中國偏頭痛診斷與治療指南(2023版)

中國偏頭痛診斷與治療指南（2023版）定義偏頭痛：臨床常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性中重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀；偏頭痛發(fā)病率高，病程長，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)中位居第二位。目前我國偏頭痛患者存在就診率低、正確診斷率有待提高、預(yù)防治療不足及止痛藥物過度使用等問題亟待解決。偏頭痛：一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長期反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一。我國偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994億元。表1

推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度(分4級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱)I級(jí)推薦基于至少2項(xiàng)A級(jí)證據(jù)Ⅱ級(jí)推薦基于1項(xiàng)A級(jí)或2項(xiàng)B級(jí)證據(jù)Ⅲ級(jí)推薦基于至少1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)或2項(xiàng)C級(jí)證據(jù)Ⅳ級(jí)推薦證據(jù)矛盾或者不充分證據(jù)級(jí)別(分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)A級(jí)證據(jù)多項(xiàng)同質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或單項(xiàng)樣本量足夠的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)B級(jí)證據(jù)基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)證據(jù)基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)證據(jù)基于無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姺诸?018年國際頭痛協(xié)會(huì)（InternationalHeadacheSociety，IHS）發(fā)布了《國際頭痛分類-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3），將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（chronicmigraine，CM）、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個(gè)類型（表2），其中最常見的是無先兆偏頭痛。表2偏頭痛分類無先兆偏頭痛1有先兆偏頭痛15偏頭痛并發(fā)癥2有典型先兆偏頭痛16偏頭痛持續(xù)狀態(tài)3典型先兆伴頭痛17不伴腦梗死的持續(xù)先兆4典型先兆不伴頭痛18偏頭痛性腦梗死5腦干先兆偏頭痛19偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作6偏癱型偏頭痛20很可能的偏頭痛7家族性偏癱型偏頭痛21很可能的無先兆偏頭痛8家族性偏癱型偏頭痛1型22很可能的有先兆偏頭痛9家族性偏癱型偏頭痛2型23可能與偏頭痛相關(guān)的周期綜合征10家族性偏癱型偏頭痛3型24反復(fù)胃腸功能障礙11家族性偏癱型偏頭痛，其他基因位點(diǎn)25周期性嘔吐綜合征12散發(fā)性偏癱型偏頭痛26腹型偏頭痛13視網(wǎng)膜型偏頭痛27良性陣發(fā)性眩暈14慢性偏頭痛28良性陣發(fā)性斜頸診斷和鑒別診斷確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細(xì)和準(zhǔn)確的病史采集對(duì)偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過程中需識(shí)別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號(hào)以鑒別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛（medication-overuseheadache，MOH）。還應(yīng)根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進(jìn)行偏頭痛亞型診斷，并評(píng)估偏頭痛的嚴(yán)重程度和失能程度等，為制訂準(zhǔn)確、個(gè)體化的治療策略和長期管理方案提供充分的依據(jù)。表3

頭痛問診（頭痛病史的獲?。┗颊哂卸嗌俜N類型的頭痛?每種類型的頭痛均需要有單獨(dú)的病史記錄。除了需要向患者詢問最受影響的頭痛類型的病史，對(duì)其他類型的頭痛也應(yīng)該詢問詳細(xì)的病史，因其可能有重要的臨床意義。時(shí)間相關(guān)問題：初始發(fā)病年齡?最近的發(fā)病情況如何?發(fā)作頻率(要區(qū)分發(fā)作性、慢性和持續(xù)性頭痛)?每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間?頭痛特征問題：疼痛強(qiáng)度?疼痛的性質(zhì)?疼痛的部位?相關(guān)癥狀：有無惡心、嘔吐、畏光、畏聲、結(jié)膜充血、鼻流涕等;有無先兆，尤其是視覺先兆如閃光和暗點(diǎn)，其他如感覺異常、言語障礙、運(yùn)動(dòng)先兆等，以及先兆的持續(xù)時(shí)間。另外，還需與繼發(fā)性頭痛相鑒別，頭痛發(fā)作時(shí)有無發(fā)熱、意識(shí)障礙、肢體抽搐等?？赡艿牟∫騿栴}?表3：頭痛問診（頭痛病史的獲?。┱T發(fā)因素：如應(yīng)激、睡眠障礙過度疲勞、光刺激、噪聲、抑郁、焦慮、饑餓、特殊氣味和飲食(如酒、巧克力、含咖啡因的飲食、味精等)對(duì)女性患者還應(yīng)詢問與月經(jīng)周期有無相關(guān)性;頭痛是否會(huì)因?yàn)樽藙?、咳嗽、用力及頸部運(yùn)動(dòng)等因素而加重。加重和緩解因素?有無家族史、既往史、精神病史和其他相關(guān)病史?頭痛相關(guān)反應(yīng)問題：患者在頭痛期間相關(guān)的行為改變?活動(dòng)(功能)受限程度?患者的用藥情況?藥物類型、劑量及給藥方式等2次發(fā)作間的健康狀態(tài)：是完全好轉(zhuǎn)，還是有殘留癥狀或癥狀一直持續(xù)無好轉(zhuǎn)?預(yù)警征象部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時(shí)，應(yīng)特別注意識(shí)別“預(yù)警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或Valsalva動(dòng)作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進(jìn)展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥。診斷原則（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時(shí)診斷的，當(dāng)存在多個(gè)頭痛診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對(duì)患者影響程度的大小進(jìn)行排序。（2）偏頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達(dá)到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。（3）對(duì)頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨(dú)診斷和編碼。因此，1例嚴(yán)重的頭痛患者在頭痛門診就診時(shí)，可能被給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOH。表4

