大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的診治

大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)腦梗死腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見類型，約占70%。定義腦梗死腦梗死的分型方法多樣，可根據(jù)發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行不同分類。其中最常用的是依據(jù)發(fā)病機(jī)制分類，因?yàn)槊鞔_腦梗死的病因有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療及選擇個(gè)體化的二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用的是TOAST分型，可將腦梗死按照病因的不同分為5型：分型TOAST分型大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型最主要的三種病因腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死最常見的病因，但符合TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)的大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者并不是很多。在美國43萬例首次腦梗死發(fā)病研究中，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死約占16%。白種人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄較少，近2/3大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死由頸動(dòng)脈病變所致。與白種人不同，我國顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄較常見，甚至比頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄還要多見。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病因與發(fā)病機(jī)制】1.?根本病因?動(dòng)脈粥樣硬化是本病的根本病因。腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在管徑500μm以上的動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處多見，如頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，大腦前、中動(dòng)脈起始段，椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始部，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始段及分叉部。動(dòng)脈粥樣硬化隨著年齡增長而加重，高齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等是其重要的危險(xiǎn)因素。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病因與發(fā)病機(jī)制】2.?動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化?從動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，形成粥樣硬化斑塊，到斑塊體積逐漸增大，血管狹窄，甚至閉塞。粥樣硬化斑塊分為易損斑塊（不穩(wěn)定斑塊）和穩(wěn)定斑塊兩種類型。其特點(diǎn)為斑塊表面潰瘍、破裂、血栓形成，斑塊內(nèi)出血、薄纖維帽、大脂質(zhì)核及嚴(yán)重血管狹窄等。目前認(rèn)為易損斑塊破裂是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血栓栓塞事件的重要原因。動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)皮損傷及血小板激活并在受損的內(nèi)皮上黏附和聚集是動(dòng)脈血栓形成的基礎(chǔ)，血流緩慢（尤其是產(chǎn)生渦流時(shí)）和血液凝固性增高在血栓形成中也起著重要作用。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病因與發(fā)病機(jī)制】3.?發(fā)病機(jī)制?大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死有多種發(fā)病機(jī)制：①原位血栓形成：是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死最主要的發(fā)病機(jī)制。血栓阻塞導(dǎo)致大動(dòng)脈急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，發(fā)展相對較慢，其癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)不斷進(jìn)展，臨床主要表現(xiàn)為大面積腦梗死。②動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞：相當(dāng)常見，為動(dòng)脈粥樣硬化血管壁上的血栓栓子發(fā)生脫落，阻塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈。腦梗死在主干病變血管的供血區(qū)域內(nèi)，一般梗死灶較小，癥狀較局限。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病因與發(fā)病機(jī)制】3.?發(fā)病機(jī)制?大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死有多種發(fā)病機(jī)制：③低灌注：大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的嚴(yán)重血管狹窄沒有明顯改變，但合并低灌注導(dǎo)致血管交界區(qū)發(fā)生分水嶺梗死。④載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化病變或血栓形成累及載體動(dòng)脈分支開口，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞發(fā)生腦梗死。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病理】頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死占80%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死占20%。閉塞好發(fā)的血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈等。閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化改變、血栓形成或栓子。局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死（即貧血性梗死）。如果閉塞的血管再開通，再灌注的血液可經(jīng)已損害的血管壁大量滲出，使白色梗死轉(zhuǎn)變成紅色梗死（即出血性梗死）。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病理】腦動(dòng)脈閉塞的早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹、軟化，灰質(zhì)、白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時(shí)，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成，鏡下可見神經(jīng)元出現(xiàn)急性缺血性改變（如皺縮、深染及炎細(xì)胞浸潤等），膠質(zhì)細(xì)胞破壞，神經(jīng)軸突和髓鞘崩解，小血管壞死，周圍有紅細(xì)胞滲出及組織間液的積聚。在發(fā)病后4～5天腦水腫達(dá)高峰；7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔；3～4周后小的梗死灶可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)瘢痕，大的梗死灶中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風(fēng)囊。