第七章 周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療課件

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療概念：周圍神經(jīng)具有傳導(dǎo)功能，任何損傷引起周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，均稱為神經(jīng)損傷。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療神經(jīng)損傷后，造成運(yùn)動、感覺、營養(yǎng)功能的改變，常常要比骨、關(guān)節(jié)、肌腱等其它組織損傷所造成的殘廢嚴(yán)重。故周圍神經(jīng)損傷后，及時正確的診斷和治療是非常重要的。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第一節(jié)周圍神經(jīng)損傷的分類第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療根據(jù)周圍神經(jīng)損傷的程度和原因進(jìn)行分類，對確立治療方法有重要參考價值。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（一）根據(jù)其損傷程度的不同，有三種分類方法：①Seddon（1943）分為三度：神經(jīng)振蕩（neurapraxia）、軸突中斷（axonotmesis）、神經(jīng)斷裂（neurotmesis）。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療②Sunderland（1951）發(fā)展為五度：神經(jīng)震蕩、軸突中斷、神經(jīng)纖維中斷、神經(jīng)束中斷、神經(jīng)完全斷裂。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療③Mackinnon（1988）提出周圍神經(jīng)損傷的三維損傷模式，認(rèn)為：對周圍神經(jīng)損傷的分析，不僅要從橫切面去識別整個神經(jīng)束的損傷程度，還要沿神經(jīng)全長去識別其損傷程度，換句話說，神經(jīng)損傷可出現(xiàn)跳躍式損傷。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療1～4度的損傷可同時存在于一個神經(jīng)束內(nèi)，這就成為第6度的混合損傷，例如神經(jīng)牽拉傷，醫(yī)源性神經(jīng)損傷都是如此。6度損傷的分類雖然比較復(fù)雜，但對確立治療方法有重要參考價值。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療Ⅰ度損傷：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙病理

神經(jīng)連續(xù)性是完整的，不出現(xiàn)華氏變性（Wal1eriandegeneration），其組織病理學(xué)改變可無或僅有節(jié)段性脫髓鞘改變，軸突是正常的，（故局部無Tinel征）。無需經(jīng)過神經(jīng)再生過程，便能恢復(fù)神經(jīng)功能。功能恢復(fù)

可完全恢復(fù)?；謴?fù)時間由數(shù)分鐘、數(shù)天到數(shù)周不等，最長不超過3個月。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療Ⅱ度損傷：神經(jīng)軸突中斷病理

神經(jīng)軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜和束膜完整，以后其遠(yuǎn)端出現(xiàn)華氏變性，近端出現(xiàn)軸突芽，以圖再生。臨床上出現(xiàn)Tinel征。功能恢復(fù)

再生軸突可沿未損傷的神經(jīng)內(nèi)膜長到靶器官去，功能恢復(fù)滿意。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療Ⅲ度損傷：整根神經(jīng)纖維中斷病理

整根神經(jīng)纖維中斷，波及神經(jīng)內(nèi)膜，但束膜與外膜保持完整，故出現(xiàn)遠(yuǎn)端變性和近端再生現(xiàn)象，也出現(xiàn)束膜內(nèi)的瘢痕形成，因而妨礙神經(jīng)順利再生。功能恢復(fù)

不完全，若被損傷的神經(jīng)束是混合型，即同時有運(yùn)動與感覺神經(jīng)纖維存在，就會有錯長的情況，更影響功能恢復(fù)。若束內(nèi)瘢痕很多再生軸突無法穿過，不作手術(shù)切除再縫合，無法恢復(fù)功能。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療Ⅳ度損傷：神經(jīng)束完全斷裂病理神經(jīng)束完全斷裂，只有神經(jīng)外膜相連，將來會產(chǎn)生較多瘢痕，再生軸突難以通過，局部形成神經(jīng)瘤。功能恢復(fù)

盡管其連續(xù)性尚存在，亦無法恢復(fù)功能，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療Ⅴ度損傷神經(jīng)橫向部分或全部斷裂病理神經(jīng)橫向部分或全部斷裂。功能恢復(fù)不作手術(shù)修復(fù)，無法恢復(fù)功能。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療Ⅵ度損傷：神經(jīng)瘤型不完全性神經(jīng)損傷病理局部可同時存在1～4度的損傷，也可分散在多個部位。功能恢復(fù)

由于有廣泛瘢痕存在，即使是有再生的軸突從近端長進(jìn)來，也難于通過，臨床上出現(xiàn)完全性損傷的表現(xiàn)。若瘢痕仍能讓再生軸突通過，臨床上可表現(xiàn)不完全性損傷，部分運(yùn)動或感覺功能可以恢復(fù)，但難于完全恢復(fù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（二）按神經(jīng)損傷的原因進(jìn)行分類，可分為：1.機(jī)械性神經(jīng)損傷（包括嵌壓性傷、牽拉性傷、摩擦性傷、高速彈片傷、骨折脫位致傷、產(chǎn)傷和麻醉、昏迷、昏睡時致傷）；2.冷凍性神經(jīng)傷；3.電燒性神經(jīng)傷；4.缺血性神經(jīng)傷；5.醫(yī)源性神經(jīng)傷（包括注射性神經(jīng)傷、放射性神經(jīng)傷等）。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第二節(jié)周圍神經(jīng)損傷后的變性與再生第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療周圍神經(jīng)損傷后可以通過再生過程，恢復(fù)其功能。但與其他組織不同之處是在再生之前出現(xiàn)變性過程，也就是所謂華氏變性（Walleriandegeneration）。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療

華氏變性的組織病理變化是1850年Wal1er最先描述，他見到蛙舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)切斷后，遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)的有髓纖維出現(xiàn)軸突和髓鞘崩潰，認(rèn)為是一種創(chuàng)傷性變性，列入退行性潰變的過程。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療新近研究證實(shí)：華氏變性是周圍神經(jīng)損傷后再生過程的一系列變化之一，也是生物反饋的連鎖反應(yīng)的一部分。應(yīng)該說是周圍神經(jīng)再生的自我完善的過程，是積極的而不是消極的過程，組織藉此完成再生和恢復(fù)功能的過程。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療神經(jīng)損傷后：一方面刺激中樞神經(jīng)細(xì)胞元，停止分泌遞質(zhì)，改為生產(chǎn)修復(fù)神經(jīng)的物質(zhì)，運(yùn)輸?shù)缴窠?jīng)近端來，形成再生的軸突生長錐，向遠(yuǎn)端生長。另一方面損傷亦啟動遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)華氏變性，軸突髓鞘崩毀，啟動雪旺氏細(xì)胞增生，形成細(xì)胞帶，接納近端長出來的軸突生長錐，沿著神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)生長，到達(dá)靶器官，恢復(fù)功能。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第三節(jié)影響神經(jīng)縫合術(shù)后效果的因素