無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合B~D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛至少發(fā)作5次B.頭痛發(fā)作持續(xù)4~72h在發(fā)作過程中入睡，醒后頭痛消失，則頭痛持續(xù)時(shí)間按醒來時(shí)估算;對(duì)于兒童和青少年(小于18歲)發(fā)作時(shí)間為2~72h(兒童未治療而持續(xù)時(shí)間少于2h則不足以診斷偏頭痛)；C.至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng):1.單側(cè)；2.搏動(dòng)性；3.中重度頭痛；4.日常體力活動(dòng)加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒?dòng)(如:行走或上樓梯）；D.發(fā)作過程中，至少符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng):1.惡心或嘔吐；2.畏光和畏聲；E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋表5

有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少有2次發(fā)作符合B和CB.至少有1個(gè)可完全恢復(fù)的先兆癥狀:1.視覺；2.感覺；3.言語和(或)語言；4.運(yùn)動(dòng)；5.腦干；6.視網(wǎng)膜；C.至少符合下列6項(xiàng)中的3項(xiàng):1.至少有1個(gè)先兆持續(xù)超過5min；2.2個(gè)或更多的癥狀連續(xù)發(fā)生；3.每個(gè)獨(dú)立先兆癥狀持續(xù)5~60min；4.至少有1個(gè)先兆是單側(cè)的；5.至少有1個(gè)先兆是陽性的；6.與先兆伴發(fā)或在先兆出現(xiàn)60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛；D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋表6

