結核性腦膜炎2

結核性腦膜炎

tuberculousmeningitis

護理查房2024/11/9病例回顧患兒吳熙，男，9月，10余天前出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高達38.7℃，在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療4天，體溫可降，但易反復，07-16下午患兒突然出現(xiàn)左眼球運動障礙，急診以“敗血癥？、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？、肺炎”收入我科。其母懷孕期間曾患活動性肺結核，生產(chǎn)后予抗結核治療?；純喝胧視r神志清楚，精神反應欠佳，輕度貧血貌，左眼球運動欠靈活，心率165次/分，呼吸40次/分，四肢活動好，肌張力正常，治療上予抗感染、抗病毒、能量保護臟器。2024/11/9整理課件病歷資料07-16腦脊液檢查腦脊液常規(guī)：潘氏試驗：1+，外觀：微混，淡黃色，體液白細胞：186*10^6/L，腦脊液生化：氯113.6mmol/L，葡萄糖2.54mmol/L，蛋白0.85g/L腦脊液免疫球蛋白IgA：11.3mg/L,IgM：4.82mg/LIgG：101mg/L07-16血常規(guī)：白細胞19.3*10^9/L，淋巴細胞6.2*10^9/L，中性粒細胞12.05*10^9/L07-16肝腎功、電解質：谷草62U/L，谷丙27U/L，乳酸脫氫酶1409U/L，CK：65U/L，ＣＫＭＢ３６U/L2024/11/9整理課件病歷資料患兒從07-17到07-18均有發(fā)熱，最高達38.9℃，應用退燒藥及物理降溫可降至正常。07-19體溫正常，20號下午到30號仍有間斷發(fā)熱。胸片示：支氣管肺炎胸部ＣＴ示兩肺多發(fā)異常密度影，考慮感染病變、部分陳舊灶，右肺門、縱膈內(nèi)及脊柱旁多發(fā)淋巴結增大鈣化，兩側腋窩增大淋巴結，考慮結核可能性大。2024/11/9整理課件病例資料07-22號，頸部抵抗，PPD實驗處皮膚可見紅色結節(jié)，直徑約1mm，未見水泡07-22腦脊液常規(guī)：潘氏試驗：1+，體液白細胞197*^6/L，單個核細胞百分比95.9%，腦脊液生化：氯：108mmol/L，葡萄糖1.11mmol/L，蛋白1.02g/L，實驗室查血及腦脊液ＴＢ-ＰＣＲ均為陰性。會診意見：結合患兒病史，發(fā)病特點，有結核病人接觸史，胸部影像學改變，尤其是第二次腦脊液檢查進一步支持結核性腦膜炎診斷。予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結核治療，口服強的松，予甘露醇降顱壓，地塞米松減輕炎癥反應。2024/11/9整理課件病例資料患兒從07-22到08-03仍有發(fā)熱，熱峰可達38.5－39.5℃。08-01復查腦脊液結果：潘氏試驗：1+，外觀無色透明，體液白細胞109*^6/L，單個核細胞百分比87.1%，腦脊液生化：氯：112.4ｍｍｏｌ/L，葡萄糖1.8mmol/L，蛋白0.52g/L。復查腦脊液生化及常規(guī)指標較前下降，治療有效，繼續(xù)原治療。2024/11/9整理課件病歷資料08-11復查腦脊液腦脊液常規(guī)：潘氏試驗：弱陽性，外觀：透明，無色體液白細胞：57*10^6/L從08-09到08-12體溫正常08-12號出院，回家繼續(xù)服用抗結核藥物。2024/11/9整理課件問題思考病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎和結核性腦膜炎腦脊液化驗的區(qū)別？腰椎穿刺術的護理高熱驚厥的護理怎么判別結核病是否具備傳染性2024/11/9整理課件腰椎穿刺的護理【護理評估】1.了解患者對腰椎穿刺術的認識和心理準備。2.評估腰椎穿刺環(huán)境是否符合要求，查看所需用物是否完備?！咀o理措施】1.穿刺前向患者及家屬說明其目的和注意事項，消除心里緊張，取得配合。