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療周圍神經(jīng)損傷后，除了少數(shù)閉合傷可以保守治療外，大多數(shù)都需手術(shù)治療。影響手術(shù)效果的因素很多，不少是損傷因素決定，非人力所能左右，但很多是決定于手術(shù)質(zhì)量，主觀因素非常重要，通過主觀努力，完全可以提高手術(shù)療效，避免失誤。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療影響神經(jīng)縫合術(shù)后效果的因素主要有以下六點(diǎn)：

1．損傷性質(zhì)嚴(yán)重，傷情復(fù)雜是影響手術(shù)效果的重要客觀原因致傷暴力強(qiáng)，傷情復(fù)雜，致使肢體受到嚴(yán)重的牽拉、擠壓、扭轉(zhuǎn)或撕裂。神經(jīng)受傷嚴(yán)重，多數(shù)是第3度傷以上，更多為第5和6度傷，而且多伴有皮膚、骨骼和肌腱等組織損傷或缺損，也常同時有血管損傷—無論在早期或晚期修復(fù)都比較困難，往往需要分期、分批手術(shù)。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療臨床多見于開放性小腿傷，前臂傷和臂叢撕脫傷等。神經(jīng)往往是第5度完全斷裂，晚期深埋在瘢痕之中，切除神經(jīng)瘤后往往有較長缺損，要作神經(jīng)移植。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療對于第6度神經(jīng)瘤型不完全斷裂傷，瘢痕廣泛常不能毅然切斷重建，有時內(nèi)松解也難獲良好的恢復(fù)。放射性和注射性神經(jīng)傷也是嚴(yán)重的，瘢痕多，血運(yùn)差和缺損長都是造成效果不良的重要原因。嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)感染，更加重?fù)p傷，均是難以恢復(fù)的重要原因。只有在單純切割傷，神經(jīng)缺損小，傷口清潔沒有感染和皮膚缺損的條件下的神經(jīng)損傷，可望有優(yōu)良的效果。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2．神經(jīng)損傷的水平

越是接近神經(jīng)根部的神經(jīng)損傷，神經(jīng)功能恢復(fù)越差。尤其是遠(yuǎn)端運(yùn)動與感覺的恢復(fù)更差。如臂叢神經(jīng)損傷比指神經(jīng)損傷的效果差。這是因為：第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療①越接近神經(jīng)根部的神經(jīng)損傷，越容易引起神經(jīng)細(xì)胞壞死，而且近端神經(jīng)干內(nèi)的神經(jīng)束大都是運(yùn)動與感覺神經(jīng)混合成束，容易相互錯長，無法恢復(fù)良好功能。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療②接近神經(jīng)根部的神經(jīng)損傷，由于離遠(yuǎn)端的靶器官遠(yuǎn)，神經(jīng)生長緩慢，需要較長時間方能長到肢體遠(yuǎn)端，此時肌肉和感覺末梢萎縮程度嚴(yán)重，故難于恢復(fù)滿意功能。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3．年齡從臨床實(shí)踐觀察，年齡確實(shí)是影響神經(jīng)生長質(zhì)量的一個因素。少年兒童肢體短得多，神經(jīng)生長的距離也短些，到達(dá)靶器官的路程短，時間快；老人反應(yīng)性、靈活性較低，代償適應(yīng)能力較弱，局部血管硬化，肢體固定后萎縮程度嚴(yán)重。以上因素都可能是年齡不同對神經(jīng)損傷修復(fù)有不同效果的原因。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療4．損傷與修復(fù)相隔時間的長短神經(jīng)損傷后理應(yīng)力爭早期修復(fù)，既爭取時間，又可減少靶器官的萎縮程度，可以獲得優(yōu)良效果。但臨床上因受種種原因限制，需延期觀察6周～3個月才作修復(fù)手術(shù)，同樣可能取得良好的效果。在急診處理肢體開放性損傷時，應(yīng)一期修復(fù)神經(jīng)，但如傷口太臟，清創(chuàng)不徹底或軟組織缺損大，需要進(jìn)一步處理時，可作二期處理。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療

又如在閉合性神經(jīng)損傷早期，未能確定為完全性神經(jīng)斷裂，可作短期觀察，3個月仍未恢復(fù)才手術(shù)也是允許的。

值得注意的是二期手術(shù)時間不能過久，半年是最高界限。有作者作過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)損傷后6個月內(nèi)修復(fù)的神經(jīng)損傷，恢復(fù)優(yōu)級者占76％，而6個月以后才手術(shù)者，優(yōu)級下降到33％。故早期手術(shù)可提高療效。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療5．神經(jīng)缺損的長度和縫合時的張力（1）神經(jīng)損傷后，常常需要清創(chuàng)切去損壞的部分而造成缺損。（2）二期修復(fù)時因切去神經(jīng)瘤和瘢痕組織而造成缺損。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（3）在正常情況下，為了適應(yīng)關(guān)節(jié)活動的需要，周圍神經(jīng)在肢體有一定松弛度。一般來說，缺損在2～3cm內(nèi)，在適當(dāng)游離其神經(jīng)兩斷端后，可以縫合起來，不出現(xiàn)明顯張力。但超過此長度，雖能勉強(qiáng)縫合，就顯得有張力，伸屈鄰近關(guān)節(jié)時尤為明顯，就會影響局部血運(yùn)，影響日后功能恢復(fù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療▲若超過直徑4倍的缺損，勉強(qiáng)縫合，其張力急劇上升，血流減慢；如延長達(dá)神經(jīng)直徑的6倍，神經(jīng)愈合很差?！虼耍?dāng)缺損超過神經(jīng)直徑4倍時，應(yīng)作神經(jīng)移植。當(dāng)然，神經(jīng)再生通過兩個縫合口要比通過一個縫合口難得多，時間花得多，但比通過一個有張力的縫合口卻相對地容易得多，因為有張力的縫合口不僅易撕脫開來，更易產(chǎn)生更多瘢痕組織，妨礙再生軸突的通過。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療▲移植物的長短，會直接影響療效：有作者曾作回顧分析，發(fā)現(xiàn)移植物小于5cm者，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)、良級者分別為55．4％和35．7％。而大于5cm者，只有25％和37％，二者差別非常顯著。因此，缺損較長時，宜采用帶血管的神經(jīng)移植為妥。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療6．手術(shù)中常見的失誤