CM的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合B和C的頭痛(偏頭痛或緊張型頭痛樣頭痛)每月發(fā)作>15d，持續(xù)3個(gè)月以上慢性偏頭痛(CM)與發(fā)作性偏頭痛不同之處在于須繁或持續(xù)發(fā)作的情頭痛中，單次發(fā)作是難以分辨的;CM患者頭痛性質(zhì)每天都可能不同，甚至1d內(nèi)也有變化。對(duì)于CM患者，偏頭痛樣或緊張型頭痛樣頭痛都應(yīng)該計(jì)算在頭痛天數(shù)內(nèi)(但不包括繼發(fā)性頭痛)。B.符合無先兆偏頭痛診斷B~D標(biāo)準(zhǔn)和(或)有先兆偏頭痛B標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)的頭痛至少發(fā)生5次C.頭痛符合以下任何1項(xiàng)，且每月發(fā)作大于8d，持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月1.無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的C和D；2.有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的B和C；3.患者所認(rèn)為的偏頭痛發(fā)作可通過服用曲普坦類或麥角類藥物緩解；反復(fù)頭痛發(fā)作的患者需要堅(jiān)持以月為單位記錄頭痛日記，記錄包括疼痛信息及件隨癥狀。D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋當(dāng)CM與慢性緊;型頭痛同時(shí)存在時(shí)，因?yàn)镃M診斷標(biāo)準(zhǔn)可湯蓋慢性緊張型頭痛，故只診斷CM。新發(fā)每日持續(xù)頭痛(newdalypersistentheadache，NDPH)可具有CM的特點(diǎn)。CM由無先兆偏頭痛和(或)有先兆偏頭痛發(fā)展而來;但是當(dāng)頭痛第1次發(fā)作后每日均有發(fā)作，24h內(nèi)不緩解目同時(shí)符合；NDPH診斷標(biāo)準(zhǔn)A~C的時(shí)候則診斷為NDPH，如發(fā)病形式無法回憶或不確切則診斷為CM；當(dāng)患者同時(shí)符合CM和藥物過度使用性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，二者均應(yīng)診斷。其他類型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)其他偏頭痛類型可以參見ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)。表7偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別項(xiàng)目偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛持續(xù)時(shí)間4~72h30min~7d15~180min頭痛位置多單側(cè)；通常是額題部，有時(shí)是枕部或彌漫性多雙側(cè)；顱周，雙顳部或枕部嚴(yán)格單側(cè)；眶周和(或)顳部從集性頭痛可表現(xiàn)為題部的別痛，注意與繼發(fā)性頭痛鑒別頭痛性質(zhì)多為搏動(dòng)性壓迫性或緊箍樣性質(zhì)多樣的劇痛日?；顒?dòng)的影響加重頭痛多無影響發(fā)作期煩躁不安頭痛程度中重度輕中度重度或極重度伴隨癥狀多有惡心和(或)嘔吐，畏光和畏聲無惡心和(或)嘔吐;畏光或畏聲可有1種三叉自主神經(jīng)癥狀包括流淚、結(jié)膜充血、眼臉?biāo)[、流汗、流涕、上臉下垂瞳孔縮小等篩查是否合并MOH在偏頭痛的診療過程中，應(yīng)警惕急性止痛藥的過度使用，因其導(dǎo)致的MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。當(dāng)每月頭痛天數(shù)≥15d，持續(xù)3個(gè)月以上，且服用單純對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治療≥15d/月；或服用復(fù)方止痛藥、曲普坦類、麥角胺、阿片類、巴比妥類以及止痛藥聯(lián)用≥10d/月時(shí)，則診斷為CM合并MOH。治療（患者教育）良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。（1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識(shí)別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評(píng)估療效，定期隨訪及適時(shí)調(diào)整干預(yù)方案等；（2）提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運(yùn)動(dòng)與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等；（3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預(yù)期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時(shí)間，減少失能）；（4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好，但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；（5）及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防性治療：解釋預(yù)防性藥物治療的目的、療程及注意事項(xiàng)。治療（藥物治療）偏頭痛的藥物治療分為急性發(fā)作期藥物治療與預(yù)防性治療。發(fā)作性偏頭痛（episodicmigraine，EM）與CM的預(yù)防治療用藥分開進(jìn)行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)師二者的病理生理機(jī)制與預(yù)防策略不盡相同。具有控制偏頭痛急性發(fā)作與預(yù)防治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。急性發(fā)作期藥物治療（治療目標(biāo)和頭痛評(píng)估）治療目標(biāo)：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源消耗。頭痛評(píng)估：偏頭痛發(fā)作程度的評(píng)估可使用視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏頭痛殘疾程度評(píng)估問卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、頭痛影響測評(píng)量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般認(rèn)為患者在最近1個(gè)月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d或發(fā)作天數(shù)<8d但滿足：①HIT-6評(píng)分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。急性發(fā)作期藥物治療（治療原則）治療原則：根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個(gè)體情況，結(jié)合階梯治療（steppedtreatment）或分層治療（stratifiedtreatment）原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風(fēng)險(xiǎn)。階梯治療：首先給予治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級(jí)或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受體激動(dòng)劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時(shí)，服用NSAIDs，1h后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個(gè)月中喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d）時(shí)，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應(yīng)不足，可加用NSAIDs；對(duì)于有先兆偏頭痛，在先兆開始時(shí)服用NSAIDs，在頭痛開始時(shí)服用曲普坦類藥物。急性發(fā)作期藥物治療（治療有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）治療有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評(píng)分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動(dòng)受限等）緩解。急性發(fā)作期藥物治療（非特異性藥物治療）解熱鎮(zhèn)痛藥通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其復(fù)方制劑。對(duì)乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被歸為NSAIDs，它主要通過抑制分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧合酶-2，減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；大多數(shù)的NSAIDs抑制了環(huán)氧合酶-1以及環(huán)氧合酶-2，進(jìn)而減少前列腺素和血栓素的合成。大量研究結(jié)果表明，對(duì)于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的重度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。含咖啡因的復(fù)方止痛藥在國內(nèi)偏頭痛急性發(fā)作中廣泛使用，應(yīng)注意合用的咖啡因會(huì)增加藥物過度使用、成癮及MOH的風(fēng)險(xiǎn)。急性發(fā)作期藥物治療（非特異性藥物治療）偏頭痛急性發(fā)作期時(shí)，可考慮使用以下非特異性藥物治療，推薦劑量根據(jù)頭痛程度和患者耐受程度決定。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用。①對(duì)乙酰氨基酚：2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)乙酰氨基酚可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，但僅對(duì)輕中度頭痛發(fā)作有效。推薦意見：500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。②布洛芬：2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）結(jié)果表明，200mg的布洛芬可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。4項(xiàng)RCT結(jié)果表明，400mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。1項(xiàng)RCT結(jié)果表明，600mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。4項(xiàng)RCT結(jié)果表明，400mg布洛芬可在24h內(nèi)持續(xù)緩解偏頭痛。