醫(yī)療文書書寫缺陷與醫(yī)療風(fēng)險

醫(yī)療文書書寫缺陷與醫(yī)療風(fēng)險運(yùn)行病歷存在的問題與醫(yī)療風(fēng)險一、2010年1-9月份運(yùn)行病歷檢查概況日常抽查341份，14個專業(yè)，手術(shù)科室155份，非手術(shù)科室186份，缺陷總數(shù)約38%；突擊檢查2次約560，缺陷占55—38%檢查內(nèi)容：及時性及完整性、知情同意書有效性、執(zhí)業(yè)醫(yī)師是否簽字、輔助檢查完成、圍手術(shù)期管理落實(shí)（術(shù)前討論或小結(jié)、術(shù)前及麻醉訪視與告知、手術(shù)記錄、術(shù)后觀察記錄）運(yùn)行病歷管理較好的科室：神經(jīng)內(nèi)科、空干科、婦產(chǎn)科、眼科內(nèi)分泌科、內(nèi)五科、呼吸科、外一科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科

二、存在的問題與醫(yī)療風(fēng)險

1.記錄或打印不及時病歷書寫不及時:8小時完成首程，24小時完成大病歷病程記錄不及時入院的前3天、術(shù)后3天連續(xù)病程記錄；危重病人隨時記錄，每天至少1次；病情穩(wěn)定每3天記錄1次；每月1次階段小結(jié)手術(shù)記錄不及時手術(shù)后24小時應(yīng)完成書寫搶救記錄不及時應(yīng)在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記打印病歷不及時

封存病歷措手不及！

2.簽字不及時試用期醫(yī)生書寫的病歷，合法執(zhí)業(yè)醫(yī)生審閱、簽字上級醫(yī)師查房后簽字不及時，特別是主治醫(yī)操作者未簽字或手術(shù)記錄上無術(shù)者簽字

如何體現(xiàn)上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)

無法解釋診療的合法性

3.病人及家屬須簽字自動出院、放棄搶救、拒絕治療等建議尸解自費(fèi)藥、大型檢查項(xiàng)目知情同意書（手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)操作等）改變手術(shù)方式須重新簽字器官切除須

患者或家屬拒絕簽字（如治療、尸解等）時記錄要嚴(yán)謹(jǐn)，不能太簡單，兩級醫(yī)師雙簽字

4.知情同意書簽署較隨意未寫或不明晰與患者的關(guān)系：簽署知情同意書需注意與患者關(guān)系要明確特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)由患者本人簽署患者因病無法簽字時，應(yīng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字有效性、合法性受質(zhì)疑

5.對癥處理后病程未記錄

對癥處理（給藥、輔助檢查及其他處置）后病程記錄中未描述，無法評價療效

觀察、治療的連續(xù)性受到質(zhì)疑

6.其他問題電子病歷復(fù)制粘帖錯誤醫(yī)囑單缺陷無醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士手簽名（執(zhí)行了嗎？）術(shù)前檢查不完善或病歷不完整已實(shí)施手術(shù)發(fā)現(xiàn)3例（一旦術(shù)中出現(xiàn)問題怎么辦？）住院期間患者離院問題一定簽署《入院須知》，按自動出院辦理（不能寫請假條）其他問題藥物過敏史：前后不一致（可靠性？）有醫(yī)囑無搶救記錄（是否搶救了？搶救成功率太低）死亡病人死前幾天的病程記錄病情平穩(wěn)記錄雷同

（是否觀察病人病情變化？）死亡記錄的時間提前幾個病人的化驗(yàn)單貼在同一病人病歷中

（按那張化驗(yàn)結(jié)果處置的？）其他問題無手術(shù)安全核查表（術(shù)前、術(shù)后核查？）臨床路徑未開展（無路徑表）

上級要求的評估指標(biāo)三、運(yùn)行病歷書寫的重要性促進(jìn)核心制度貫徹落實(shí)：三級查房制度、交接班制度、疑難病歷討論制度、術(shù)前討論制度、臨床用血制度、會診制度等運(yùn)行病歷時時質(zhì)控彌補(bǔ)了病歷終末質(zhì)控的不足

加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控,減少醫(yī)療過程中疏漏,降低醫(yī)療風(fēng)險

返修率《20%

四、如何降低醫(yī)療風(fēng)險？

1.增強(qiáng)防范意識和風(fēng)險意識病歷的法律效應(yīng)：

醫(yī)療鑒定依據(jù)、醫(yī)療損害賠償證據(jù)、刑事或民事傷害案件證據(jù)、商業(yè)保險理賠根據(jù)、醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

病歷在訴訟中的重要作用：病歷是醫(yī)護(hù)人員依據(jù)醫(yī)療行為形成的特殊文件，在訴訟中病歷屬于書證，其證明力大于其他物證病歷作為鑒定的主要依據(jù)：鑒定實(shí)質(zhì)是專家對病歷資料主觀分析（病歷分析）鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利

2.加強(qiáng)科室質(zhì)控管理運(yùn)行病歷質(zhì)控住院醫(yī)師自律主治醫(yī)師把關(guān)科主任重視科室內(nèi)部激勵

3.觀注特殊病人的病歷危重癥、病情突變、意外、對診療不滿意、第三方付費(fèi)等糾紛隱患病歷

4.醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)監(jiān)管定期抽查運(yùn)行病歷：占20%不定期突擊檢查：全部在院病人病歷績效考核內(nèi)容之一

提高運(yùn)行病歷在量化考評中的權(quán)重運(yùn)行質(zhì)量與終末病歷質(zhì)量各占10%診斷證明書書寫中存在的問題商業(yè)保險理賠、醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療損害賠償證據(jù)、刑事或民事傷害案件證據(jù)1-9月份月審查約2000份，合格率85%字跡潦草：內(nèi)容和醫(yī)生簽名不清楚簽字人合法性：無執(zhí)業(yè)醫(yī)師