由于手術(shù)者主觀的原因，忽視了手術(shù)操作應(yīng)遵循的原則，常犯一些本應(yīng)可以避免的失誤：①神經(jīng)損傷被遺漏而錯過手術(shù)時機(jī)；②錯將神經(jīng)斷端與肌腱或纖維索條對接或?qū)⒉煌墓δ苁e接；

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療③未徹底切除神經(jīng)瘤及瘢痕組織；④缺損大亦勉強(qiáng)縫合；⑤缺乏顯微操作技術(shù)，使用粗針粗線縫合；⑥誤傷正常的神經(jīng)；

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療⑦沒有提供良好的神經(jīng)再生條件，包括張力下縫合，缺乏良好的軟組織床包繞神經(jīng)，明知皮膚有缺損或瘢痕覆蓋而沒有先作皮瓣移植；⑧術(shù)后沒有妥善和足夠時間的固定，或與肌腱修補(bǔ)或松解同時手術(shù)而過早活動；第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療⑨傷口出現(xiàn)并發(fā)癥如傷口裂開、感染、壞死等；⑩術(shù)后不注意神經(jīng)康復(fù)治療以上因素均可造成神經(jīng)缺損修復(fù)后效果不良的結(jié)局。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第四節(jié)保守療法與手術(shù)療法的適應(yīng)癥第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療周圍神經(jīng)損傷后大都需要手術(shù)處理，除了是第1及2度損傷可以自行恢復(fù)外，其他程度的損傷，不經(jīng)手術(shù)處理難以恢復(fù)。有時第1及2度損傷的神經(jīng)受異物、骨折片或瘢痕絞窄壓迫，亦需手術(shù)松解后才能恢復(fù)。手術(shù)與非手術(shù)并無絕對的界限，應(yīng)按病人實(shí)際情況去決定。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【保守療法的適應(yīng)證】1．閉合性損傷

①缺血、冷凍、牽引、止血帶和石膏短暫壓迫等，按其機(jī)制推測神經(jīng)仍能保持其連續(xù)性，屬于第1及2度損傷，估計可以自行恢復(fù)功能者。

②一般骨折脫位合并神經(jīng)損傷，很少發(fā)生完全斷裂傷，大都可以經(jīng)保守治療而痊愈。

2．臨床表現(xiàn)為部分功能喪失者。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療

3．觀察一般可觀察3個月，要定期進(jìn)行動態(tài)觀察，并做好記錄。經(jīng)過2～6周時間，損傷的神經(jīng)有逐步恢復(fù)表現(xiàn)者，尤需注意最接近神經(jīng)損傷部位的肌肉恢復(fù)情況，該肌肉的肌腱從無張力狀態(tài)轉(zhuǎn)為有張力，進(jìn)而可見肌肉收縮，以至肌力逐級上升者。利用Tinel征是否逐步往遠(yuǎn)側(cè)方推移，來估計神經(jīng)是否繼續(xù)生長。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)探查、修復(fù)的適應(yīng)證】1．開放性損傷，如切割傷、彈道傷、手術(shù)損傷、骨折端挫壓和刺傷或嚴(yán)重牽拉傷，估計神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)及早行神經(jīng)探查術(shù)。嚴(yán)重污染的開放性損傷或火器傷，應(yīng)待傷口愈合后1～2個月方進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2．閉合性損傷經(jīng)2～3個月的觀察仍未見最近距離的肌肉恢復(fù)功能。一般用每天生長1mm的尺度來計算。神經(jīng)在觀察期間，肢體功能障礙越來越嚴(yán)重或神經(jīng)疼痛不斷加劇者，亦可停止繼續(xù)觀察，及早手術(shù)探查。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3．經(jīng)保守治療觀察神經(jīng)在恢復(fù)中，部分功能已恢復(fù)但停留在一定水平，不再好轉(zhuǎn)，若持續(xù)2～3個月，其主要功能尚未恢復(fù)，亦可及早作探查手術(shù)。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療4．神經(jīng)損傷的平面較高，傷情亦嚴(yán)重如臂叢損傷、坐骨神經(jīng)高位損傷，可以考慮提早探查時間，以免因觀察時間過長而延誤手術(shù)時機(jī)。因高位神經(jīng)損傷后，神經(jīng)細(xì)胞容易壞死，且再生到達(dá)靶器官亦需較長時間，修復(fù)太晚，勢必影響其效果。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療5．神經(jīng)損傷雖屬第3、4度損傷，其連續(xù)性雖存在但局部形成神經(jīng)瘤，疼痛明顯；神經(jīng)功能雖有恢復(fù)，但恢復(fù)不滿意，即主要功能未恢復(fù)者，亦可探查并處理其神經(jīng)瘤，切除部分增生的外膜及瘢痕組織。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療6．經(jīng)神經(jīng)修復(fù)的病例，到預(yù)定生長的時間還未恢復(fù)，或?qū)ι窠?jīng)移植的病例，神經(jīng)生長停留在第2個縫合口的時間超過1個月，仍不長入遠(yuǎn)端，臨床上可用Tinel征來觀察，均可考慮及早作神經(jīng)探查手術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第五節(jié)手術(shù)時間的選擇

根據(jù)手術(shù)時間的不同，神經(jīng)探查手術(shù)可分三種：第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療1．一期修復(fù)手術(shù)一期修復(fù)是指在受傷后幾小時內(nèi)立即進(jìn)行或在清創(chuàng)時同時進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。一般是將神經(jīng)兩斷端進(jìn)行縫合。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療若適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，手術(shù)正確，其效果是很好的。因外傷后幾小時內(nèi)，還未有明顯的損傷性炎癥和水腫發(fā)生，組織界限清楚，手術(shù)比較容易進(jìn)行。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2．延遲一期修復(fù)手術(shù)