推薦意見：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性發(fā)作期藥物治療（非特異性藥物治療）③阿司匹林：1項(xiàng)納入13項(xiàng)RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示，900~1000mg阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀。由于阿司匹林可引起消化系統(tǒng)疾病、出血、過敏、Reye綜合征等不良反應(yīng)，所以在使用的時(shí)候，要根據(jù)我國國情和患者情況個(gè)體化使用。推薦意見：300~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。④雙氯芬酸：5項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明，雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀。應(yīng)注意雙氯芬酸引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍、過敏、有出血風(fēng)險(xiǎn)、妊娠等患者禁用。推薦意見：50~100mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑤萘普生：4項(xiàng)大型RCT研究結(jié)果表明，萘普生可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀。應(yīng)注意萘普生引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍、過敏、有出血風(fēng)險(xiǎn)、妊娠等患者禁用。推薦意見：250~1000mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性發(fā)作期藥物治療（非特異性藥物治療）⑥對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑：4項(xiàng)大型RCT研究結(jié)果表明，對(duì)乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。應(yīng)注意對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反應(yīng)（肝臟和血液毒性、心悸等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全患者禁用。推薦意見：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑦吲哚美辛：2項(xiàng)系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示吲哚美辛可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀。應(yīng)注意吲哚美辛引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍、過敏、有出血風(fēng)險(xiǎn)、妊娠等患者禁用。推薦意見：25~75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑量200mg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。表8偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)推薦劑量(mg/次)每日最大劑量(mg/d)主要不良反應(yīng)主要禁忌證對(duì)乙酰氨基酚ⅠA500~10004000肝臟、腎臟和血液毒性嚴(yán)重肝腎功能不全等阿司匹林ⅠA300~10003000消化系統(tǒng)疾病、出血、過敏、Reye綜合征等妊娠、活動(dòng)性潰瘍、過敏、出血風(fēng)險(xiǎn)、哮喘和腎功能不全等布洛芬ⅠA200~800800出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍、過敏、出血風(fēng)險(xiǎn)、妊娠等雙氯芬酸ⅠA50~100150同布洛芬同布洛芬萘普生ⅠA250~10001000同布洛芬同布洛芬對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑ⅡB1片2片肝臟和血液毒性、心悸等嚴(yán)重肝功能不全等吲哚美辛ⅡB25~75(片劑)100(栓劑)200同布洛芬同布洛芬急性發(fā)作期藥物治療（特異性藥物治療）①曲普坦類：曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受體激動(dòng)劑，為偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)曲普坦類藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優(yōu)于或等于NSAIDs。曲普坦類藥物越早應(yīng)用效果越好，但是對(duì)于有先兆的患者，建議在頭痛開始時(shí)（非先兆期）使用。不同曲普坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，3項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明大約30%~40%的偏頭痛患者對(duì)曲普坦類藥物的療效和（或）耐受性不足。可能相關(guān)因素包括：女性患者、嚴(yán)重的基線頭痛、先兆發(fā)作、畏光畏聲、惡心和共患抑郁癥。若患者對(duì)一種曲普坦類藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種曲普坦類藥物、聯(lián)合使用曲普坦類藥物與NSAIDs可能使患者獲益。對(duì)于中度至重度發(fā)作的患者，曲普坦與對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs聯(lián)合使用可能有益。目前國際上已批準(zhǔn)的曲普坦類藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒馬曲普坦、依來曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫羅曲普坦可用于月經(jīng)性偏頭痛患者的急性發(fā)作期治療和短期預(yù)防性治療。急性發(fā)作期藥物治療（特異性藥物治療）曲普坦類藥物在急性發(fā)作期應(yīng)盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動(dòng)脈痙攣、嚴(yán)重高血壓、血清素綜合征等）。禁用于偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、腦卒中、嚴(yán)重的外周血管疾病、缺血性腸病、心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、預(yù)激綜合征及難治性高血壓等）及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。就目前國內(nèi)可獲得的曲普坦類藥物做出以下推薦。推薦意見：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大劑量30mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性發(fā)作期藥物治療（特異性藥物治療）②CGRP受體拮抗劑：CGRP是一種廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽，具有舒張血管和調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的作用，偏頭痛發(fā)作期患者血漿CGRP水平顯著升高。CGRP受體拮抗劑gepants通過阻斷CGRP與其受體結(jié)合進(jìn)而降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性，終止偏頭痛急性發(fā)作。3項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究結(jié)果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效緩解偏頭痛急性期疼痛。gepants與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對(duì)曲普坦無效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關(guān)證據(jù)。在此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能。部分對(duì)曲普坦類無效或不能耐受的患者可能對(duì)gepants有治療反應(yīng)。此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能及其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嗜睡、罕見的嚴(yán)重過敏反應(yīng)等），過敏患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。推薦意見：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）ubrogepant，推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性發(fā)作期藥物治療（特異性藥物治療）③選擇性5-HT1F受體激動(dòng)劑：lasmiditan是選擇性的5-HT1F受體激動(dòng)劑，通過對(duì)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT1F受體的激動(dòng)作用用于偏頭痛急性期治療。因其對(duì)血管上的5-HT1B受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應(yīng)少見。2019年lasmiditan口服劑型（50mg和100mg）被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于成人急性偏頭痛發(fā)作期的治療。2項(xiàng)臨床Ⅱ期試驗(yàn)和3項(xiàng)臨床Ⅲ期試驗(yàn)結(jié)果表明，lasmiditan可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀。不良反應(yīng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭暈，鎮(zhèn)靜）、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)幻覺、欣快等。應(yīng)謹(jǐn)慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。推薦意見：推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。表9偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)推薦劑量(mg/次)每日最大劑量(mg/d)主要不良反應(yīng)主要禁忌證曲普坦類利扎曲普坦ⅠA5~1030四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動(dòng)脈痙攣、嚴(yán)重高血壓、血清素綜合征等偏癱型偏頭痛;腦干先兆偏頭痛;血管疾病:短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重的外周血管疾病、缺血性腸病等;心臟副傳導(dǎo)通路疾病，包括預(yù)激綜合征;難控性高血壓等;嚴(yán)重肝腎功能不全佐米曲普坦ⅠA2.5~5.02.5~5.0