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病理生理】實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧十幾秒后即出現(xiàn)電位變化，20～30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30～90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。上述變化是一個(gè)復(fù)雜的過程，稱為缺血性級聯(lián)反應(yīng)。到目前為止，缺血性級聯(lián)反應(yīng)的很多機(jī)制尚未完全闡明，有待于進(jìn)一步研究。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病理生理】急性腦梗死病灶由梗死核心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（ischemicpenumbra）組成。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死有效挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間，稱為治療時(shí)間窗（therapeutictimewindow，TTW）。缺血時(shí)間正常腦組織缺血半暗帶壞死區(qū)腦梗死【病理生理】梗死核心區(qū)的腦血流閾值為10ml/（100g·min），神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵和細(xì)胞能量代謝衰竭，腦組織發(fā)生不可逆性損害。缺血半暗帶的腦血流處于電衰竭［約為20ml/（100g·min）］與能量衰竭［約為10ml/（100g·min）］之間，尚有大量存活的神經(jīng)元，如能在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)缺血半暗帶的血流，該區(qū)腦組織功能是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能。梗死核心區(qū)和缺血半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過程，隨著缺血程度的加重和時(shí)間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶逐漸縮小。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【病理生理】目前研究表明，在嚴(yán)格選擇病例的條件下，急性缺血性腦卒中溶栓治療的時(shí)間窗一般不超過6小時(shí)；機(jī)械取栓的治療時(shí)間窗一般不超過24小時(shí)。如果血運(yùn)重建的時(shí)間超過其TTW，則不能有效挽救缺血腦組織，甚至可能因再灌注損傷和繼發(fā)腦出血而加重腦損傷。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】1.?一般特點(diǎn)?中老年患者多見，多有腦梗死的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征、高同型半胱氨酸血癥及煙酒史等。部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：嚴(yán)重程度差異較大。癥狀性閉塞可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和/或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀。當(dāng)大腦后動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈而不是基底動(dòng)脈時(shí)，這種血管變異可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)整個(gè)大腦半球的缺血。頸內(nèi)動(dòng)脈缺血可出現(xiàn)單眼一過性黑矇，偶見永久性失明（視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血）或Horner綜合征（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損）。頸部觸診可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽診有時(shí)可聞及血管雜音，高調(diào)且持續(xù)到舒張期的血管雜音提示頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，但血管完全閉塞時(shí)血管雜音消失。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（2）大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)1）主干閉塞：三偏癥狀，即病灶對側(cè)偏癱（包括中樞性面舌癱和肢體癱瘓）、偏身感覺障礙及偏盲（三偏）伴雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙，并可以出現(xiàn)意識障礙。大面積腦梗死繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫時(shí)，可導(dǎo)致腦疝，甚至死亡。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（2）大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)2）皮質(zhì)支閉塞：①上部分支閉塞導(dǎo)致病灶對側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足部不受累，雙眼向病灶側(cè)凝視程度輕，伴Broca失語（優(yōu)勢半球）和體象障礙（非優(yōu)勢半球），通常不伴意識障礙；②下部分支閉塞較少單獨(dú)出現(xiàn)，導(dǎo)致對側(cè)同向性上四分之一視野缺損，伴Wernicke失語（優(yōu)勢半球），急性意識模糊狀態(tài)（非優(yōu)勢半球），無偏癱。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（2）大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)3）深穿支閉塞：最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對側(cè)中樞性均等輕偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙，可伴對側(cè)同向性偏盲。優(yōu)勢半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語，常為底節(jié)性失語，表現(xiàn)為自發(fā)性言語受限、音量小、語調(diào)低、持續(xù)時(shí)間短暫大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)1）分出前交通動(dòng)脈前的主干閉塞：可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償而不出現(xiàn)癥狀但當(dāng)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，就會造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致雙下肢截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語和額葉人格改變等。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)2）分出前交通動(dòng)脈后的大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞：導(dǎo)致對側(cè)的足和下肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，而上肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累。感覺喪失以辨別覺喪失為主，也可不出現(xiàn)。可以出現(xiàn)尿失禁（旁中央小葉受損）、淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等（額極與胼胝體受損），對側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握、吸吮反射和痙攣性強(qiáng)直（額葉受損）。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)3）皮質(zhì)支閉塞：導(dǎo)致對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙（胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞）；對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)，出現(xiàn)強(qiáng)握反射及精神癥狀（眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞）。