●此手術(shù)可取得與一期手術(shù)相同的良好效果，但不在受傷后幾小時內(nèi)進(jìn)行，而在受傷后1～3周內(nèi)，傷口已愈合的條件下，及早進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療●延遲一期修復(fù)手術(shù)，既可避免傷口感染的危險，又可以在炎癥水腫基本消退，粘連又不重，健康和損壞的神經(jīng)束分界較明顯，清創(chuàng)及切除瘢痕組織都比較清楚，還可避免在急診時匆忙地進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)的安全性明顯地比一期手術(shù)為高，但同樣可取得良好效果。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療延期一期手術(shù)的缺點(diǎn)是：有時因為傷口愈合不佳，并有感染時，被迫延誤手術(shù)時機(jī)，到1～2月后方能手術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3．二期修復(fù)手術(shù)神經(jīng)損傷后1～2個月方才進(jìn)行修復(fù)手術(shù)稱之為二期手術(shù)?！舳嘁騻谖廴緡?yán)重，愈合較慢；或保守觀察一段時間后決定手術(shù)均屬此類。◆此時傷口炎癥水腫已消退，感染機(jī)會較少，只是瘢痕較多。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療◆若有軟組織缺損，瘢痕廣泛，估計修復(fù)神經(jīng)后，缺乏良好的軟組織床保護(hù)神經(jīng)者，宜先作皮瓣手術(shù)，或與神經(jīng)修復(fù)同時進(jìn)行?！羧敉瑫r有肌腱斷裂、骨折、脫位還未處理者，宜優(yōu)先考慮做好骨關(guān)節(jié)的支架手術(shù)后，才作神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療4．晚期修復(fù)手術(shù)是受傷半年后修復(fù)，通常是因患者自身的延誤，或因判斷失誤，此期神經(jīng)靶器官萎縮明顯，術(shù)后療效往往不佳。高位神經(jīng)損傷有時應(yīng)考慮進(jìn)行功能重建術(shù)。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第六節(jié)手術(shù)修復(fù)基本原則處理周圍神經(jīng)損傷時，需遵循一些基本操作原則，減少人為的失誤，以圖達(dá)到理應(yīng)獲得的效果。以下是進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)所必須遵守的基本原則，也是目前治療周圍神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)：

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療1．作好動態(tài)臨床檢查，并記錄其結(jié)果對神經(jīng)損傷的病人必須認(rèn)真地詳細(xì)地進(jìn)行檢查，包括運(yùn)動、感覺和植物神經(jīng)系統(tǒng)的檢查：∮運(yùn)動評價標(biāo)準(zhǔn)有肌力和肌肉萎縮的測定；∮感覺系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)有觸、痛、溫和兩點(diǎn)辨別覺的測定；∮植物神經(jīng)系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)有汗腺功能檢查和肢體末梢營養(yǎng)改變等。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后都要定期進(jìn)行，并作好記錄，以便從動態(tài)觀察其變化，準(zhǔn)確地評價其神經(jīng)功能恢復(fù)情況，作出相應(yīng)的處理。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2．爭取一切時間，盡早手術(shù)治療只要有手術(shù)適應(yīng)證就應(yīng)該積極地爭取一期手術(shù)?！糁苯涌p合兩神經(jīng)斷端是最基本的方法?！羧粲猩窠?jīng)缺損不能作直接縫合時應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)。若神經(jīng)近端毀損無法縫合可作神經(jīng)移位術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3．采用無創(chuàng)技術(shù)無損傷技術(shù)對周圍神經(jīng)手術(shù)非常重要。（1）在無血的手術(shù)野中清楚地進(jìn)行手術(shù)。（2）手術(shù)野要保持濕潤，經(jīng)常用生理鹽水浸濕，特別是在手術(shù)時間長，天氣炎熱時，尤應(yīng)注意。（3）若神經(jīng)遠(yuǎn)端毀損無法縫合可作神經(jīng)植入術(shù)。（4）若為神經(jīng)瘤型不完全損傷，有神經(jīng)內(nèi)、外纖維化，有瘢痕壓迫者，可作神經(jīng)松解術(shù)包括神經(jīng)內(nèi)、外松解術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（5）非手術(shù)操作的部位要用濕鹽水紗布蓋好。（6）在夾持神經(jīng)進(jìn)行操作時，只許夾神經(jīng)外膜或神經(jīng)束膜，不允許夾持整根神經(jīng)或神經(jīng)束。不宜用夾持過的神經(jīng)束進(jìn)行縫合或移植。

（7）縫合針線應(yīng)盡量選細(xì)號顯微縫合針線如9-O或10-0單股尼龍線。作束膜縫合最好用11-O顯微縫合針線。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（8）針線要保持光滑，勿讓附在縫線上的血塊和異物帶到神經(jīng)束的縫合口上。（9）采用顯微外科技術(shù)，包括使用手術(shù)顯微鏡，顯微外科器械和顯微外科縫合針線，以提高手術(shù)準(zhǔn)確度，減少手術(shù)中的損傷和術(shù)后的瘢痕形成。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療4．清除瘢痕組織