(鼻噴霧劑))10舒馬曲普坦ⅠA25~100200降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑rimegepantsⅡA7575惡心、嗜睡、罕見的嚴(yán)重過敏反應(yīng)等對(duì)此藥過敏ubrogepantsⅡA50~100200高選擇性的5-羥色胺1F受體激動(dòng)劑lasmiditanⅡA50~100200常見:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制(頭暈，鎮(zhèn)靜)、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等；罕見:幻覺、欣快等應(yīng)謹(jǐn)慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛急性發(fā)作期藥物治療（其他治療藥物）2項(xiàng)系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃動(dòng)力藥可有效治療與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐，并有助于其他口服治療藥物的吸收。巴比妥類鎮(zhèn)靜藥雖可促使患者鎮(zhèn)靜、入睡，緩解頭痛，但因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，應(yīng)盡量避免使用。可待因、曲馬多、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物也有成癮性，也會(huì)加劇惡心、增加MOH的風(fēng)險(xiǎn)，并可能誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性。因此，不推薦使用巴比妥類和阿片類藥物治療偏頭痛發(fā)作。推薦意見：（1）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時(shí)，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg（口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時(shí)，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（治療目標(biāo)和指證）在啟動(dòng)預(yù)防性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合用藥；同時(shí)兼顧患者對(duì)藥物的耐受性、用藥偏好、對(duì)既往治療的反應(yīng)、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟(jì)學(xué)成本、禁忌證與過敏史、共患疾病、特殊人群等個(gè)體化地選擇治療方案，并對(duì)EM及CM分別有針對(duì)性地選取治療藥物及療程。治療目標(biāo)：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時(shí)間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級(jí)，減少失能，提高生活質(zhì)量。治療指征：①通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT-6評(píng)分≥60分）；②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次，伴嚴(yán)重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次；④特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時(shí)間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時(shí)間持續(xù)72h以上）；⑤患者希望減少發(fā)作次數(shù)。預(yù)防性藥物治療（療效評(píng)估和治療方案調(diào)整）療效評(píng)估：評(píng)價(jià)偏頭痛預(yù)防性治療有效的指標(biāo)不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來評(píng)判預(yù)防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時(shí)間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標(biāo)綜合考慮。同時(shí)，應(yīng)注意：①偏頭痛預(yù)防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6~8周才能評(píng)估療效，其中，使用A型肉毒毒素預(yù)防治療CM時(shí)，應(yīng)在6個(gè)月后評(píng)估療效；②通過問診，結(jié)合頭痛日記、HIT-6和MIDAS量表來評(píng)估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負(fù)擔(dān)；③若療效或耐受性不佳，應(yīng)重新評(píng)價(jià)預(yù)防用藥方案，同時(shí)考慮是否存在急性藥物過度使用。治療方案調(diào)整：①在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預(yù)防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達(dá)到滿意療效，可換用另一種預(yù)防措施。②待達(dá)到滿意療效后，治療需至少維持6個(gè)月，CM或MOH需要維持治療12個(gè)月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復(fù)以上步驟。④如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預(yù)防藥物療效不佳。⑤對(duì)于預(yù)防性治療后仍有發(fā)作的患者，應(yīng)隨訪給出指導(dǎo)意見。預(yù)防性藥物治療（β受體阻滯劑）多項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）可有效預(yù)防偏頭痛。其中普萘洛爾和美托洛爾的相關(guān)研究充分，療效肯定。阿替洛爾、比索洛爾的相關(guān)研究證據(jù)較少。一些具內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（醋丁洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾）則被認(rèn)為沒有預(yù)防偏頭痛作用。使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)注意出現(xiàn)的不良反應(yīng)（心動(dòng)過緩、低血壓、嗜睡、無力、運(yùn)動(dòng)耐量降低等），對(duì)本類藥物過敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等患者禁用。預(yù)防性藥物治療（β受體阻滯劑）A.普萘洛爾：普萘洛爾是偏頭痛預(yù)防性治療高質(zhì)量證據(jù)最充分的非選擇性β受體阻斷劑。1項(xiàng)關(guān)于β受體阻滯劑預(yù)防偏頭痛的系統(tǒng)分析回顧了108個(gè)RCT，試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥物是普萘洛爾。普萘洛爾（20~240mg/d）對(duì)發(fā)作性偏頭痛有效。由于普萘洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時(shí)使用時(shí)利扎曲普坦最大劑量限制為5mg，利扎曲普坦不應(yīng)在服用普萘洛爾后2h內(nèi)服用。推薦意見：推薦劑量20~240mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.美托洛爾：美托洛爾對(duì)β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性，同樣有充分的高質(zhì)量證據(jù)。2項(xiàng)雙盲研究、1篇系統(tǒng)綜述報(bào)道，口服美托洛爾預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效、耐受性及安全性與普萘洛爾相當(dāng)。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（β受體阻滯劑）C.阿替洛爾：阿替洛爾對(duì)β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。1項(xiàng)雙盲交叉多中心研究證實(shí)每日100mg阿替洛爾用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作是安全有效的。另1項(xiàng)雙盲交叉研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，阿替洛爾治療期間20例患者中有19例患者的頭痛持續(xù)時(shí)間顯著減少，嚴(yán)重程度顯著降低。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性。1項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究結(jié)果表明，與安慰劑治療相比，比索洛爾5mg/d治療可使偏頭痛發(fā)作頻率降低，但對(duì)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度沒有影響。另1項(xiàng)研究結(jié)果表明，比索洛爾（5~10mg/d）的預(yù)防效果與美托洛爾（50~100mg/d）的效果相當(dāng)。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（抗癲癇藥）A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）在幾項(xiàng)較大的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中均顯示預(yù)防偏頭痛的療效，療效與普萘洛爾相當(dāng)。丙戊酸鹽在2項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照的交叉試驗(yàn)中也顯示有效。1項(xiàng)薈萃分析和1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明丙戊酸鹽對(duì)EM有效。丙戊酸鹽不良反應(yīng)包括疲乏、震顫、肝損傷、血細(xì)胞異常、低鈉、體重增加、脫發(fā)、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴(yán)重肝病和妊娠期女性，育齡女性服用時(shí)需關(guān)注其對(duì)生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)。推薦意見：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.托吡酯：多項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)托吡酯對(duì)EM有效，療效可能與普萘洛爾、丙戊酸鹽和阿米替林相當(dāng)，劑量為每天25~200mg。有1項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)每天200mg托吡酯對(duì)EM的療效。另外1項(xiàng)針對(duì)高頻EM的研究結(jié)果顯示每天100mg托吡酯有顯著療效。1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)和2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明托吡酯對(duì)EM有效。托吡酯常見不良反應(yīng)為感覺異常、食欲減退、體重下降、睡眠障礙及認(rèn)知障礙等，尤其在高劑量時(shí)。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對(duì)本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（抗癲癇藥）C.左乙拉西坦：3項(xiàng)小規(guī)模RCT發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦對(duì)EM有效，且療效與丙戊酸鹽相當(dāng)。最近的2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示左乙拉西坦對(duì)EM可能有效。由于研究規(guī)模較小，其療效需要進(jìn)一步研究。左乙拉西坦的常見不良反應(yīng)包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應(yīng)注意使用左乙拉西坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等），對(duì)本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量500~1000mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（鈣離子拮抗劑）氟桂利嗪：氟桂利嗪預(yù)防EM，在小規(guī)模隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中顯示有效。3項(xiàng)高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，氟桂利嗪預(yù)防EM的效果與普萘洛爾相當(dāng)。氟桂利嗪常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、腹痛及錐體外系癥狀等，并可誘發(fā)帕金森綜合征，其風(fēng)險(xiǎn)隨年齡、存在共病、暴露劑量和暴露時(shí)間而增加。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），要?jiǎng)討B(tài)隨訪患者的治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)本藥或同類藥物過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（抗抑郁藥）A.阿米替林：至少有3項(xiàng)安慰劑對(duì)照的RCT、2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明阿米替林療效優(yōu)于安慰劑，可緩解50%的EM，其療效與普萘洛爾和托吡酯相當(dāng)，尤其適用于早醒、覺醒次數(shù)增多的患者。常見不良反應(yīng)為口干、嗜睡、便秘及體重增加等，老年患者應(yīng)警惕意識(shí)模糊或譫妄及抗毒蕈堿和抗腎上腺素作用可能會(huì)增加心臟傳導(dǎo)異常的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)注意使用阿米替林出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對(duì)本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推薦意見：推薦劑量12.5~75.0mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.文拉法辛：文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）再攝取抑制劑。1項(xiàng)對(duì)無先兆偏頭痛患者進(jìn)行的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，150mg的文拉法辛可能會(huì)減少偏頭痛的發(fā)作頻率。1項(xiàng)比較文拉法辛和阿米替林的隨機(jī)雙盲交叉研究結(jié)果顯示，二者的有效性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)注意使用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干和惡心等），對(duì)本藥或同類藥過敏、同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑等患者禁用。推薦意見：推薦劑量75~150mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）A.坎地沙坦：坎地沙坦是一種血管緊張素ⅡAT1型受體阻滯劑。2項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明坎地沙坦對(duì)EM具有一定的預(yù)防作用，療效不低于普萘洛爾，耐受性好，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈和疲倦。應(yīng)注意使用坎地沙坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（血管性水腫、暈厥和意識(shí)喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細(xì)胞減少、橫紋肌溶解等），對(duì)本藥或同類藥過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量8~16mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。B.賴諾普利：證明賴諾普利治療EM有效的RCT少于3項(xiàng)。1項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照交叉研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，賴諾普利顯著減少偏頭痛的天數(shù)和降低頭痛嚴(yán)重程度。常見不良反應(yīng)有咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等癥狀。對(duì)本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎伴有腎動(dòng)脈狹窄患者以及妊娠中期或末期3個(gè)月婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量20mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（其他藥物）A.鎂劑：在小規(guī)模安慰劑對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)每天補(bǔ)充20mmol鎂，對(duì)EM無效。另1項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)每天補(bǔ)充24mmol鎂對(duì)EM有效。另1項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，每日補(bǔ)充600mg（24.69mmol）鎂與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但在頭痛程度和頭痛影響評(píng)分的改善方面優(yōu)于安慰劑。2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果支持口服鎂劑預(yù)防偏頭痛的療效。鎂劑有多種劑型，如檸檬酸鎂、蘋果酸鎂、甘氨酸鎂、氧化鎂等，不良反應(yīng)有腹瀉、胃腸激惹等。硫酸鎂口服溶液胃腸吸收極少，用于導(dǎo)泄利膽，不用于治療偏頭痛。應(yīng)注意使用鎂劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等），對(duì)本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量24mmol/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性藥物治療（其他藥物）B.核黃素：在1項(xiàng)小型對(duì)照試驗(yàn)中，每天400mg核黃素較安慰劑組減少了頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)，增加了頭痛頻率下降至少50%的患者比例。在2項(xiàng)小型研究中，每日補(bǔ)充400mg核黃素和不同劑量的鎂、輔酶Q10或小白菊，與對(duì)照組相比均未能減少偏頭痛的天數(shù)，但可緩解頭痛嚴(yán)重程度。1項(xiàng)小型非安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)核黃素預(yù)防偏頭痛與丙戊酸鹽相當(dāng)。應(yīng)注意使用核黃素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經(jīng)增多等），對(duì)本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量400mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。C.輔酶Q10：在2項(xiàng)小型對(duì)照試驗(yàn)中，每天服用300mg和400mg輔酶Q10較安慰劑組可有效減少頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每天服用150mg輔酶Q10，與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但頭痛程度和HIT-6評(píng)分改善。應(yīng)注意使用輔酶Q10出現(xiàn)的不良反應(yīng)（食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等），對(duì)本藥或同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。