2.幫助患者取合適的體位。穿刺是患者側臥于床上，頭向胸部彎曲，雙手抱膝貼近腹部，使脊柱盡量后弓，便于穿刺進針。

3.應用無菌技術配合穿刺操作者。密切觀察生命體征、神智、瞳孔、面色等變化，并協(xié)助采集腦脊液標本送檢。4.術后協(xié)助患者去臥4~6小時，防止顱內(nèi)壓降低所致頭痛。

5.觀察穿刺點有無血腫、滲液，保持穿刺術清潔和干燥。2024/11/9整理課件高熱驚厥護理常規(guī)1、按高熱護理常規(guī)

2、平臥、頭側向一側，解松衣領褲帶，用紗布包裹的壓舌墊上、下門牙之間防止咬傷舌部，但在牙關緊閉時，切勿強行張開。

3、按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時用約束帶保護患兒，防止發(fā)生墜床或摔傷現(xiàn)象，在用止痙藥同時給予物理降溫或解熱劑。

4、氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

5、驚厥持續(xù)狀態(tài)應準備搶救物品，如人工呼吸器，氣管插管，吸引器喉鏡等，做好搶救配合工作。

6、驚厥緩解后，須保持安靜，避免刺激和不必要的檢查，治療、護理操作應盡量集中進行，動作宜輕柔敏捷。

7、密切觀察病情2024/11/9整理課件怎么判別結核病是否具備傳染性首先必須明確一點的是：肺結核有傳染性，是只痰里查出結核分枝桿菌的病人才有傳染性，才是傳染源；而結核分枝桿菌主要通過空氣中傳播的，如咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式等，把含有病菌的微滴排到空氣中而傳播。所以空氣飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播實屬罕見。要判別肺結核是否有傳染性，簡單一點的方法，可通過影像學檢查對比，如先前的病灶消失了，出現(xiàn)鈣化了，出現(xiàn)纖維灶了，就在一定程度上證明結核基本愈合，傳染性的幾率也就降低了。當然要完全證實肺結核無傳染性，還必須依賴痰液檢查，3次以上痰菌陰性才能考慮傳染性較小。另外留痰是否合格，是否晨痰也要成為考慮的因素。正確留取痰標本的方法是：1.病人留痰標本前用清水漱口，以清除口腔內(nèi)的食物殘渣及部分雜菌；2.做深呼吸數(shù)次后，收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不少于３毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；3.留痰標本要使用專用的痰盒，并及時送實驗室檢查，以免干燥妨礙檢查；4.在治療期留痰培養(yǎng)標本時，應在停藥48小時后留取。5.無痰或少痰者應使用濃鹽水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出。2024/11/9整理課件概述結核性腦膜炎,簡稱結腦小兒結核病中最嚴重的類型多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60％若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預后的關鍵。

2024/11/9整理課件發(fā)病機制全身性粟粒性結核病的一部分。通過血行播散，結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、中耳或乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。2024/11/9整理課件病理腦膜病變腦實質損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變2024/11/9整理課件臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅期)典型結腦起病緩慢,人為分為三期

2024/11/9整理課件早期(前驅期)

1．約l～2周；2．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；3．可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等；4．年長兒可自訴頭痛；5．嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。2024/11/9整理課件中期（腦膜刺激期）1．約1～2周；2．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征，小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；3．此期可有顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；4．部分患兒出現(xiàn)腦實質損害的體征，如定向障礙、運動障礙或語言障礙。2024/11/9整理課件晚期（昏迷期）1．約l～3周；2．以上癥狀加重，出現(xiàn)昏迷。3．可有水、鹽代謝紊亂，驚厥頻繁→腦疝→死亡。2024/11/9整理課件不典型結腦①嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實質損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；④合并腦結核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；⑤顱外結核病變極端嚴重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。2024/11/9整理課件分型（病理、病情、臨床表現(xiàn)）分型特點漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型病變部位腦底腦底腦膜腦實質脊髓腦膜刺激征-+++顱神經(jīng)障礙-++-腦脊液-~++++++病程早期中期中期，病程長中期，病程長病情輕重遷延不愈，惡化恢復慢預后好差差差，后遺癥診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學檢查2024/11/9整理課件病史結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數(shù)未接種既往結核病史：1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結核病惡化的誘因2024/11/9整理課件臨床表現(xiàn)

