肺癌伴上腔靜脈綜合癥

肺癌伴上腔靜脈綜合癥2345說出護理查房的順序1掌握護理診斷、目標、計劃的書寫說出肺癌合并上腔靜脈綜合征的護理掌握護理體檢寫出常用護理診斷的措施查房順序4、新知識連接1、責任護士匯報病史2、護理體檢3、主要的護理診斷姓名：錢生主訴：“確診右肺癌1月余”。性別：男西醫(yī)診斷：1、肺癌（小細胞肺癌）職業(yè)：個體戶2、上腔靜脈綜合征文化程度：小學中醫(yī)診斷：肺積肺脾氣虛證費用類別：農保年齡：67歲住院號：479245婚姻：已婚病人的基本情況現(xiàn)病史患者2014-4月出現(xiàn)乏力、胸悶，就診于上海交通大學附屬胸科醫(yī)院，行右鎖骨上淋巴結穿刺示：小圓細胞惡性腫瘤，小細胞癌待排。肺部CT增強掃描示：右肺下葉軟組織占位伴右側頸根部及縱隔、兩側肺門淋巴結腫大、融合，考慮惡性病變；兩肺多發(fā)浸潤陰影伴部分實變；心包增厚伴積液，兩側局部胸膜增厚，右側微量胸水。未行進一步治療?；颊呓鼇碜愿行貝灐⒖人钥忍?、雙上肢重度水腫，為求改善癥狀于日收住入院。既往史患者既往體質可，有五年吸煙史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等重大內科疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認輸血中毒史，否認藥物食物過敏史，酗酒等不良嗜好，預防接種史不詳。其他：否認有家族史、疫源地接觸史等體格檢查T：3℃P：90次/分R：24次/分BP147/85mmHgH：158cmW：43kgS:1.4353m2KPS：50分神清，精神軟，形體消瘦，全身皮膚鞏膜無黃染，雙眼球結膜水腫，右鎖骨上可觸及一大小腫大淋巴結，質硬，邊緣不清，活動度差。左頜下可觸及一大小約腫大淋巴結，質軟，邊界清，活動度可，余淺表淋巴結未及腫大，頸靜脈怒張，氣管居中。右肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。腹平，腹壁緊張，無壓痛反跳痛，腹壁靜脈怒張，肝脾觸診不滿意，雙上肢重度水腫，雙下肢無明顯水腫。舌淡苔薄白，脈弦細。輔助檢查6.18浙江省中醫(yī)院腹部B超示：肝內多發(fā)性實質性占位病變6.19浙江省中醫(yī)院胸部增強CT示：右肺門腫塊；右肺阻塞性改變，左肺少量炎癥；右側肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結影，部分融合成團；右側胸腔積液伴右下肺部分受壓膨脹不全。6.20浙江省中醫(yī)院全身骨ECT示：左6前肋、左及后右肋、胸椎10骨質代謝活躍；右4前肋、右肩關節(jié)骨質代謝活躍。

6.21浙江省中醫(yī)院頭顱3TMR平掃+增強示：兩側大腦半球白質區(qū)少許缺血灶伴少許腔隙性梗死；腦萎縮。血常規(guī)項目日期名稱6-166-236-277-47-87-107-13正常值血常規(guī)白細胞計數12.88.57.94.40.71.514.54.0-10.0×109/L中性粒絕對值11.67.46.70.80.30.712.52.0-7.0×109/L血紅蛋白1041029795767684131-172