推薦意見：推薦劑量300~400mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。表10發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)每日劑量主要不良反應(yīng)主要禁忌證β-受體阻斷劑普蒙洛爾IA20~240mg/d常見:心動(dòng)過緩、低血壓、嗜睡、無力、運(yùn)動(dòng)耐量降低等;少見:失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖等對(duì)本藥或同類藥過敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等美托洛爾IA50~200mg/d阿替洛爾ⅡB50~200mg/d比索洛爾ⅢB5~10mg/d抗癲癇藥丙戊酸鹽IA500~1500mg/d惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常等對(duì)本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能損害等托吡酯IA25~200mg/d共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等對(duì)本藥或同類藥過敏左乙拉西媽ⅢC500~1000mg/d嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等對(duì)本藥或同類藥過敏表10發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)每日劑量主要不良反應(yīng)主要禁忌證鈣離子拮抗劑氟桂利嗪IA5~10mg/d嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等對(duì)本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等抗抑郁藥阿米替林ⅡA12.5~75.0mg/d多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等對(duì)本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等文拉法辛ⅡB75~150mg/d多汗、口干和惡心等對(duì)本藥或同類藥過敏、同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑者等ACEI/ARB坎地沙坦ⅡB8~16mg/d血管性水腫、暈厥和意識(shí)喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細(xì)胞減少、橫紋肌溶解等對(duì)本藥或同類藥過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等賴諾普利ⅢC20mg/d咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等對(duì)本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎伴有腎動(dòng)脈狹窄者、妊娠中期或未期3個(gè)月等表10發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)每日劑量主要不良反應(yīng)主要禁忌證其他鎂劑ⅢC24mmol/d惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等對(duì)本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等核黃素ⅢC400mg/d皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經(jīng)增多等對(duì)本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等輔酶Q10ⅢC300~400mg/d食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等對(duì)本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等EM預(yù)防性治療新型藥物A.CGRP及其受體的單克隆抗體：CGRP是一種由37個(gè)氨基酸組成的具有血管舒張作用的神經(jīng)肽，在偏頭痛中發(fā)揮重要作用。靶向CGRP途徑的單克隆抗體（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作為一種新的特異性治療近年來被廣泛關(guān)注，目前獲批用于預(yù)防偏頭痛的有CGRP單克隆抗體eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受體單克隆抗體erenumab。除eptinezumab采用靜脈注射，其他3種藥物采用皮下注射，注射部位為腹部、大腿或上臂。應(yīng)注意使用CGRP-mAbs出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位反應(yīng)、便秘和高血壓等），對(duì)本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。EM預(yù)防性治療新型藥物(CGRP單克隆抗體)（a）eptinezumab：eptinezumab是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體。1項(xiàng)高質(zhì)量的RCT（PROMISE-1）的數(shù)據(jù)支持該藥預(yù)防EM輕度有效。2021年2項(xiàng)關(guān)于eptinezumab的薈萃分析結(jié)果也顯示出其有效性及安全性。推薦意見：推薦劑量為100mg/季度（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體，最常見的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均顯示fremanezumab預(yù)防EM具有有效性及安全性。推薦意見：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位為腹部、大腿或上臂（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一種結(jié)合CGRP配體的人源化單克隆抗體，目前有4項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦治療開始時(shí)的負(fù)荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。EM預(yù)防性治療新型藥物(CGRP受體單克隆抗體erenumab)erenumab是靶向CGRP受體的全人源單克隆抗體。目前至少有2項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM的有效性。與托吡酯相比，erenumab顯示出更少的不良反應(yīng)以及更多的偏頭痛減少天數(shù)，但目前仍沒有足夠的證據(jù)證明其長期的安全性。

