肺栓塞病人的護理-2

肺栓塞病人的護理干部病房：耿娟相關概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經治療死亡率高：達20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%。病因1.血栓性因素血液的正常狀態(tài)是通過血管內皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調控來完成的血管內皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導致血栓形成病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達62%病因3.易患人群近期的關節(jié)固定術或大手術；近期下肢外傷和/或手術；深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產后、手術后；嚴重的內科疾病如感染性心內膜炎、腎病綜合癥、風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其它：長期臥床、動靜脈置管等病理生理機制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能臨床表現(xiàn)：由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內突然死亡。

呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)－癥狀1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（＞100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹,(比對側＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)－體征1、血氣分析

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥實驗室檢查診斷：CT和增強型CT普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關系及血管受損狀況診斷：肺動脈造影肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注通常認為所有非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果的患者，方選擇肺動脈造影急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積肺血栓栓塞癥在2周內2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。4、常用溶栓藥物①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。

三、抗凝治療：常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結果調整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長。12m或終生。

1、肺動脈血栓摘除術適用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴重患者，或病情嚴重、沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者2、以靜脈導管碎解和抽吸血栓適用：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者；某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者3、靜脈濾器適用：下肢近端靜脈血栓,而存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。置入濾器后,如無禁忌證,宜長期口服華法林抗凝;定期復查有無濾器上血栓形成。治療－其它護理一、保持氧氣供需平衡1、臥床休息，減少機體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時，應立即根據缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導治療，包括：①呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。②意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。③循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。④心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，當監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張好轉的反應。另外，嚴重缺氧的病人可導致心動過速和心律失常，需嚴密監(jiān)測病人的心電改變。護理三、體位護理急性期和溶栓治療期2周內,患者應絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險.臥床期間,定時更換體位,以保護皮膚完整性,并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.護理四、消除再栓塞的危險因素①急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為2～3周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。吸煙者應勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護理②恢復期：需預防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪。踝泵運動護理③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側下肢周徑差1cm有臨床意義。護理五、右心功能不全的護理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進行護理。六、低排血量和低血壓的護理：當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當病人同時伴有右心功能不全時尤應注意液體出入量的調整護理七、心理護理發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理給病人以安全感：當病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護士應盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設備、治療措施和護理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生、護士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其痛苦。親人的陪伴可有效地降低病人的焦慮和恐懼心理，因此，在不影響搶救的前提下，可允許家屬陪伴病人。護理②鼓勵病人充分表達自己的情感：應用適當?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_自己的擔憂和疑慮。③溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時應使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。護理八、用藥護理：按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應。九、出血的觀察健康指導（1）防止血液淤滯①對存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。②鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。③利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下肢靜脈血液回流。健康指導（2）降低血液凝固度①適當增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導致高血液凝固性病史的病人應積極治療原發(fā)病。②血栓形成危險性明顯的病人，應指導病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。踝泵運動踝泵運動：就是通過踝關節(jié)的運動，像泵一樣促進下肢血液循環(huán)和淋巴回流。是簡單、易行、顯著的下肢運動方