g/L血小板計數3032862281327995172100-300×109/L肝腎功能項目日期名稱6-176-226-277-17-47-13正常值肝腎功能門冬氨酸轉移酶umol/L32777582742010-20谷丙氨酸轉移酶umol/L37102785532165-40AST:ALT0.860.750.961.492.311.25鉀mmol/L3.732.953.882.861.893.823.5-5.511/9/2024患者肺部感染，上腔靜脈壓迫綜征，予抗感染、利尿、改善胸悶氣促癥狀患者行EP方案靜脈化療患者血鉀1.82mmol/L，積極補鉀治療患者血常規(guī)白細胞0.7×10^9/L血紅蛋白76g/L血小板計數79×10^9/L，予口告病重,口腔、肛周護理，瑞白升白，百杰依升血小板，蔗糖鐵補血，舒普深抗炎鐵補血。患者水腫消退，血常規(guī)白細胞14.5×10^9/L血紅蛋白84g/L；血小板計數172×10^9/L；mmol/L，予結賬出院診療經過查房順序4、新知識連接1、責任護士匯報病史2、護理體檢3、主要的護理診斷護理體檢--床邊評估的要求良好的溝通有序的按系統(tǒng)進行評估在評估的同時要及時發(fā)現(xiàn)問題并給予處理和健康宣教（飲食、活動、藥物、特殊檢查、導管、疼痛）護士自身準備（儀表、體檢用物）問候病人自我介紹聽取主訴解釋護理體檢--床邊評估頭頸部頭頸部精神狀態(tài)、意識（模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）面色頭發(fā)：整齊、清潔、脫發(fā)、光澤瞳孔：大小、對光反射、眼球活動、結膜口氣：清潔度、黏膜情況、牙齒淋巴結：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩頸靜脈怒張護理體檢--床邊評估胸部呼吸系統(tǒng)：視、聽、叩、觸咳嗽、咳痰（性質、能否自主咳痰）肺部聽診：常規(guī)6部位吸氧、活動/休息時呼吸困難心臟聽診（心率、心律）護理體檢--床邊評估腹部腹部望：形狀、有無靜脈怒張聽：腸鳴音，正常4-5次/分鐘，叩診：鼓音、實音、移動性濁音觸診：腹壁緊張度、腹部腫塊護理體檢--床邊評估其他背部及骶尾部皮膚情況檢查雙下肢有無明顯水腫檢查足背動脈搏動情況檢查四肢肌力雙上肢-----握力雙下肢----逐一抬起，離開床單，抵抗阻力。檢查完畢，整理床單位。感謝合作配合總結主要存在的問題，讓患者進行補充宣教：藥物、活動、飲食、引流管相關知識在護理記錄單上記錄相關內容。查房順序4、新知識連接1、責任護士匯報病史2、護理體檢3、主要的護理診斷Diagram1、氣體交換受損2、體溫升高3、體液過多6、焦慮5、電解質紊亂主要的護理診斷4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量（患者入院時胸悶氣明顯）

相關因素：與肺癌致肺組織功能下降、肺部感染、上腔靜脈壓迫有關預期目標：患者說出氣體交換受損的原因并知曉應對的方式；患者自訴胸悶氣急改善護理措施：1.向患者解釋引起氣急的原因；2.給予低流量間歇吸氧，指導有效咳嗽，常做深呼吸；3.協(xié)助病人取半臥位或端坐位，指導腹式呼吸；4.遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物效果；5.予耳穴壓豆，取穴肺、皮質下、神門、氣管、脾。評價：6.20患者能說出氣體交換受損的原因，掌握有效咳嗽及腹式呼吸的方法未吸氧下，患者自訴無胸悶氣急不適。7.7夜間出現(xiàn)胸悶氣急，予喘定、DXM用藥后緩解，其他措施同前。7.15患者無明顯胸悶氣急，予出院。1體溫過高（入院時體溫38.7℃）相關因素：與肺部感染、痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌有關預期目標：患者能說出引起體溫升高的原因并采取有效措施。護理措施：1.保持環(huán)境清潔，空氣清新，每天通風兩次，每次30分鐘。2.指導患者正確留取痰標本。3.進食高蛋白、高熱量、高維生素半流質飲食，如：瘦肉粥、牛奶等，少量多餐。4.指導患者進行口腔及肛周護理；汗出時及時更換床單、衣物，注意保暖。5.遵醫(yī)囑予抗生素抗感染，觀察藥物效果。6.積極監(jiān)測血象及體溫變化，并做好記錄。評價：能說出引起體溫升高的原因并采取有效措施；患者目前體溫恢復正常

2（患者入院時上肢、臉面水腫明顯）相關因素：與上腔靜脈壓迫引起靜脈回流不暢有關預期目標：患者能陳述水腫的原因及減輕水腫的方法，患者水腫消退。護理措施：1.向患者宣教引起水腫的原因，指導患者低鹽飲食；2.遵醫(yī)囑予速尿、地塞米松利尿治療、芒硝外敷利尿消腫，觀察效果；3.將上肢放于枕頭上抬高、在下肢量血壓、下肢靜脈輸液，輸液時采取坐位或半坐位，控制輸液速度；4.教病人避免用強性能洗滌液，避免持重物、接近熱水杯、熱水袋、帶首飾等；5.予六一散外用，臥氣墊床，指導翻身，預防壓瘡。評價：患者能陳述水腫的原因及減輕水腫的方法，雙上肢水腫較前好轉。患者右上肢水腫加重?；颊呋熀蟮谄咛祀p上肢水腫較前明顯消退。3治療前治療后6.16營養(yǎng)失調：低于機體需要量