推薦意見：推薦劑量為70mg，皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將劑量增至140mg，1次/月（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。EM預(yù)防性治療新型藥物(CGRP受體拮抗劑)epants類藥物是CGRP受體的小分子拮抗劑，目前研究證實(shí)，rimegepant、atogepant均顯示對(duì)預(yù)防偏頭痛有效。2021年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了rimegepant和atogepant用于預(yù)防偏頭痛。（a）rimegepant：目前有1項(xiàng)高質(zhì)量RCT（2/3期）結(jié)果顯示，rimegepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（b）atogepant：目前有1項(xiàng)高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示（2b/3期），atogepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦口服劑量10~60mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。CM的預(yù)防治療CM在普通人群的發(fā)病率為1.4%~2.2%，占所有偏頭痛患者的8%。每年約2.5%的EM轉(zhuǎn)化為CM，其中，約有一半的CM患者存在藥物過度使用而演變?yōu)镸OH。同時(shí)，CM合并精神、心理、呼吸以及心腦血管等疾病的風(fēng)險(xiǎn)約為EM的2倍。臨床醫(yī)師在診療過程中，識(shí)別CM的促進(jìn)與保護(hù)因素，對(duì)降低偏頭痛慢性化風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。CM的促進(jìn)因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障礙、咖啡因的過量攝入、精神疾病、基線頭痛頻率水平較高、藥物過度使用、生活變故、頭頸部損傷、皮膚痛覺超敏、女性、共患其他疼痛障礙疾病等。CM的保護(hù)因素包括：堅(jiān)持服用偏頭痛預(yù)防藥物、基線頭痛頻率較低、無皮膚痛覺超敏、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及停止藥物過度使用等。CM的預(yù)防治療①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒桿菌釋放的嗜神經(jīng)毒素，通過破壞突觸相關(guān)膜蛋白，抑制周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的信號(hào)傳遞來緩解疼痛。4項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示A型肉毒毒素預(yù)防CM有效。近期的1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的預(yù)防治療中具有相似的療效。應(yīng)注意注射A型肉毒毒素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位疼痛、肌無力、頸部僵硬或疼痛等），重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化等患者禁用。推薦意見：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個(gè)位點(diǎn)共注射155~195U，每個(gè)位點(diǎn)5U（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。②托吡酯：1項(xiàng)小規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每天服用50~200mg托吡酯對(duì)CM有效。1項(xiàng)大規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每天服用100mg托吡酯對(duì)CM有效。另外2項(xiàng)小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)托吡酯每天服用50mg或100mg對(duì)合并MOH的CM有效。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對(duì)本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CM的預(yù)防治療③丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：1項(xiàng)小規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示丙戊酸鹽對(duì)慢性每日頭痛（chronicdailyheadache，CDH）的療效，且對(duì)CM的效果優(yōu)于慢性緊張型頭痛。1項(xiàng)隨機(jī)非安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，丙戊酸鹽預(yù)防CM優(yōu)于左乙拉西坦。應(yīng)注意使用丙戊酸鹽出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常等），對(duì)本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能損害等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量500~1500mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。④普萘洛爾：普萘洛爾預(yù)防CM可能有效。1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示普萘洛爾與坎地沙坦對(duì)預(yù)防偏頭痛有一定療效，受試者中包含CM患者。最近的1項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示普萘洛爾（160mg/d）在CM的預(yù)防性治療上不弱于托吡酯（100mg/d）。2019年1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，普萘洛爾對(duì)CM的預(yù)防性治療有效，療效與丙戊酸鹽和氟桂利嗪相當(dāng)。推薦意見：推薦口服劑量20~240mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。CM的預(yù)防治療⑤阿替洛爾：阿替洛爾預(yù)防CM可能有效。1項(xiàng)為期3個(gè)月的開放標(biāo)簽研究評(píng)估了阿替洛爾（50mg/d）預(yù)防CM的療效和耐受性，結(jié)果證實(shí)其安全有效。