要從較正常的部位開始游離有瘢痕的神經(jīng)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療◆從瘢痕中分離神經(jīng)，不僅操作困難，還易傷及正常的或新生的神經(jīng)軸突。因此，必須從病灶兩側(cè)的健康組織中開始顯露神經(jīng)，再沿神經(jīng)縱軸逐步向病灶分離，如此較容易識別正常和相對正常的神經(jīng)與瘢痕。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療◆若瘢痕較多，而神經(jīng)外膜與周圍瘢痕粘連很緊時，可以切開神經(jīng)外膜，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)松解，切除其中的瘢痕，松解神經(jīng)束。◆在識別瘢痕與正常神經(jīng)束時，可采用三種方法：第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療①電刺激法，即用電刺激神經(jīng)時，近端感覺神經(jīng)會引起病人疼痛反應(yīng)，局部麻醉不全時尤為明顯，遠(yuǎn)端肌支可引起肌肉收縮，說明是神經(jīng)組織無疑，而且是正常的神經(jīng)。②從形態(tài)學(xué)上識別，正常神經(jīng)束內(nèi)的神經(jīng)纖維呈波浪形排列，有折光現(xiàn)象，可見到橫紋，與瘢痕截然不同。③采用0.05％濃度的美藍(lán)進(jìn)行活體染色，可以將瘢痕染成深藍(lán)色，而正常的神經(jīng)束則染成淺藍(lán)色，容易加以區(qū)別。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【提示】神經(jīng)束膜是保護(hù)神經(jīng)纖維處在穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境的重要屏障，不應(yīng)隨便切開或切除，因此：可以切除位于神經(jīng)束外，神經(jīng)外膜內(nèi)的瘢痕，但不可切除神經(jīng)束內(nèi)的瘢痕。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療有瘢痕的神經(jīng)束應(yīng)切除，并行縫合或神經(jīng)移植術(shù)，不宜切開神經(jīng)束清除束內(nèi)的瘢痕，否則會損傷神經(jīng)纖維，破壞其內(nèi)環(huán)境，反而弄巧成拙，使神經(jīng)束進(jìn)一步纖維化，無法恢復(fù)功能。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療5．徹底切除神經(jīng)瘤◆損傷的神經(jīng)斷端均會形成神經(jīng)瘤。瘤內(nèi)神經(jīng)纖維排列雜亂，且被纖維組織團(tuán)團(tuán)包裹，無法接駁神經(jīng)，即使接駁神經(jīng)，亦無法讓再生軸突通過縫合口；第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療◆只有將神經(jīng)瘤徹底切除，達(dá)到正常神經(jīng)組織處，即斷面可見神經(jīng)束呈顆粒狀突起，束間組織松軟，有血管分布和滲血，束與束之間有一定松動余地，這樣作神經(jīng)縫合，神經(jīng)再生和功能恢復(fù)才有保證。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療6．兩神經(jīng)斷端應(yīng)在無張力下縫合——為很重要的原則，但易被忽略，致使神經(jīng)恢復(fù)的可能性大大下降。▼神經(jīng)瘤切除后，兩斷端間存在一定缺損，若缺損在2～3cm，游離兩斷端或稍屈曲鄰近關(guān)節(jié)，截斷次要分支，神經(jīng)改道，甚至縮短骨端等方法，以保證在無張力下縫合。▼若缺損較大，勉強(qiáng)縫合，縫合口有較大張力，會引起局部缺血，妨礙愈合，應(yīng)作神經(jīng)移植，填補(bǔ)缺損。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療7．神經(jīng)組織須安置在血運(yùn)豐富的組織床上●神經(jīng)組織尤其是移植的神經(jīng)要靠從接觸神經(jīng)的四周的組織床長入的新生血管來提供營養(yǎng)（一般在移植后3～5天完成），植入的神經(jīng)才不致壞死、纖維化?！袢糁車M織是缺血的瘢痕、骨胳等組織，無法向移植物提供營養(yǎng)，移植物就會變?yōu)轳：劢M織，無法恢復(fù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療●凡是皮膚瘢痕嚴(yán)重，要先行皮瓣移植，緊貼骨面者應(yīng)設(shè)法改道或轉(zhuǎn)移一些肌瓣，圍繞神經(jīng)，至少要用良好血運(yùn)的組織隔開神經(jīng)與瘢痕或骨面，方能保證移植物的血運(yùn)恢復(fù)。●術(shù)中必須徹底止血，必要時放引流物，以防血腫形成，以有利于神經(jīng)生長和功能恢復(fù)。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療8．術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)治療

只顧手術(shù)，不顧病人術(shù)后康復(fù)治療，亦是神經(jīng)恢復(fù)不良的一個重要原因?！鴮πg(shù)后病人的肢體要固定，約3～4周?！潭ㄆ陂g便應(yīng)開始功能練習(xí)，拆除固定后，要積極進(jìn)行運(yùn)動、感覺的康復(fù)鍛煉，可使神經(jīng)恢復(fù)加快；第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療▲術(shù)后積極被動活動失神經(jīng)支配的肌肉和關(guān)節(jié)，是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的重要措施。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七節(jié)神經(jīng)修復(fù)方法

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（一）神經(jīng)外膜縫合與束膜縫合法

周圍神經(jīng)損傷后采用外膜縫合術(shù)（epineuria1suturing）已經(jīng)歷七個世紀(jì)，比較有效的外膜縫合術(shù)至今亦有百多年歷史（Lengier，1863），其療效仍不能令人滿意。直至1964年，Smith引入顯微外科技術(shù)，正式使用束膜縫合術(shù)（perineuria1suturing）。1972年Mil1esi報告束間移植手術(shù)（interfasciculargrafting）的效果，比外膜縫合術(shù)進(jìn)了一步，療效從50％～60％提高到70％～80％。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療多年來用實(shí)驗研究和臨床實(shí)踐來比較這兩種技術(shù)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，不能用束間移植去代替外膜縫合術(shù)：1.神經(jīng)近側(cè)方以混合束為主，即使分束縫合也難逃脫運(yùn)動與感覺神經(jīng)錯長的危險；

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2.近年來對區(qū)別運(yùn)動與感覺束的方法雖不少，但因損傷后遠(yuǎn)端都發(fā)生華氏變性，使許多方法都失效，包括電刺激、組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)方法都因為軸突和髓鞘全部消失而失效。導(dǎo)致手術(shù)中對合遠(yuǎn)近端的運(yùn)動與感覺束仍帶一定的盲目性，不能充分發(fā)揮束膜縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，反而成為缺點(diǎn)，因一旦接錯不同性質(zhì)的神經(jīng)束，完全不能恢復(fù)功能。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療因此，對外膜縫合與束膜縫合術(shù)應(yīng)綜合使用，不宜偏廢。揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)越性，避開其缺點(diǎn)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療神經(jīng)外膜縫合術(shù)

