肺栓塞病人的護(hù)理-4

肺栓塞病人的護(hù)理

1精選課件由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢，血流瘀滯，從而發(fā)生深靜脈血栓和或肺栓塞。28歲的英國(guó)婦女愛(ài)瑪，在觀(guān)看完奧運(yùn)會(huì)之后從悉尼飛回倫敦，在長(zhǎng)達(dá)20h飛行后，一下飛機(jī)就昏倒在地，被送進(jìn)醫(yī)院2h后身亡。經(jīng)濟(jì)艙綜合征2精選課件相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。3精選課件流行病學(xué)美國(guó)每年約2000,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過(guò)300,000，大于A(yíng)IDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因

年死亡人數(shù)PE

約300,000AIDS13,544

乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.4精選課件肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%。5精選課件

病因1.血栓性因素

血液的正常狀態(tài)是通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來(lái)完成的

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成6精選課件

病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%7精選課件

病因3.易患人群

年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高

-血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT-心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰

-創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞

-腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌）

-其他：手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖8精選課件

病理生理Virchow三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷首要因素9精選課件病理生理肺栓塞肺動(dòng)脈壓力右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能

心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥10精選課件肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥11精選課件分類(lèi)

猝死型急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞按五大臨床癥候群分類(lèi)肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。12精選課件

分類(lèi)1.按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞13精選課件臨床表現(xiàn)—癥狀咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

咳嗽：干咳或少痰暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。呼吸困難：最常見(jiàn)，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解。胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重，頻率增快。常見(jiàn)癥狀

低熱：少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱14精選課件1、血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥實(shí)驗(yàn)室檢查15精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查2、血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE

但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE16精選課件竇性心動(dòng)過(guò)速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無(wú)Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查－心電圖17精選課件

診斷：CT和增強(qiáng)型CT

普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來(lái)間接推斷PE

增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況18精選課件

診斷：肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影19精選課件肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈20精選課件肺動(dòng)脈造影Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel21精選課件診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PE22精選課件診斷CT肺血管造影(CTPA)：國(guó)外CTPA是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，非大面積的患者也應(yīng)24小時(shí)內(nèi)完成。國(guó)內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用在PTE的診斷上。23精選課件

診斷：放射性核素肺掃描

包括灌注顯像和通氣顯像，因其無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒(méi)有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。24精選課件診斷有呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影），其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可確定診斷。25精選課件急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床2-3周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。26精選課件二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。27精選課件4、常用溶栓藥物

①尿激酶(Urokinase)用法2萬(wàn)u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。

②鏈激酶：25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，連續(xù)24h。

③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。28精選課件肺栓塞的治療

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：

主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。29精選課件肺栓塞的治療三、抗凝治療：適應(yīng)癥：不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體DVT；溶栓治療后的序貫抗凝；臨床高度疑診PTE者（無(wú)抗凝禁忌）常用抗凝藥：肝素、低分子肝素鈉、華法林30精選課件

藥物預(yù)防-抗凝藥物

防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林，新型抗凝藥也在臨床試用。31精選課件

我科常用的有低分子肝素鈣皮下注射。

根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天。32精選課件低分子肝素的注射方法與常規(guī)皮下注射方法的區(qū)別

分類(lèi)常規(guī)皮下注射法低分子肝素皮下注射法

注射部位上臂三角肌附著處或大臍上下5CM，避開(kāi)臍周腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè)輪換注射部位，間隔2CM

進(jìn)針角度30～40度垂直進(jìn)針

注射時(shí)間無(wú)特殊要求10～15秒

針管排氣需排出針管內(nèi)氣體不需排出針管內(nèi)氣體

注射方法不需捏起皮膚呈皺折需捏起皮膚呈皺折直到注射完成（捏起5-6CM）拔針后按壓可按壓片刻不可用力按壓，以皮膚下陷1CM為宜時(shí)間10-15分鐘33精選課件注意：1.該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑。3.禁止肌肉注射—可引起肌肉血腫。低分子肝素34精選課件其他治療介入治療：安裝下腔靜脈濾器，可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。手術(shù)治療35精選課件護(hù)理一、一般護(hù)理二、用藥護(hù)理三、心理護(hù)理四、病情觀(guān)察五、健康教育36精選課件一、一般護(hù)理：1.保持環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)空氣流通，保持合適的溫濕度2.急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,減少氧耗，限制探視，有效制動(dòng)以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn).絕對(duì)臥床期間,不能對(duì)雙下肢做用力的動(dòng)作及不能做雙下肢按摩。要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車(chē)接送。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷.恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。

37精選課件一、一般護(hù)理：

3.氧氣吸入：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。4.飲食指導(dǎo)：飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食為宜，少食生硬及含雞骨、魚(yú)刺等食物，以防損傷消化道粘膜。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、肝、薺菜、包心菜、萵筍、豬肉等，特別是在用華法林期間，因?yàn)榫S生素K是華法林的拮抗劑5.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔。38精選課件影響藥效的飲食

能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類(lèi)、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類(lèi)、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋(píng)果、桃、桔子、獼猴桃等。

能增強(qiáng)藥效的食品:如大蒜、魚(yú)油、葡萄柚、芒果、木瓜。39精選課件二、用藥護(hù)理1.按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，注意觀(guān)察療效和不良反應(yīng)。2.告知患者按時(shí)服藥3.自我觀(guān)察出血現(xiàn)象4.按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)5.熟悉藥物作用及副作用40精選課件6.溶栓、抗凝期間的指導(dǎo)：（1）溶栓、抗凝是治療肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，（2）告知病人及家屬治療期間的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時(shí)報(bào)告。如：大小便的顏色、有無(wú)皮下、牙齦、鼻腔出血。指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告知患者用藥前、中、后檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間以及凝血功能的目的和意義，并行心電監(jiān)護(hù)、觀(guān)察血壓、心率、呼吸、的變化、注意胸痛的變化，如胸痛輕，可不予處理。但對(duì)胸痛較重的可遵醫(yī)囑給予止痛劑。（3）溶栓、抗凝治療的病人應(yīng)避免反復(fù)穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復(fù)采血檢測(cè)。（4）注射抗凝藥物后如低分子肝素鈉后要按壓穿刺點(diǎn)10分鐘，避免因按壓時(shí)間不夠引起出血。41精選課件6.溶栓、抗凝期間的指導(dǎo)：（5）患者絕對(duì)臥床期間，做好皮膚護(hù)理：保持皮膚的完整性，可采取氣墊治療，保持床單元整潔，保持皮膚清潔等措施，防止壓瘡的發(fā)生。（6）由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，腸蠕動(dòng)減慢，加之精神緊張床上排便不習(xí)慣，極易發(fā)生便秘。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成病人暈厥猝死，有研究表明，排便時(shí)的蹲位也是導(dǎo)致飛雙色的原因。排便時(shí)的蹲位，使回心血流受阻，胸內(nèi)壓力增高，反射性的外周血管擴(kuò)張。當(dāng)病人突