推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1項(xiàng)RCT中顯示對(duì)CM預(yù)防治療有效。最近的1項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也顯示坎地沙坦對(duì)預(yù)防偏頭痛有效，該研究中有70%受試者患有CM。

推薦意見：推薦口服劑量8~16mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑦阿米替林：1項(xiàng)大型隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示阿米替林對(duì)CM的預(yù)防性治療有效。1項(xiàng)隨機(jī)非安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示阿米替林在預(yù)防CDH的療效與肉毒毒素相當(dāng)。應(yīng)注意使用阿米替林出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對(duì)本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。

推薦意見：推薦口服劑量25~75mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。CM的預(yù)防治療⑧文拉法辛：1項(xiàng)對(duì)小樣本隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，150mg的文拉法辛可減少CM的發(fā)作頻率。但仍需多中心大樣本的臨床試驗(yàn)證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)其有效性。應(yīng)注意使用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干和惡心等），對(duì)本藥或同類藥過敏者、同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑者等患者禁用。

推薦意見：推薦口服劑量75~225mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

⑨替扎尼定：1項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)結(jié)果表明替扎尼定可有效減少CDH的頭痛天數(shù)、頭痛嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。但目前針對(duì)替扎尼定預(yù)防CM的研究較少。應(yīng)注意使用替扎尼定出現(xiàn)的不良反應(yīng)（口干、嗜睡、疲勞等），同時(shí)服用強(qiáng)效CYP1A2抑制劑的患者禁用。

推薦意見：推薦口服劑量2~24mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

⑩氟桂利嗪：目前僅1項(xiàng)隨機(jī)非安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示氟桂利嗪對(duì)CM預(yù)防治療有效。

推薦意見：對(duì)CM患者可考慮使用氟桂利嗪，推薦口服劑量5~10mg/d。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），對(duì)本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。表11慢性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)推薦劑量主要不良反應(yīng)主要禁忌證A型肉毒毒素ⅠA需在頭面部和頸部7塊肌肉31~39個(gè)位點(diǎn)共注射155~195U，每個(gè)位點(diǎn)5U注射部位疼痛，肌無力，頸部僵硬或疼痛等重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化等托吡酯ⅠA50~200mg/d同表10同表10丙戊酸鹽ⅢC500~1500mg/d同表10同表10普萘洛爾ⅢC20~240mg/d同表10同表10阿替洛爾ⅢC50~200mg/d同表10同表10坎地沙坦ⅢC8~16mg/d同表10同表10阿米替林ⅢC25~75mg/d同表10同表10文拉法辛ⅢC75~225mg/d同表10同表10替扎尼定ⅢC2~24mg/d口干、嗜睡、疲勞同時(shí)服用強(qiáng)效CYP1A2抑制劑者氟桂利嗪ⅢC5~10mg/d同表10同表10CM預(yù)防性治療新型藥物（CGRP單克隆抗體）（a）eptinezumab：2項(xiàng)高質(zhì)量大樣本RCT結(jié)果顯示eptinezumab對(duì)CM預(yù)防同樣有效，靜脈給予eptinezumab后的0、12、24周，CM的頭痛天數(shù)均顯著減少。

推薦意見：靜脈注射100或300mg/季度（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（b）fremanezumab：3項(xiàng)高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示fremanezumab可顯著減少CM的頭痛天數(shù)，且療效持久。

推薦意見：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（c）galcanezumab：3項(xiàng)高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，galcanezumab對(duì)CM的預(yù)防性治療具有一定的有效性和安全性。

推薦意見：皮下注射首月240mg，隨后120mg/月（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CM預(yù)防性治療新型藥物（CGRP單克隆抗體）2項(xiàng)高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，erenumab可顯著減少CM的偏頭痛天數(shù)，且長期有效。即使在MOH和有先前偏頭痛預(yù)防藥物治療無效的情況下，erenumab仍表現(xiàn)出較好的療效。推薦意見：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。中藥與偏頭痛預(yù)防性治療在