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)適應(yīng)證】（1）以混合束為主的神經(jīng)，主要包括靠近神經(jīng)根近端的神經(jīng)：如臂叢神經(jīng)，上臂段橈、正中、尺神經(jīng)，坐骨神經(jīng)大腿段。（2）單純的運(yùn)動或感覺神經(jīng)：如手腕遠(yuǎn)側(cè)的神經(jīng)，各大肌群的肌支和皮下主要感覺皮神經(jīng)。（3）傷員傷勢復(fù)雜，急診手術(shù)、小兒和老人手術(shù)，估計傷員不能忍受較長時間手術(shù)者。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)步驟】（1）兩神經(jīng)斷端要用無損傷技術(shù)和顯微外科技術(shù)，徹底切除神經(jīng)瘤，直至正常神經(jīng)組織為止。即斷面可見呈顆粒狀神經(jīng)束斷端突起，束間組織松軟，有血管分布和滲血。（2）按神經(jīng)外膜上血管分布、神經(jīng)血管系膜的部位及神經(jīng)束的大小形態(tài)與分布進(jìn)行對位。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（3）若束間血管出血，要用雙極電凝器止血，不宜用線結(jié)扎血管。（4）縫合采用9-0顯微縫合針線，較小的神經(jīng)可用10-0或11-0顯微縫合針線。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（5）縫合只限于神經(jīng)外膜，不應(yīng)將縫針穿入神經(jīng)束內(nèi)，以免損傷神經(jīng)纖維。（6）縫合針數(shù)按神經(jīng)大小而定，一般4～8針，可用二分法或三分法縫合。（7）線結(jié)以3個為宜，也可用外科結(jié)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療具體方法歸納如下：★新鮮的神經(jīng)斷裂①用鋒利的剃須刀片修齊斷端；②如兩端缺損的距離較多，對合有困難時，可將神經(jīng)兩端各游離一段，屈曲關(guān)節(jié)或改變神經(jīng)途徑，使之減少張力，爭取縫合；第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療③縫合時應(yīng)將兩斷端在無扭轉(zhuǎn)的情況下對合，用細(xì)小的圓針穿000號絲線或7～8“０”尼龍線縫合。一般先在斷面相對兩側(cè)的神經(jīng)外膜上各縫合一針，用作牽引線；第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療④在兩牽引線之間，間斷縫合兩端神經(jīng)外膜(不可縫合神經(jīng)束組織)，針距為1～2毫米；縫合采用9-0顯微縫合針線，較小的神經(jīng)可用10-0或11-0顯微縫合針線；第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療⑤將前面縫合完畢后，翻轉(zhuǎn)神經(jīng)干，再以同樣的方法縫合后面。⑥縫線要松緊適度，使神經(jīng)束斷面恰好對合。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療⑦剪除牽引線，擺正神經(jīng)并將其置于健康軟組織床上。⑧為緩解神經(jīng)縫合后的張力，應(yīng)將肢體關(guān)節(jié)置于適當(dāng)?shù)那恢茫檬嗤型夤潭?。第七章周圍神?jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療★陳舊性神經(jīng)斷裂①切除斷端膨大的神經(jīng)瘤，可先在神經(jīng)瘤的一端縫一牽引線，沿軸線方向輕輕牽拉使神經(jīng)保持一定的張力；第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療②用墊有濕紗布或硬橡皮板的手指托起神經(jīng)，以銳利的剃須刀片，從神經(jīng)瘤的根部開始，向神經(jīng)干方向，每隔1毫米線切割一次，直至切面顯示出顆粒狀、半透明的神經(jīng)乳頭為止，再將神經(jīng)干全層橫行切斷。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療③同法處理另一端神經(jīng)瘤后，行神經(jīng)外膜縫合?！餅榱擞^察術(shù)后神經(jīng)縫合處有無崩斷，可在斷端兩側(cè)相距1cm的神經(jīng)膜上各縫一條細(xì)軟不銹鋼絲，打結(jié)作標(biāo)記，通過X線片觀察兩個金屬結(jié)位置有無改變。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療神經(jīng)束膜縫合法

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)適應(yīng)證】

（1）運(yùn)動或感覺神經(jīng)已分別集中成單純的運(yùn)動或感覺神經(jīng)，主要位于靠近神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)；如前臂及小腿遠(yuǎn)側(cè)的神經(jīng)段。

（2）病人身體條件好，能耐受較長時間手術(shù)者。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)步驟】1.兩神經(jīng)斷端要用無損傷技術(shù)及顯微外科技術(shù)去處理，先在兩斷端的神經(jīng)瘤接近正常神經(jīng)的地方，切開神經(jīng)外膜，分離出神經(jīng)束或神經(jīng)束組，并伸延入神經(jīng)瘤內(nèi)正常的神經(jīng)束，直到瘢痕部分才切斷，然后將兩端相應(yīng)的神經(jīng)束縫合。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療