結核中毒癥狀結核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡膜粟粒結節(jié)對診斷有幫助。2024/11/9整理課件PPD試驗的做法及結果判斷皮試做法：標準劑量是5結核菌素單位（0.1毫升）

，進行皮內(nèi)注射，并在48至72小時后觀察結果。一個曾經(jīng)暴露在病菌的人會顯示出免疫反應。

這個測試的結果通過硬結（明顯突起的硬化區(qū)）的直徑（垂直于手臂）來反映。如果不存在任何硬結，結果應記錄為0

mm。皮膚的紅斑不應加以測量。如果一個人有陽性的測試史，其他的測試是不需要的。

結果判斷：試驗后72小時觀察結果，以局部皮下硬結大小為準。1.陰性：用（―）表示，無硬結或局部皮膚輕度發(fā)紅或硬結平均直徑小于5mm；2.陽性：用（＋）的多少表示：（＋）：硬結平均直徑5～9mm；（＋＋）：硬結平均直徑10～19mm。3.強陽性：用（＋）的多少表示：（＋＋＋）：硬結平均直徑＞20mm；（＋＋＋＋）：局部出現(xiàn)水泡壞死或淋巴管炎。2024/11/9整理課件PPD實驗的臨床意義1.結核病流行病學調查，了解結核感染率和年感染率。2.用于判定BCG接種是否成功（結素陽轉）。3.PPD強陽性伴有肺部病灶時，則有利于結核病的診斷。但肺部無病灶時，說明機體處于結核菌敏感狀態(tài)。4.PPD試驗一般陽性則診斷意義不大，僅表示體內(nèi)具有一定的抗體，毋需治療5.PPD試驗對嬰幼兒診斷價值高于成人，因其自然感染率尚低。但對于沒有接種過卡介苗3歲以下的兒童來說，一旦陽性可視為結核菌感染狀態(tài)，需要預防投藥。6.PPD首次皮試如陰性，一周后再次皮試仍為陰性一般作為無結核感染。如來年再PPD試驗陽轉應作為新感染者可據(jù)條件給予化學預防。2024/11/9整理課件PPD實驗的臨床意義7.PPD試驗陰性一般視為無結核菌感染，需加大濃度重復試驗，如仍獲得陰性結果則可排除結核菌感染。8.PPD試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況，①結核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應，在該變態(tài)反應產(chǎn)生之前PPD試驗可呈陰性。②應用糖皮質激素等免疫抑制藥物或營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等病人PPD試驗反應亦可暫時消失。③嚴重結核病及各種重危病人對PPD試驗無反應或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應暫時受抑有關，待病情好轉可轉為陽性反應。④其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結節(jié)病、艾滋病等）病人或年老體衰者的PPD試驗反應亦常為陰性。9.對PPD試驗近期陽轉者，應視為結核菌新感染者。10.不同稀釋濃度的PPD試驗陽性結果只表示反應的強弱，但稀釋濃度的1∶10000陽性結果比稀釋濃度較低的1∶2000陽性結果在診斷結核病上意義較大。2024/11/9整理課件腦脊液檢查

壓力：增高；外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時，可呈黃色；

蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置12～24小時后可形成蜘蛛網(wǎng)狀膜；白細胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結核瘤破潰時，白細胞數(shù)可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核；

