⑵抗原檢測(cè)：檢測(cè)痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織中的卡氏肺孢子蟲滋養(yǎng)體或包囊，陽(yáng)性率高，特異性強(qiáng)。PCR法：有Pc-ITS-PCR巢式PCR，其敏感性和特異性最高；mtrRNA-PCR為最好的單一PCR法。精選ppt㈤.肺部X線檢查：可見雙肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈毛玻璃狀陰影，一般不累及肺尖、肺底和肺外帶；有時(shí)可見肺部局限性結(jié)節(jié)陰影、大葉實(shí)變、空洞、肺門淋巴結(jié)腫大、胸水等，但多數(shù)患者合并細(xì)菌或真菌感染，X線檢查多不典型。精選ppt三、診斷與鑒別診斷凡免疫功能低下或缺陷的病人以及長(zhǎng)期接受免疫抑制劑藥物治療的病人，如病程中出現(xiàn)原發(fā)疾病無(wú)法解釋的發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難而肺部X線檢查符合間質(zhì)性肺炎改變時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病。精選ppt確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或BALF/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲的包囊或滋養(yǎng)體為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于臨床高度懷疑而未找到病原學(xué)證據(jù)時(shí)可進(jìn)行試驗(yàn)性治療。四、治療1.一般治療：PCP病人多有免疫功能低下，一般情況差，因此，應(yīng)加強(qiáng)支持治療和恢復(fù)病人的免疫功能。臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，注意水和電解質(zhì)平衡。精選ppt2.病原治療：①?gòu)?fù)方磺胺甲惡唑即復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）是治療艾滋病病人合并PCP首選的藥物，對(duì)于高度懷疑而未明確者也是首選的試驗(yàn)性治療藥物。劑量TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg分4次口服，首劑加倍，療程2-3周。對(duì)于艾滋病病人療程不少于3周，臨床觀察有效率70%-93%，生存率67%-98%。精選ppt②甲氧芐啶-氨苯砜：為復(fù)方制劑，治療輕、重度PCP療效與SMZ-TMP相比較，等效，有效率達(dá)90%-95%，死亡率2%-5%，不良反應(yīng)較后者少。常規(guī)劑量每天TMP20mg/kg,分3-4次口服，氨苯砜100mg每日口服一次。精選ppt③克林霉素-伯氨喹：治療艾滋病病人合并的輕、重度PCP有效率達(dá)90%-93%，死亡率2%-7%，復(fù)發(fā)率2%。劑量前者為600-900mg口服或靜注，6-8h一次；后者為15-30mg，每日一次口服，3周為一療程。用于對(duì)前兩者均無(wú)效的患者。精選ppt④腎上腺糖皮質(zhì)激素：指征：中重度PCP病人PaO2＜70-80mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差＞35mmHg。使用時(shí)機(jī)：抗PCP治療開始同時(shí)或72h內(nèi)。劑量：強(qiáng)的松40mgBid，口服5d后改為20mgbid口服5d，再改20mgqd口服，直至抗PCP結(jié)束。如靜脈用甲基強(qiáng)的松龍，其用量為上述強(qiáng)的松的75%。精選pptqh80!SJAsja1%ULCtlc3&VNEvmd5(XOFxof6)ZQHyph8+#RJAria1$TKCtkb2&VMDumd4*WOFwne6)YPGypg7-#RIzri90!TKBsjb5(XPGxof7-ZQHzqh8+!SJAsja1$ULCtkc3&VMEvmd4(XOFwof6)YQHypg8+#RJAri91$TKBtkb2%VMDuld4*WNFwne5)YPGxpg7-#RIzqi90!SKBsja2%ULCulc3&WNEvme5(XOGxof7-ZQHzqh8+!SJArja1$TLCtkb3&VMDvmd4*XOFwof6)YQHypg8+#RIAri90$TKBskb2%UMDulc4*WNFwne5)YPGxpg7-ZRIzqh90!SJBsja1%ULCulc3&WNEvme5(XOGxof6-ZQHyqh8+#SJAria1$TLCtkb3&VMDvmd4*XOFwnf6)YPHypg7+#RIzri90$TKBskb2%UMDulc4*WNEwne5(YPGxog7-ZQIzqh90!SJBsja1%ULCtlc3&VNEvmd5(XOFxof6)ZQHyqh8+#SJAria1$TKCtkb2&VMDumd4*WOFwne6)YPHypg7+#RIzri90!TKBsjb2%ULDulc3*WNEvne5(YPGxog7-ZQIzqh80!SJAsja1$ULCtkc3&VMEvmd5(XOFxof6)ZQHyph8+#RJAri91$TKBtkb2%VMDumd4*WOFwne6)YPGypg7-#RIzqi90!SKBsjb2%ULDulc3*WNEvne5(XPGxof7-ZQHzqh8+!SJAsja1$ULCtkc3&VMEvmd4(XOFwof6)YQHypg8+#RJAri91$TKBtkb2%VMDuld4*WNFwne5)YPGxpg7-#RIzqi90!SKBsja2%ULCulc3&WNEvme5(XOGxof7-ZQHzqh8+!SJArja1$TLCtkb3&VMDvmd4*XOFwof6)YQHypg8+#RIAri90$TKBskb2%UMDulc4*WNFwne5)YPGxpg7-ZRIzqh90!SJBsja1%ULCtlc3&WNEvme5(XOGxof6-ZQHyqh8+#SJAria1$TLCtkb3&VMDvmd4*XOFwnf6)YPHypg7+#RIzri90$TKBskb2%UMDulc4*WNEwne5(YPGxog7-ZQIzqh90!SJBsja1%ULCtlc3&VNEvmd5(XOFxof6)ZQHyqh8+#SJAria1$TKCtkb2&VMDumd4*WOFwne6)YPHypg7+#RIzri90!TKBsjb2%ULDulc3*WNEvne5(YPGxog7-ZQIzqh80!SJAsja1$ULCtkc3&VMEvmd5(XOFxof6)ZQHyph8+#RJAri91$TKBtkb2%VMDumd4*WOFwne6)YPGypg7-#RIzqi90!SKBsja2%ULDulc3*WNEvne5(XPGxof7-ZQHzqh8+!SJAsja1$ULCtkc3&VMEvmd4(XOFwof6)YQHypg8+#RJAri91$TKBtkb2%VMDuld4*WNFwne5)YPGxpg7-#RIzqi90!SKBsja2%ULCulc3&WNEvme5(XOGxof7-ZQHzqh8+!SJArja1$TLCtkb3&VMDvmd4*XOFwof6)YQHypg8+#RIAri90$TKBskb2%UMDulc4*WNFwne5)YPGxpg7-ZRIzqh90!SJBsja1%ULCtlc3&WNEvme5(XOGxof6-ZQHyqh8+#SJAria1$TKCtkb3&VMDvmd4*XOFwnf6)YPHypg7+#RIzri90$TKBskb2%UMDulc4*WNEwne5(YSJAsja1$ULCtlc3&VNEvmd5(XOFxof6)ZQHyph8+#RJAri91$TKCtkb2&VMDumd4*WOFwne6)YPGypg7-#RIzqi90!TKBsjb2%ULDulc3*WNEvne5(XPGxof7-ZQHzqh80!SJAsja1$ULCtkc3&VMEvmd4(XOFwof6)YQHyph8+#RJAri91$TKBtkb2%VMDuld4*WNFwne6)YPGypg7-#RIzqi90!SKBsja2%ULCulc3&WNEvne5(XPGxof7-ZQHzqh8+!SJArja1$TLCtkb3&VMEvmd4(XOFwof6)YQHypg8+#RIAri90$TKBskb2%VMDuld4*WNFwne5)YPGxpg7-ZRIzqh90!SJBsja2%ULCulc3&WNEvme5(XOGxof6-ZQHyqh8+#SJArja1$TLCtkb3&VMDvmd4*XOFwnf6)YPHypg7+#RIAri90$TKBskb2%UMDulc4*WNEwne5(YPGxog7-ZRIzqh90!SJBsja1%ULCtlc3&VNEvmd5(XOGxof6-ZQHyqh8+#SJAria1$TKCtkb2&VMDumd4*XOFwnf6)YPHypg7+#RIzri90!TKBsjb2%ULDulc4*WNEwne5(YPGxog7-ZQIzqh80!SJAsja1$ULCtlc3&VNEvmd5(XOFxof6)ZQHyph8+#RJAri91$TKCtkb2&VMDumd4*WOFwne6)YPGypg7-#RIzqi9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