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)4）深穿支閉塞：導(dǎo)致對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱（內(nèi)囊膝部和部分內(nèi)囊前肢受損）。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：因血管變異多和側(cè)支循環(huán)代償差異大，故癥狀復(fù)雜多樣。主干閉塞可以出現(xiàn)皮質(zhì)支和穿支閉塞的癥狀，但其典型臨床表現(xiàn)是對側(cè)同向性偏盲、偏身感覺障礙，不伴有偏癱，除非大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞導(dǎo)致中腦大腦腳梗死才會引起偏癱。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：1）單側(cè)皮質(zhì)支閉塞：引起對側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見，黃斑區(qū)視力不受累（黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動(dòng)脈雙重供應(yīng)）。優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失讀（伴或不伴失寫）、命名性失語、失認(rèn)等。2）雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞：可導(dǎo)致完全型皮質(zhì)盲，有時(shí)伴有不成形的視幻覺、記憶受損（累及顳葉）、不能識別熟悉面孔（面容失認(rèn)癥）等。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：3）大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞：可引起中腦中央梗死和下丘腦綜合征，包括垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中動(dòng)脈綜合征，主要表現(xiàn)是同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱，即Weber綜合征（病變位于中腦基底部，動(dòng)眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累）；同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫，即克洛德（Claude）綜合征（病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)和結(jié)合臂）；同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫，即Benedikt綜合征（病變位于中腦被蓋腹內(nèi)側(cè)部，動(dòng)眼神經(jīng)、紅核、黑質(zhì)和內(nèi)側(cè)丘系）大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：4）大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，表現(xiàn)為病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)和對側(cè)偏身感覺障礙；丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征（丘腦的感覺中繼核團(tuán)梗死），表現(xiàn)為對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣、舞蹈癥和手足徐動(dòng)癥等。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈起始部和中部，栓塞性閉塞通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖?；讋?dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，可引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等。腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：1）閉鎖綜合征（locked-insyndrome）：基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底部梗死。2）腦橋腹外側(cè)部綜合征（Millard-Gublersyndrome）：基底動(dòng)脈短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱。3）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征（Fovillesyndrome）：又稱“福維爾綜合征”，基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞，同側(cè)周圍性面癱、對側(cè)偏癱，雙眼向病變同側(cè)、同向運(yùn)動(dòng)不能。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：4）基底動(dòng)脈尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）：基底動(dòng)脈尖端分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。中老年卒中，突發(fā)意識障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無明顯運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，應(yīng)考慮該綜合征的可能；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持該診斷。CT及MRI顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉、中腦和小腦多發(fā)病灶可確診。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】2.?不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：5）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenbergsyndrome）：由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（1）大面積腦梗死：通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支閉塞所致表現(xiàn)為病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死T1加權(quán)像T2加權(quán)像FLAIR像MRI顯示左側(cè)大面積腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（2）腦分水嶺梗死（cerebralwatershedinfarction，CWI）：是由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血所致，也稱邊緣帶（borderzone）腦梗死，多由血流動(dòng)力學(xué)異常所致。典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴全身血壓降低時(shí)；此時(shí)，局部缺血腦組織的血供嚴(yán)重依賴于血壓，小的血壓波動(dòng)即可能導(dǎo)致卒中或TIA。通常癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（2）腦分水嶺梗死（cerebralwatershedinfarction，CWI）：可分為以下類型。1）皮質(zhì)前型：見于大腦前、中動(dòng)脈腦分水嶺梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上部呈帶狀走行，直達(dá)頂上小葉。表現(xiàn)為以上肢為主的偏癱及偏身感覺障礙，伴有情感障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲癇，優(yōu)勢側(cè)半球病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（2）腦分水嶺梗死（cerebralwatershedinfarction，CWI）：可分為以下類型。2）皮質(zhì)后型：見于大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死，病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)。