結(jié)核病轉(zhuǎn)診單、追蹤反饋單、督導(dǎo)單

肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者推介單姓名性別年齡現(xiàn)住址電話轉(zhuǎn)診原因1.有肺結(jié)核可疑癥狀□2.有呼吸道癥狀，經(jīng)使用抗生素抗炎天，效果不明顯。□定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門(mén)診電話轉(zhuǎn)診單位轉(zhuǎn)診醫(yī)生轉(zhuǎn)診日期注：該推介單供基層醫(yī)生使用，一式兩份，推薦醫(yī)生留存1份，病人攜帶交給定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)生1份。附件2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師追蹤通知及反饋記錄單通知單位通知時(shí)間年月日通知內(nèi)容患者：，性別：，年齡：歲，現(xiàn)住址：。請(qǐng)督促其月日前到醫(yī)院結(jié)核門(mén)診進(jìn)一步檢查診斷。追蹤結(jié)果1.已面見(jiàn)患者，患者同意月日到醫(yī)院結(jié)核門(mén)診進(jìn)一步檢查。2.如果追訪不成功，其原因是：（1）查無(wú)此人（2）患者拒絕就診（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他結(jié)果反饋3.追蹤結(jié)果已于月日反饋給醫(yī)院結(jié)核門(mén)診醫(yī)生。注：用于基層醫(yī)生記錄縣級(jí)追蹤通知和反饋?zhàn)粉櫧Y(jié)果，該反饋單應(yīng)于縣級(jí)記錄的鄉(xiāng)村醫(yī)生反饋信息一致。附件5村級(jí)結(jié)核病防治工作督導(dǎo)意見(jiàn)反饋單被督導(dǎo)機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)生姓名：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)督導(dǎo)醫(yī)生：督導(dǎo)時(shí)間：年月日督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題督導(dǎo)意見(jiàn)和建議督導(dǎo)組長(zhǎng)簽名：被督導(dǎo)人簽名：注：此表一式兩份，一份村級(jí)衛(wèi)生室留存，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院留存?；竟残l(wèi)生項(xiàng)目結(jié)核病防治工作督導(dǎo)考核提綱（供縣、鄉(xiāng)級(jí)督導(dǎo)考核村衛(wèi)生室用）鄉(xiāng)鎮(zhèn)村村醫(yī)姓名：考核期間：年月至月考核人員：考核日期：年月日得分：應(yīng)得經(jīng)費(fèi)元一、疑似病人推介轉(zhuǎn)診工作可疑者姓名推薦日期推介到位日期是否有推介單診斷結(jié)果*報(bào)病費(fèi)額度注：*診斷結(jié)果填寫(xiě)“排除”“涂陽(yáng)”或“涂陰”。本期應(yīng)推介可疑者數(shù)人，實(shí)際推介數(shù)人，推介指標(biāo)完成率。二、患者追蹤工作患者姓名追蹤類型是否追蹤并反饋是否追蹤到位追蹤到位日期追蹤費(fèi)額度注：追蹤類型填寫(xiě)“大疫情”或“中斷治療”。三、患者管理患者姓名性別年齡治療分類初治復(fù)治胸膜炎耐多藥始治日期年月日管理類型定期訪視（管理員：家屬志愿者）□村醫(yī)直接面試下服藥管理落實(shí)情況（1）應(yīng)訪視次數(shù)，實(shí)際訪視次數(shù)，訪視任務(wù)完成率。（2）應(yīng)服藥天數(shù)，實(shí)際服藥天數(shù)，規(guī)則服藥率。（3）預(yù)約取藥次數(shù)，及時(shí)取藥次數(shù)，是否及時(shí)隨訪取藥（□是□否）。（4）預(yù)約檢查次數(shù)，及時(shí)檢查次數(shù)，是否及時(shí)隨訪檢查（□是□否）。（5）詢問(wèn)患者，村醫(yī)每次隨訪時(shí)是否做了以下工作：培訓(xùn)服藥方法、詢問(wèn)不良反應(yīng)、進(jìn)行宣傳教育、進(jìn)行感控指導(dǎo)、進(jìn)行密接癥狀篩查、提前3天督促隨訪等。四、健康教育工作1.宣傳教育任務(wù)完成情況任務(wù)名稱計(jì)劃數(shù)完成數(shù)完成率小學(xué)課堂健教課黑板報(bào)入戶宣傳（抽查）2.隨機(jī)采訪10位村民，考核結(jié)核病核心知識(shí)知曉率核心知識(shí)總知曉率＝Σ每個(gè)調(diào)查對(duì)象回答正確的條目數(shù)/調(diào)查對(duì)象數(shù)*5×100%核心知識(shí)條目居民回答情況（正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）123456789101.肺結(jié)核（肺癆）主要通過(guò)下列哪些途徑傳染？2.您認(rèn)為出現(xiàn)下列哪種癥狀，應(yīng)該懷疑得了肺結(jié)核？3.如果懷疑自己得了肺結(jié)核，最好應(yīng)到哪去看病?4.我省對(duì)肺結(jié)核患者有哪些優(yōu)惠政策？5.肺結(jié)核能治好嗎？回答正確條目數(shù)參加培訓(xùn)和接受督導(dǎo)查看村醫(yī)參加上級(jí)培訓(xùn)和接受