2.縫合時只縫束膜，不穿入神經(jīng)束內(nèi)，以免傷及神經(jīng)纖維?？p合針線均宜采用10-0和11-0單股尼龍顯微縫合針線?？p線打3個結(jié)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3.各神經(jīng)束或束組的對合不僅要準(zhǔn)確對合，更重要的是相同功能的神經(jīng)束才能對合。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療4.一般在靠近神經(jīng)根部多為混合束，不宜過多分離，只有在快分出肌支或感覺皮支前10cm左右便集合成運(yùn)動或感覺束，且有一個自然分束的界限，完全可以順利分開，進(jìn)行束膜縫合術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療區(qū)別功能束的方法有四種1.形態(tài)學(xué)方法：即按神經(jīng)束的大小、形狀、數(shù)目，預(yù)先繪制成神經(jīng)束的分布圖，將全身的大神經(jīng)依次橫切面標(biāo)記好其各束的性質(zhì)。術(shù)中可按圖去識別，國內(nèi)外都有報告，我國鐘世鎮(zhèn)等已繪好出版，從理論上這是很合理的方法。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療但實(shí)際應(yīng)用過程，神經(jīng)外傷后會退縮、扭轉(zhuǎn)、萎縮和變形，再加上華氏變性，往往失去準(zhǔn)確定位價值。有作者在實(shí)踐中，用電刺激法證明正中神經(jīng)的大魚際肌支常常偏離了正常的位置，故形態(tài)學(xué)方法只能供參考之用。形態(tài)學(xué)還可按外膜表面血管分布形態(tài)對位，準(zhǔn)確性比較高。但對陳舊性病例，外膜增厚會導(dǎo)致識別困難。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2.電刺激方法：采用直流電的低壓和低電流量的電刺激器，刺激神經(jīng)遠(yuǎn)、近端的神經(jīng)束，觀察近端的疼痛反應(yīng)和遠(yuǎn)端的肌肉收縮反應(yīng)，能區(qū)分近端的感覺束和遠(yuǎn)端的感覺束。如果檢測有結(jié)果，本該是比較準(zhǔn)確的?？稍陉惻f性病例，因遠(yuǎn)端發(fā)生華氏反應(yīng)而往往失效。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3.組織化學(xué)方法：系利用運(yùn)動神經(jīng)含乙酰膽堿酯酶較高，而感覺神經(jīng)卻含碳酸酐酶較高的差異來區(qū)別兩種神經(jīng)束，過去要用20～26小時方能檢出結(jié)果，近年可用快速方法檢測，可在1小時內(nèi)完成，本來很適合于手術(shù)臺上鑒定功能束的方法。但實(shí)踐證明只能應(yīng)用于新鮮病例或傷后1個月內(nèi)的病例。超過1個月者因遠(yuǎn)端華氏變性而失效。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療4.免疫組織化學(xué)方法：此法利用感覺神經(jīng)軸突含有特別的神經(jīng)微絲的特征，用抗神經(jīng)微絲蛋白的血清抗體標(biāo)記出來。但實(shí)踐也因為陳舊性病例的遠(yuǎn)端已經(jīng)發(fā)生華氏變性而失效。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療總之，上述四種方法對新鮮病例適用，對常見的陳舊性病例都無法發(fā)揮很準(zhǔn)確的作用，以致束膜縫合術(shù)時，對合神經(jīng)束都帶有一定的盲目性。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（二）神經(jīng)移植術(shù)在研究神經(jīng)移植術(shù)（nervegrafting）之前，必須明確兩個概念：即神經(jīng)缺損（defect）與兩斷端的間隙（gap）。神經(jīng)缺損是指神經(jīng)組織實(shí)際損失量；兩斷端的間隙是指手術(shù)臺上兩斷端的實(shí)際間距。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療兩個概念是完全不同的：神經(jīng)缺損跟外傷和手術(shù)者清創(chuàng)切除多少有關(guān)，如銳器切割傷的神經(jīng)，并無缺損，而神經(jīng)斷裂后，由于神經(jīng)本身彈性回縮；外傷變位；鄰近關(guān)節(jié)活動的影響；以及手術(shù)游離松解神經(jīng)后，兩斷端的實(shí)際距離稱為間隙。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療顯而易見：計算實(shí)際“間隙”的數(shù)量比估計缺損的數(shù)量更為重要。但是習(xí)慣使用“缺損”這個名詞來說明“間隙”的內(nèi)涵。如果更改這個名詞，反而使人們發(fā)生誤會，故仍用缺損這個通用的名詞去代表間隙的內(nèi)涵。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療臨床上，神經(jīng)缺損多少長度應(yīng)行神經(jīng)移植，這個問題一直在爭論。有主張2～3cm缺損便應(yīng)移植，但亦有人主張缺損2cm亦能縫合。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療事實(shí)上，身體各個部位不同的缺損，可以通過一定的技術(shù)處理，達(dá)到無張力下縫合的目的。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療肘部將尺神經(jīng)前移常可克服長達(dá)5cm的缺損；前臂、大腿等部位經(jīng)充分游離兩端，亦可克服5～6cm長的缺損；但在手指部位，盡管屈曲指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，也難克服1cm長的缺損；同一個部位如膝部脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)的可游離長度亦不一樣。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療因此，很難定出一個具體標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字規(guī)定神經(jīng)缺損多少長度應(yīng)行神經(jīng)移植。臨床只能根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)徹底切除兩斷端的神經(jīng)瘤和瘢痕后，充分向遠(yuǎn)、近側(cè)游離兩斷端，必要時可采取“走短路”的措施：如肘部尺神經(jīng)前移，屈曲遠(yuǎn)、近兩個關(guān)節(jié)；修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷時可考慮將頭偏向患側(cè)；斷肢（指）再植時，縮短骨骼；——使兩神經(jīng)斷端的間隙縮小到最低限度，爭取可以在無張力下縫合。否則就要進(jìn)行移植。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)適應(yīng)證】神經(jīng)缺損較長，不能通過充分游離，改道，改變體位，伸屈鄰近關(guān)節(jié)和縮短骨骼后，達(dá)到無張力縫合的目的者，應(yīng)行神經(jīng)移植術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【神經(jīng)移植的類別】神經(jīng)全干移植術(shù)，電纜式移植術(shù)，束間神經(jīng)移植術(shù)帶血管的神經(jīng)移植術(shù)：吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)；帶血管的神經(jīng)移植術(shù)；吻合血管的靜脈動脈化的神經(jīng)移植。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療1．神經(jīng)全干移植術(shù)（nervetrunkgrafting）切取一段神經(jīng)干移植于缺損部位，犧牲一根次要的神經(jīng)干來修復(fù)主要的神經(jīng)干，多用于肢體兩根神經(jīng)干同時受損，且不能同時用其他方法全部修復(fù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療移植的神經(jīng)段的存活，要靠兩端和四周的毛細(xì)血管長入移植的神經(jīng)內(nèi)方能存活和發(fā)揮引導(dǎo)再生軸突通過的作用，一般需要經(jīng)3～5天的時間。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療對于較粗的全神經(jīng)干移植，只有兩端和四周部分存活，而中央部分常發(fā)生壞死、纖維化，效果較差。常需將其神經(jīng)纖維外膜切除，將其內(nèi)的神經(jīng)束分離開，以便從四周長進(jìn)的毛細(xì)血管可以順利長入其中央部分。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療臨床上可在坐骨神經(jīng)長段缺損時，將次要的腓總神經(jīng)移植到重要的脛后神經(jīng)缺損部位來。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療前臂正中和尺神經(jīng)長段缺損時，將次要的尺神經(jīng)移植到重要的正中神經(jīng)缺損部位來。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2．電纜式移植（cab1egrafting）是將數(shù)條細(xì)小的待移植的神經(jīng)段并排成電纜一樣，達(dá)到與需要修復(fù)的神經(jīng)一樣粗，然后與受區(qū)神經(jīng)的遠(yuǎn)、近端進(jìn)行外膜或束膜縫合，后者亦稱束間神經(jīng)移植術(shù)。由于移植的神經(jīng)段口徑較細(xì)，易于成活。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3．帶血管的神經(jīng)移植術(shù)（vascu1arizednervegrafting）是指神經(jīng)移植時同時將伴隨的血管一并移植。其方式包括吻合血管的和帶血管蒂的神經(jīng)移植，術(shù)后血管保持通暢，整條神經(jīng)可立即獲得血液供應(yīng)，無需重建血運(yùn)過程，沒有壞死的危險。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療帶血管神經(jīng)移植的措施，可保證移植神經(jīng)干的血運(yùn)。如帶尺側(cè)副動脈的尺神經(jīng)移植術(shù)接駁臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)移位術(shù)，可取得較好效果。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療移植的神經(jīng)段仍需經(jīng)歷華氏變性的過程，其變性的軸突和髓鞘碎片得到迅速清除，雪旺氏細(xì)胞增殖亦迅速，有利于再生軸突通過。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于即時恢復(fù)血運(yùn)，使較長的缺損得到較長的移植物而恢復(fù)功能，還可使移植物通過瘢痕化的組織床而能成活，甚至還利用供應(yīng)神經(jīng)的血供，補(bǔ)充缺血肢體的血液供養(yǎng)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【適應(yīng)證】瘢痕嚴(yán)重的部位，神經(jīng)缺損在10cm以上，神經(jīng)缺損的同時，伴有肢體主要動脈缺損者，最為適用。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療全身可供帶血管的神經(jīng)（有伴行血管可取用）移植的供區(qū)計有九處：橈神經(jīng)淺支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、肋間神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、脛前神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、尺神經(jīng)和隱神經(jīng)等。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療帶靜脈動脈化的神經(jīng)移植選用神經(jīng)移植段與伴行靜脈一并移植，將靜脈遠(yuǎn)端與供區(qū)動脈吻合：如帶大隱靜脈動脈化的隱神經(jīng)移植、帶小隱靜脈動脈化的腓腸神經(jīng)移植、帶頭靜脈動脈化的前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植、帶頭靜脈動脈化的橈神經(jīng)淺支移植等。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)步驟】1.選擇供移植神經(jīng)的供區(qū)原則上是選擇次要的神經(jīng)作供區(qū)修復(fù)重要的神經(jīng)。一般選擇皮神經(jīng)為主。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療◆常用的供區(qū)有腓腸神經(jīng)，可利用長度為25～40cm；◆其次是隱神經(jīng)，可利用長度為40cm左右；◆股外側(cè)皮神經(jīng)和肋間神經(jīng)亦可選用?！粢话闳∩现钠ど窠?jīng)應(yīng)慎重決定，橈神經(jīng)淺支、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)可考慮。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療◆應(yīng)該特別指出，腓腸神經(jīng)是首選，因其直徑有2～3mm，位于小隱靜脈旁的皮下組織中，容易在外踝后方暴露，可利用的長度較長，術(shù)后多在外踝后下方有一三角形區(qū)域皮膚感覺失，喪失感覺的區(qū)域小且不重要，容易保護(hù)，妨礙不大。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療2.切取腓腸神經(jīng)可在外踝后小隱靜脈行程作一縱切口。切開皮下組織后，暴露小隱靜脈，于其后方找出腓腸神經(jīng)，將神經(jīng)分離出來，以膠片吊起，然后沿神經(jīng)向上游離。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療3.電纜式神經(jīng)移植①選定神經(jīng)供區(qū)后，要切取足夠長度的神經(jīng)，比神經(jīng)兩端的間隙長15％，此長度標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按截成多少段神經(jīng)后亦要預(yù)長15％，否則易造成吻合口有張力。②一般取腓腸神經(jīng)最合適。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療③各段神經(jīng)并成束后，要求其總的粗細(xì)不要小于遠(yuǎn)端神經(jīng)的口徑。④縫合時可將每段神經(jīng)的外膜與受區(qū)兩神經(jīng)斷端的外膜縫合，縫針要采用10-O或11-O顯微縫合針線，打3個結(jié)。一般每段神經(jīng)縫1～2針即可。段面要準(zhǔn)確對合，勿使神經(jīng)束突出斷端外。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療4.束間移植術(shù)①處理好兩神經(jīng)斷端，包括切去lcm長的神經(jīng)外膜，神經(jīng)束斷端不要在一個水平上。②將供移植的神經(jīng)，分別搭配在兩斷端相應(yīng)的神經(jīng)束之間，準(zhǔn)確地計算每段需要多長的神經(jīng)束移植于其間。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療③要求移植的神經(jīng)段比兩神經(jīng)束相距的間隙長15％。④最好將神經(jīng)段完全安排好后，再分別進(jìn)行束間縫合。⑤宜用11-0縫合針線，縫合1～2針，務(wù)求對合準(zhǔn)確，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下操作。兩斷端的神經(jīng)束要按前述方法去鑒別其性質(zhì)，分別對合好縫合。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【術(shù)后處理】一般神經(jīng)移植術(shù)后都要用管型石膏固定，保證縫合口不受張力干擾。石膏固定要包括相鄰兩個關(guān)節(jié)，固定時間3～4周，以后逐步伸直肢體和活動肢體。如果關(guān)節(jié)屈曲角度過大，要逐步伸直，不可操之過急，最好每4～5天改變固定角度，晚上仍需作適當(dāng)固定，要在3～4周后才能完全伸直肢體。固定期間，未被固定的部位應(yīng)盡早進(jìn)行主動和被動活動或作等長的肌肉收縮活動。拆除固定后，還需及早作物理治療和康復(fù)治療，以防肌肉萎縮。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（三）神經(jīng)松解術(shù)多年來，對神經(jīng)松解術(shù)，尤其是神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)的價值一直存在爭論，其原因是其概念不明確，與神經(jīng)探查術(shù)、神經(jīng)減壓術(shù)以及神經(jīng)外和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)的概念混淆不清，該作內(nèi)松解術(shù)者，只作外松解術(shù)，結(jié)果不滿意卻歸咎松解術(shù)效果不良。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療80年代以來Mackinnon等以大鼠和靈長類動物進(jìn)行實(shí)驗，制出神經(jīng)內(nèi)纖維化的模型。發(fā)現(xiàn)病變主要是神經(jīng)束間神經(jīng)外膜和神經(jīng)束外神經(jīng)外膜的纖維化，神經(jīng)束膜亦明顯增厚。只要沿神經(jīng)束間神經(jīng)外膜纖維化的部分用顯微外科技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)解剖分離，不切開神經(jīng)束膜，術(shù)后6個月亦不會形成更多瘢痕。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)適應(yīng)證】