常見偏盲、象限盲，以下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺障礙，無偏癱或癱瘓較輕。約半數(shù)病例有情感淡漠、記憶力減退或Gerstmann綜合征（優(yōu)勢半球角回受損）。優(yōu)勢半球側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，非優(yōu)勢半球側(cè)病變可見體象障礙。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（2）腦分水嶺梗死（cerebralwatershedinfarction，CWI）：可分為以下類型。3）皮質(zhì)下型：見于大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)梗死或大腦前動(dòng)脈回返支（Heubner動(dòng)脈）與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等。表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或感覺障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（2）腦分水嶺梗死（cerebralwatershedinfarction，CWI）：可分為以下類型。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死MRI顯示分水嶺腦梗死和CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)下型左頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（3）出血性腦梗死：是由于滋養(yǎng)腦梗死灶內(nèi)動(dòng)脈的血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)支循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死，常見于大面積腦梗死后。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【臨床表現(xiàn)】3.?特殊類型的腦梗死?常見以下幾種類型。（4）多發(fā)性腦梗死（multiplecerebralinfarction）：指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。當(dāng)存在高黏血癥和高凝狀態(tài)時(shí)，患者的多個(gè)腦動(dòng)脈狹窄可以同時(shí)形成血栓，導(dǎo)致多發(fā)性腦梗死。一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【輔助檢查】1.?溶栓指征的緊急篩查?對初步診斷腦卒中的患者，如果在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，最初輔助檢查的主要目的是進(jìn)行溶栓指征的緊急篩查。血糖化驗(yàn)對于明確溶栓指征是必需的。如果有出血傾向或不能確定是否使用了抗凝藥，還必須化驗(yàn)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。顱腦CT平掃是最重要的初始輔助檢查，可排除腦出血。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死神經(jīng)影像學(xué)檢查CTCTACTPDSAMRADWI腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【輔助檢查】2.?卒中常規(guī)檢查（1）顱腦CT：可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)病例發(fā)病24小時(shí)后顱腦CT逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后2～15日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死CT掃描示低密度腦梗死病灶腦梗死【輔助檢查】2.?卒中常規(guī)檢查（1）顱腦CT：大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度。發(fā)病后2～3周為梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞噬細(xì)胞浸潤可與周圍正常腦組織等密度，CT上難以分辨，稱為“模糊效應(yīng)”。顱腦CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段，缺點(diǎn)是對腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【輔助檢查】2.?卒中常規(guī)檢查（2）多模式CT：腦灌注CT等多模式CT檢查可區(qū)別可逆性和不可逆性缺血，幫助識別缺血半暗帶，對于指導(dǎo)急性腦梗機(jī)械取栓治療有重要的參考價(jià)值。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【輔助檢查】2.?卒中常規(guī)檢查（3）MRI：普通MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶和顱后窩梗死方面明顯優(yōu)于腦平掃CT。MRI可清晰顯示早期缺血性梗死，梗死灶T1呈低信號、T2呈高信號，出血性梗死時(shí)T1加權(quán)像有高信號混雜。MRI彌散加權(quán)成像（DWI）在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可顯示缺血灶。灌注加權(quán)成像（PWI）可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀況和腦組織缺血范圍。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死MRI顯示小腦梗死A.T1加權(quán)像；B.T2加權(quán)像腦梗死【輔助檢查】2.?卒中常規(guī)檢查（3）MRI：彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無相應(yīng)大小的DWI異常）提示可能存在的缺血半暗帶大小。T2加權(quán)梯度回波磁共振成像（GRE_x0002_T2*WI）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）可以發(fā)現(xiàn)顱腦CT不能顯示的無癥狀性微出血。MRI無電離輻射，但費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長，一些患者有檢查禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐懼癥等）。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【輔助檢查】3.?血管病變檢查?常用檢查方法包括頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、高分辨磁共振成像（HRMRI）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動(dòng)脈超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸動(dòng)脈血管病變（特別是狹窄和斑塊）很有幫助。TCD對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或側(cè)支循環(huán)有一定幫助，也用于檢查微栓子和監(jiān)測治療效果，缺點(diǎn)是受操作人員技術(shù)水平和骨窗影響較大。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【輔助檢查】3.?血管病變檢查?CTA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)病［煙霧?。╩oyamoyadisease）］、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，以及評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)。但CTA和MRA對遠(yuǎn)端或分支顯示有一定的局限性。DSA是腦血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其缺點(diǎn)為有創(chuàng)和存在一定風(fēng)險(xiǎn)。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【輔助檢查】4.?其他檢查?對心電圖正常但懷疑存在陣發(fā)性心房纖顫的患者可行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房黏液瘤、二尖瓣脫垂和卵圓孔未閉等可疑心源性栓子來源。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等化驗(yàn)可用于篩查遺傳性高凝狀態(tài)。糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、抗磷脂抗體等其他實(shí)驗(yàn)室檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素，對鑒別診斷也有價(jià)值。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死第一步明確是否是卒中中年以上的患者，急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，排除非血管性病因，臨床應(yīng)考慮急性腦卒中第二步是否缺血性卒中CT或MRI檢查可排除腦出血和其他病變，鑒別診斷。第三步明確是否適合溶栓治療卒中患者首先應(yīng)了解發(fā)病時(shí)間及溶栓治療的可能性。若在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，應(yīng)迅速進(jìn)行溶栓適應(yīng)證篩查，對有指征者實(shí)施緊急血管再灌注治療應(yīng)評估卒中的嚴(yán)重程度（如NIHSS評分），了解腦梗死發(fā)病是否存在低灌注及其病理生理機(jī)制。進(jìn)行腦梗死病因分型（詳見本章第一節(jié)TOAST分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化型）。腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死【診斷與鑒別診斷】1.?診斷腦梗死【診斷與鑒別診斷】2.?鑒別診斷?主要須與以下疾病相鑒別。（1）腦出血：腦梗死有時(shí)與腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快，發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。（2）腦栓塞：起病急驟，局灶性體征經(jīng)數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，常有與栓子來源相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，包括心源性（心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）和非心源性（空氣栓塞、脂肪栓塞等）。大腦中動(dòng)脈栓塞最常見。（3）顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查有助于鑒別。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【診斷與鑒別診斷】大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死鑒別點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中動(dòng)態(tài)起?。ɑ顒?dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)）起病速度10余小時(shí)或1～2天癥狀達(dá)到高峰10分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等高顱壓癥狀意識障礙無或較輕多見且較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支）多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度腦脊液無色透明可有血性腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死【治療】挽救缺血半暗帶，避免或減輕原發(fā)性腦損傷，是急性腦梗死治療的最根本目標(biāo)?！皶r(shí)間就是大腦”，對有指征的患者，應(yīng)力爭盡早實(shí)施再灌注治療。臨床醫(yī)師應(yīng)重視卒中指南的指導(dǎo)作用，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、病因、發(fā)病機(jī)制、卒中類型、病情嚴(yán)重程度、伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病、腦血流儲備功能和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等具體情況，制訂適合患者的最佳個(gè)體化治療方案。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】1.?一般治療（1）吸氧和通氣支持：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不須常規(guī)吸氧。（2）心臟監(jiān)測和心臟病變處理：腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，有條件者可根據(jù)病情進(jìn)行24小時(shí)或更長時(shí)間的持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免使用或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（3）體溫控制：對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療；對體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】1.?一般治療（4）血壓控制：急性腦梗死血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度原則。①缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況，對于未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療，并且無需要緊急降壓處理的嚴(yán)重合并癥的患者，可在發(fā)病24h內(nèi)將血壓降低15%。②對血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，可予緩慢降壓治療，并密切觀察血壓變化?？蛇x用靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。③準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。④若卒中后病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于發(fā)病數(shù)天后恢復(fù)發(fā)病前使用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】1.?一般治療（4）血壓控制：急性腦梗死血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度原則。卒中后低血壓很少見，其發(fā)生原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈滴注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】1.?一般治療（5）血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，將血糖控制在7.8～10mmol/L之間。卒中后低血糖發(fā)生率較低，因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，應(yīng)盡快糾正當(dāng)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%的葡萄糖口服或靜脈注射糾正。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】1.?一般治療（6）營養(yǎng)支持：應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估。急性腦卒中入院7天內(nèi)應(yīng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，對營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者可使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者（＞2～3周）可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（1）靜脈溶栓（2）血管內(nèi)介入治療（3）抗血小板聚集治療（4）抗凝治療（5）其他治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（1）靜脈溶栓：是目前最主要的恢復(fù)血流措施。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivators，rtPA）和尿激酶（urokinase）是我國目前使用的主要溶栓藥。