糖和氯化物：均降低；蛋白：增高；檢菌：蜘蛛網(wǎng)狀膜時結核桿菌檢出率高。2024/11/9整理課件其他檢查

結核菌抗原檢測：敏感、快速抗結核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助腦脊液結核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)聚合酶鏈反應(PCR)：靈敏度和特異性高2024/11/9整理課件影像學檢查X線檢查：85%有肺結核表現(xiàn)，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結核占48%。

CT掃描：腦梗塞、腦積水、結核瘤、鈣化灶等磁共振(MRI)：基本同CT改變2024/11/9整理課件（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主要在腦表面結核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細菌。鑒別診斷2024/11/9整理課件（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；夏秋季多發(fā)；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正?；蚵栽龈?，外觀無色透明，細胞數(shù)50～200×106/L，淋巴細胞為主，蛋白質一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

2024/11/9整理課件起病更緩，病程更長；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結核菌素試驗陰性，抗結核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎2024/11/9整理課件（四）腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內(nèi)高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。2024/11/9整理課件神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變2024/11/9整理課件并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結腦后遺癥甚少。2024/11/9整理課件一般及對癥治療

臥床休息,細心護理保證足夠熱量經(jīng)常變換體位

糾正水、電解質紊亂抗驚厥治療

治療2024/11/9整理課件糾正水、電解質紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補鉀。2024/11/9整理課件抗結核治療原則：聯(lián)合應用易透過血腦屏障的抗結核殺菌藥物,分階段治療。強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程9～12個月。2024/11/9整理課件高顱壓治療

1．脫水劑20%甘露醇

2．利尿劑乙酰唑胺

3．側腦室穿刺引流

4．腰穿及鞘內(nèi)注藥

5．分流手術

2024/11/9整理課件腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥指征：①顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者；②腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者；③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.療程：2~4周2024/11/9整理課件糖皮質激素作用

能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；用法：強的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)，1個月后逐漸減量，療程8～12周。2024/11/9整理課件

隨訪觀察

隨訪時間：停藥后隨訪觀察至少

3～5年。治愈標準：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后

2年無復發(fā)者，方可認為治愈。2024/11/9整理課件預后相關因素治療早晚年齡病期和病型預后？結核桿菌耐藥性治療方法2024/11/9整理課件護理診斷2024/11/9整理課件１．體溫過高：與感染有關護理目標：患兒體溫維持在正常范圍護理措施：（１）保持病室安靜，空氣清新、定時通風；（２）室溫維持在22-24℃，相對濕度在５５％－６０％；（３）每小時監(jiān)測患兒意識狀態(tài)、生命體征，每４小時監(jiān)測患兒體溫，必要時隨時測量并記錄；（４）高熱患兒予物理降溫或遵醫(yī)囑予藥物降溫，冰袋降溫時注意避免凍傷，注意肢體末梢保暖；（５）降溫過程中及時擦干皮膚、更換衣物保持皮膚和床單元的清潔干燥，注意降溫后的反應，避免虛脫；（６）密切監(jiān)測患兒血常規(guī)等指標的變化；（７）疑有傳染病時，先行一般隔離，確診后按傳染病處理。評價：07-19患兒體溫降至正常并維持一段時間。08-09患兒體溫維持在正常范圍。2024/11/9整理課件２．潛在并發(fā)癥：感染護理目標：能及時發(fā)現(xiàn)患兒的感染的征象并及時做出處理。護理措施：（１）謝絕探視，以避免交叉感染；（２）加強手衛(wèi)生，每次接觸患兒前認真洗手，盡量操作集中進行；（３）使用空氣消毒器，減少空氣中微生物數(shù)量；（４）加強口腔、皮膚、黏膜的清潔衛(wèi)生，做好生活護理；（５）監(jiān)測感染的征象（如精神不振、喂奶困難、嘔吐、體溫不升等）（６）遵醫(yī)囑應用抗生素、保證藥物足量，按時使用。評價：０８－０３患兒各項感染指標較前下降，感染得到一定控制。2024/11/9整理課件潛在