（入院稱體重較前下降10斤，體重43kg，前白蛋白值0.07g/l)

相關因素：與腫瘤為消耗性疾病有關。預期目標：患者能描述引起體重下降的原因，敘述保持體重的措施，住院期間體重增加。護理措施：1.向患者及家屬宣教引起體重下降的原因，并講解營養(yǎng)對疾病的重要性。2.監(jiān)測并記錄病人的進食量，每周測量體重。3.合理飲食的宣教：指導患者多食用高蛋白、高維生素、高熱量、多纖維素易消化飲食如：棗米龍眼粥，黃芪烏雞湯，桑葚紅棗雞蛋湯，新鮮的蔬菜、水果等。4.家屬配合選擇多樣化、病人喜歡的食物。5.遵醫(yī)囑予瑞能營養(yǎng)支持。6.指導患者正確服用中藥健脾益氣。評價：6.19患者能描述引起體重下降的原因，能敘述保持體重的措施。患者體重41kg患者體重40kg患者測體重38kg4（患者肝腎功能示鉀：2.86mmo/L）相關因素：與患者進食少，長期使用利尿劑有關預期目標：患者及家屬掌握電解質紊亂的原因及表現(xiàn)，掌握補鉀的飲食調護。護理措施：1、病情觀察，加強陪護，做好跌倒相關宣教，嚴密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量、及時測定血清鉀，注意傾聽患者主訴，關注有無循環(huán)及心臟并發(fā)癥。2、指導家屬正確記錄24h尿量。3、囑患者多食含鉀高的食物。4、遵醫(yī)囑予口服、靜脈補鉀。評價：6患者及家屬掌握電解質紊亂的原因及表現(xiàn)，掌握補鉀的飲食調護7.04患者血鉀示1.89mmo/L，患者自訴極度乏力，指導絕對臥床休息，遵醫(yī)囑予口告病重、心電監(jiān)護患者血鉀示：mmo/L7.15患者血鉀示3.82mmo/L，患者出院。5相關因素：與擔心治療費用，病情反復及化療效果有關，SAS評分65分，預期目標：患者能向家屬及自己信任的人訴說心中的焦慮，積極配合治療，SAS評分低于50分。護理措施：1.增加病房巡視，多與患者交流，取得信任。2.告知病人疾病的相關知識：治療方案、主要治療藥物、預后等。3.介紹同疾病治療穩(wěn)定的病人與患者認識，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.指導患者采取分散注意力的方法，例如聽音樂、打太極等。5.告知家屬相關治療的重要性，在經濟上給予支持。評價：7.6患者雙上肢水腫明顯消退，情緒穩(wěn)定，非常配合治療。SAS評分45分。7.15患者情緒穩(wěn)定，愿意接受再次化療。6℃）相關因素：與化療后白細胞低有關預期目標：患者能說出引起體溫升高的原因并采取有效措施。護理措施：1.予空氣消毒機消毒，每日一次，每次1h，共三天。2.遵醫(yī)囑予瑞白升白、蔗糖鐵補血，舒普深抗炎治療。3.其他措施同6.16日。評價：7.9能說出引起體溫升高的原因并采取有效措施；患者測體溫℃，措施同上7.13白細胞恢復正常，體溫正常。7已解決的護理問題：

體溫過高體液過多氣體交換受損焦慮電解質紊亂未解決的護理問題：

營養(yǎng)失調：低于機體需要量查房順序4、新知識連接1、責任護士匯報病史2、護理體檢3、主要的護理診斷概述肺癌為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。上腔靜脈綜合征（superiorvenacavasyndrome，svcs）是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞，導致經上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部淤血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征。肺癌病生圖上腔靜脈受壓原因：

1、解剖位置：是從左右無名靜脈匯合至右心房的一段長約6cm～8cm的靜脈,固定在上縱隔的右前方，在胸骨后方，緊鄰右主支氣管和升主動脈，完全被淋巴結包繞，前有縱隔淋巴結，后是右側或氣管旁淋巴結。2、生理構造：管壁薄，壓力低3、受壓造成靜脈回流受阻,從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征上腔靜脈綜合征咳嗽24%呼吸困難63%胸痛15%手臂腫脹18%

面部腫脹或頸發(fā)脹50%吞咽困難9%Text臨床表現(xiàn)上腔靜脈綜合征面頸部水腫46%頸靜脈擴張9%面部充血19%發(fā)紺20%胸壁靜脈擴張54%手臂水腫14%Text體征上腔