替奈普酶是目前的研究熱點(diǎn)，多國指南均有提及，但尚未廣泛運(yùn)用目前認(rèn)為有效搶救缺血半暗帶的時(shí)間窗為：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（使用rtPA溶栓）或發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（使用尿激酶溶栓）此外，臨床上也有采用多模態(tài)影像學(xué)指導(dǎo)超時(shí)間窗的靜脈溶栓治療。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（1）靜脈溶栓：1）靜脈溶栓的適應(yīng)證：①年齡≥18歲；②發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)（rtPA）或6小時(shí)以內(nèi)（尿激酶）；③有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；④顱腦CT已排除顱內(nèi)出血；⑤患者或家屬已簽署知情同意書。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（1）靜脈溶栓：2）3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的絕對禁忌證：（見下表）2）3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的相對禁忌證：（見下表）大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的絕對禁忌證3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的相對禁忌證①既往顱內(nèi)出血史或現(xiàn)有顱內(nèi)出血。②近3個(gè)月重大頭顱外傷史或卒中史。③可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。④已知顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤。⑤近1周有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺，或有近3個(gè)月顱內(nèi)、椎管內(nèi)手術(shù)史。⑥血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg。⑦活動(dòng)性內(nèi)出血。⑧急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況，如24小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；已口服抗凝藥，且INR＞1.7或PT＞15秒；目前正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間或恰當(dāng)?shù)蘑鷄因子活性測定等）。⑨血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L。⑩顱腦CT或MRI提示大面積腦梗死（梗死面積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）。（存在以下情況時(shí)，須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益）①輕型非致殘性腦卒中或癥狀快速改善的腦卒中；②孕產(chǎn)婦；③驚厥發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害（與此次腦卒中發(fā)生相關(guān)）；④近2周嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱），近3個(gè)月心肌梗死史；⑤顱頸動(dòng)脈夾層；⑥癡呆，既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾；⑦未破裂且未經(jīng)治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（直徑＜10mm）；⑧少量腦內(nèi)微出血（1～10個(gè)出血點(diǎn)）；⑨使用違禁藥物；⑩類腦卒中。腦梗死【治療】2.?特異治療（1）靜脈溶栓：2）3～4.5小時(shí)靜脈溶栓的適應(yīng)證、絕對禁忌證和相對禁忌證：適應(yīng)證和絕對禁忌證同3小時(shí)內(nèi)。相對禁忌證在3小時(shí)內(nèi)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充增加如下：①使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15秒；②嚴(yán)重卒中（NIHSS評分＞25分）。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（1）靜脈溶栓：3）溶栓藥物治療方法：①rtPA：劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。②尿激酶：100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml中，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁止應(yīng)用抗血小板聚集藥物和抗凝藥物，24小時(shí)內(nèi)根據(jù)病因和是否有出血轉(zhuǎn)化，決定是否啟動(dòng)抗血小板聚集或抗凝治療。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（2）血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓和血管成形術(shù)。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（3）抗血小板聚集治療：不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林口服。對于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)且無禁忌證的非心源性輕型腦梗死（NIHSS評分≤3分）和高危TIA患者，可盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療持續(xù)時(shí)間不超過21天。對于存在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄（70%～99%）的非心源性腦梗死患者，如果無出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌，可考慮給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板聚集藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（4）抗凝治療：一般不推薦急性期應(yīng)用抗凝藥來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后。但對于合并高凝狀態(tài)、有形成深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，可以使用預(yù)防劑量的抗凝治療。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（5）其他治療1）他汀類藥物：有研究顯示發(fā)病前已經(jīng)使用他汀類藥物的患者繼續(xù)使用可改善預(yù)后，發(fā)病后應(yīng)盡早對動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀類藥物開展二級預(yù)防，使用種類和治療強(qiáng)度須個(gè)體化決定。2）降纖治療：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血黏度增高，對不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。常用藥物包括巴曲酶、降纖酶等。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死【治療】2.?特異治療（5）其他治療3）擴(kuò)容治療：對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死（如腦分水嶺梗死）可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。4）神經(jīng)保護(hù)治療：相關(guān)措施有依達(dá)拉奉、胞磷膽堿和遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)等。但其療效和安全性尚需更多證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用。5）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還須開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。6）中醫(yī)中藥治療：中成藥和針刺治療急性腦梗死的