臨床醫(yī)學急診思維和常用急救技術

急診思維和常用危重病急救技術北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟2024/11/82急診專業(yè)的理念及特點“救人治病”原則

“治病”意味先要明確疾病診斷，再行相應治療措施，這一邏輯支配醫(yī)生首先要清楚疾病的臨床診斷。急診患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀。因病情多變、復雜，往往一時很難明確臨床診斷，病情危急，重點是立即搶救生命、穩(wěn)定病情首要問題—救人2024/11/83急性救治的時間性各種急重病人的救治都有黃金時間問題AMI溶栓“時間窗”嚴重感染與感染休克的救治存在黃金時間Hayes在ICU/Rivers到急診立即開始，同樣積極，后果迥異在ICU內(nèi)開始干預急診開始干預死亡率71%42.3%

都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黃金時間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝2024/11/84急性救治的時間性

創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)是搶救傷者的黃金時間，強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。“黃金時間”沒抓住，常有嚴重后果2024/11/85急診醫(yī)學獨特的臨床思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming2024/11/86急診工作內(nèi)容識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓練才能達到2024/11/87危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的2024/11/88急診病人的病情分級病情嚴重度時間危急Critical急重Emergent急Urgent非急診Non-urgent治療診斷2024/11/89急診工作方法確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

確保呼吸道通暢，確保氧合確保循環(huán)穩(wěn)定2024/11/810急診工作方法診斷思路應從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI2024/11/811急診工作方法診斷思路應從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2024/11/812思維能力的培養(yǎng)堅持實踐第一勤于思考分析全面占有資料逐步深入本質(zhì)不斷更新知識提高擴展興趣加強鍛煉記憶2024/11/813常用急救技術

心肺復蘇技術氣道建立和管理技術呼吸支持技術循環(huán)支持技術腎臟替代技術肝臟支持技術穿刺技術

2024/11/814急診室的故事今天晚上你在搶救室值夜班，護士一看你來了，立刻就哀聲嘆氣起來，“完啦！我們一晚上消停不了了，今天是大忙命的班！”

2024/11/815第一個病人院外送來，突然倒地不起

沒有運動或反應

撥打急救電話，取得AED/除顫儀，或讓另一個救助者去

開放氣道，檢查呼吸

如果沒有呼吸，進行2次人工呼吸，使胸廓起伏

如果沒有反應，檢查脈搏，你能在10秒中內(nèi)確認脈搏嗎？進行胸外心臟按壓和人工呼吸，以每分鐘100次的速率按壓，按壓通氣比為30：2，直至AED/除顫儀到達。檢查心律，可以除顫每5-6秒一次人工呼吸，每2分鐘檢查脈搏脈搏確定

電擊1次，再立即進行5周期CPR立即進行5周期CPR，每5周期檢查節(jié)律，直到醫(yī)務人員接手，或者受害者開始活動不可除顫可以除顫基本生命支持流程沒有脈搏第二個病人進食過程中突然出現(xiàn)呼吸困難2024/11/818Hemlich手法當清醒患者突然不能講話、咳嗽，并有窘迫窒息癥狀，或在頭后仰或三步法開放氣道(仰頭、開口、托下頜)后，仍不能進行有效正壓通氣，吹氣有阻力或胸廓不能抬起，考慮氣道異物或分泌物阻塞2024/11/819Hemlich手法操作要領

急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指側(cè)緊抵患者腹部，位置處于劍突下臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊，用力將拳頭壓向腹部，反復沖擊腹部，直到把異物從氣道內(nèi)排出來。如患者出現(xiàn)意識喪失，也不能停下來，每次沖擊要干脆、明確，爭取把異物排出來。2024/11/820第三個病人75歲男性，突然發(fā)生意識喪失，呼吸有鼾聲，CT提示腦出血破入腦室。在等待手術過程中，有呼吸暫停。

2024/11/821建立人工氣道的方法簡易人工氣道氣管插管喉罩氣管食管聯(lián)合導管氣管切開2024/11/822口咽通氣道2024/11/823鼻咽通氣道2024/11/824經(jīng)口：口腔氣管插管經(jīng)鼻：鼻氣管插管氣管插管按路徑2024/11/825經(jīng)口氣管插管前需要做何評估

張口度正常為3.5~5.6cm，平均4.5cm下頜間隙甲-頦距＞6cm舌相對于咽部大小一級：可見懸雍垂、咽腭弓、軟腭二級：只可見咽腭弓、軟腭三級：只可見軟腭四級：僅可見硬腭2024/11/826經(jīng)口困難插管怎么辦選擇經(jīng)鼻氣管插管應用喉罩應用阻塞食道通氣管可視喉鏡插管纖維支氣管鏡引導下插管氣管切開2024/11/827門診手術、保留自主呼吸、輔助呼吸、控制呼吸（<20cmH20）

喉罩2024/11/828可視喉鏡2024/11/829Videobronchoscope2024/11/830纖維支氣管鏡2024/11/831最后一招——球囊面罩通氣2024/11/832第四個病人25歲女性，SLE病史，發(fā)熱3天，喘憋2小時來診，紫紺，面罩吸氧后SP0285%，血氣示PaO250mmHg，PaCO225mmHg，你怎么辦？

2024/11/833呼吸支持技術無創(chuàng)通氣無須建立人工氣道借助面罩、鼻罩

有創(chuàng)通氣需建立人工氣道氣管插管、氣管切開2024/11/834有創(chuàng)機械通氣的適應癥

窒息嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重低氧血癥：

FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

嚴重高碳酸血癥2024/11/835第五個病人60歲男性，冠心病史，胸痛4小時來診，血壓70/40mmHg，ECG示V1-V6、Ⅰ、avLST段抬高，你怎么辦？你想到了溶栓、PCI,但病人血壓仍然很低，難道沒有別的辦法了？

2024/11/836呼吸、循環(huán)支持—ECMO

ExtracorporealMembraneOxygenation

2024/11/837第六個病人70歲男性，糖尿病腎病，近來尿少，喘憋、不能平臥2小時來診，血Cr650umol/L，血K6.8mmol/L，你怎么辦？

2024/11/838第七個病人40歲男性，食用自采蘑菇后惡心、嘔吐4天，鞏膜黃染2天，意識障礙1天，血TBil180umol/L，DBil65umol/L，ALT850U/L，凝血PT30秒，家屬哀求你一定要全力搶救！

2024/11/839CVVH和MARS都需要建立血管通路2024/11/840常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈2024/11/841AB常用中心靜脈穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）2024/11/842充實的一個夜班你一夜沒有休息，但你接診的每一個病人都病情穩(wěn)定，你很欣慰，護士不但沒有埋怨你，反而覺