（1）慢性神經(jīng)嵌壓綜合征：最常見的有腕管綜合征、肘管綜合征、跗管綜合征、橈管綜合征等。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（2）周圍神經(jīng)神經(jīng)瘤型不完全性損傷：神經(jīng)不完全性損傷，在早期往往表現(xiàn)神經(jīng)功能完全性喪失，但很快即會恢復(fù)，可以完全恢復(fù)，亦可能恢復(fù)到一定程度便停滯不前，而損傷局部卻出現(xiàn)異常壓痛、放射痛、腫大成索狀或菱形的神經(jīng)瘤，適宜作松解術(shù)。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（3）神經(jīng)牽拉傷：臂叢神經(jīng)損傷，神經(jīng)連續(xù)性存在而明顯纖維化?？上蜻h(yuǎn)、近側(cè)方向分離，直至暴露出良好的神經(jīng)束后，用電刺激方法鑒定是否有連續(xù)性。連續(xù)性存在者，宜作神經(jīng)松解，否則用其它方法修復(fù)。注射性神經(jīng)損傷和放射性神經(jīng)損傷的治療，亦適用這種原則。第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療（4）周圍神經(jīng)的良性腫瘤如雪旺細(xì)胞瘤等，可切除腫瘤和行松解術(shù)。

第七章周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療【手術(shù)步驟】1.神經(jīng)外松解術(shù)暴露神經(jīng)損傷部位。先解除神經(jīng)外的壓迫因素，如