精神分裂癥的藥物治療

精神分裂癥的藥物治療第一頁，共22頁概述精神分裂癥是一種病因復(fù)雜的常見精神病抗精神病藥物治療是主要手段對(duì)癥性/治標(biāo)經(jīng)驗(yàn)性第二頁，共22頁精神分裂癥（schizophrenia）是一組以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為主要特征的一類精神病。I型：以幻覺、妄想等陽性癥狀為主II型：以情感淡漠、主動(dòng)性缺乏等陰性癥狀為主第三頁，共22頁陽性癥狀：異常的精神活動(dòng)幻覺、妄想、思維破裂、邏輯障礙、怪異行為、愚蠢行為、作態(tài)陰性癥狀：正常精神活動(dòng)減退或缺失思維貧乏、情感平淡、意志缺乏第四頁，共22頁精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸—4個(gè)1/4之說M.Bleuler(1941)對(duì)500例15年隨訪的結(jié)局1/4病人痊愈，社會(huì)功能良好1/4病人少數(shù)癥狀殘留，社會(huì)功能較好1/4病人多數(shù)癥狀殘留，社會(huì)功能損害1/4病人惡化、衰退第五頁，共22頁精神分裂癥的緩解標(biāo)準(zhǔn)

患者達(dá)到嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)…

對(duì)于全部8個(gè)癥狀項(xiàng)目…P1妄想P2概念紊亂P3幻覺行為G9不尋常思維內(nèi)容G5裝相和作態(tài)N1情感遲鈍N4社交退縮N6交談缺乏自發(fā)性和流暢性

…PANSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的

輕度或更輕很輕輕度中度偏重重度極重度2345671無時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：至少6個(gè)月第六頁，共22頁急性期對(duì)藥物的要求快速控制興奮、激越癥狀，但不引起過度鎮(zhèn)靜能保證當(dāng)前治療效果又具有長期治療依從性，（盡量不中途換藥）同一化合物具有多種劑型可用兼具優(yōu)秀的短期臨床療效和長期治療的安全性第七頁，共22頁抗精神病作用機(jī)制1.阻斷中腦-邊緣和中腦皮層系統(tǒng)多巴胺受體：

20世紀(jì)60年代，提出精神分裂癥患者中樞的多巴胺功能亢進(jìn)的假說。2.阻斷5-HT受體：

早在1954年沃利（Wolley）等就提出精神分裂癥可能與5-羥色胺代謝障礙有關(guān)的假說第八頁，共22頁根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)將抗精神分裂癥藥分為四類：吩噻嗪類，硫雜蒽類，丁酰苯類,其他代表:吩噻嗪類:氯丙嗪硫雜蒽類:氯普噻噸丁酰苯類:氯哌啶醇其他藥物:氯氮平、利培酮

第九頁，共22頁氯丙嗪（chlorpromazine)

（冬眠靈wintermin）

作用機(jī)制

阻斷DA受體、α受體和M受體，選擇性差藥理作用阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體易誘導(dǎo)入睡，加大劑量不引起麻醉作用對(duì)抑郁無效，甚至加劇對(duì)黒質(zhì)-紋狀體通路的D2樣受體的親和力，導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)第十頁，共22頁臨床應(yīng)用Ⅰ型精神分裂癥對(duì)急性患者療效顯著對(duì)慢性和Ⅱ型患者療效差不能根治,需長期用藥對(duì)其它精神病伴有的陽性癥狀有顯著療效第十一頁，共22頁硫雜蒽類結(jié)構(gòu)與吩噻嗪相似，吩噻環(huán)上第10位的氮原子被碳原子取代氯普噻噸（chlorprothixene），也稱泰爾登，結(jié)構(gòu)與三環(huán)類抑郁藥相似

◆調(diào)整情緒、控制焦慮抑郁較氯丙嗪強(qiáng)，抗幻覺妄想作用稍弱

◆適用于帶有強(qiáng)迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥以及更年期抑郁癥患者

◆不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀少第十二頁，共22頁丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）

◆選擇性阻斷D2樣受體，有很強(qiáng)的抗精神病作用；

◆作用可持續(xù)3天

◆對(duì)慢性癥狀有較好療效

◆錐體外系反應(yīng)嚴(yán)重，但心血管系統(tǒng)、肝功能副作用小第十三頁，共22頁其他類氯氮平（clozapine）屬于苯二氮卓類，目前在我國為治療精神分裂癥首選藥選擇性D4受體拮抗劑，阻斷5-HT2A，也稱5-HT-DA受體阻斷劑；療效與氯丙嗪相當(dāng)，但起效快（<1w）對(duì)其他藥物無效的病例仍有效，也適用慢性患者，對(duì)陰性癥狀也有效幾乎無錐體外系反應(yīng)和內(nèi)分泌紊亂第十四頁，共22頁建議的藥物劑量范圍(mg/d)藥物首發(fā)患者復(fù)發(fā)患者急性治療維持治療急性治療維持治療利培酮2.5-5.02.0-4.54.0-6.53.5-5.5氯氮平300-500250-500400-600300-550奧氮平10-2010-2015-2512.5-22.5奎硫平350-700300-600500-800400-750氯丙嗪200-650150-600400-800250-750氟哌啶醇3.0-13.51.5-10.57.0-18.56.0-13.5奮乃靜8-386-3616-4812-42FD(mg/2-3w)12.5-37.56.25-37.512.5-62.512.5-50.0HD(mg/4w)50-20050-200100-250100-200第十五頁，共22頁規(guī)范治療階段急性期治療：至少4-6周（急性期治療效果對(duì)于精分癥患者預(yù)后改善非常重要）鞏固期治療：至少3-6個(gè)月（強(qiáng)調(diào)原藥原劑量）維持期治療：首發(fā)者不少于2-5年（強(qiáng)調(diào)對(duì)于大多數(shù)病人來說需要終生服藥）第十六頁，共22頁抗精神病藥物的不良反應(yīng)一、常見不良反應(yīng)第十七頁，共22頁1、過度鎮(zhèn)靜機(jī)制：與藥物阻斷組胺H1等受體作用有關(guān)藥物：多見于氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平處理：①睡前服用②嚴(yán)重者減藥或換藥③告誡勿開車、操縱機(jī)器、高空作業(yè)第十八頁，共22頁2、體位性低血壓機(jī)制：藥物對(duì)α-腎上腺素能受體作用有關(guān)。見于起始藥量大、加量過快。藥物：多見于氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平，利培酮、奧氮平、奎硫平亦有報(bào)導(dǎo)。處理：告誡患者，起始量小、緩慢加量。發(fā)生時(shí)須平臥、頭低位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖，減量或換藥。第十九頁，共22頁3、流涎機(jī)制：藥物激動(dòng)毒蕈堿能M4受體有關(guān)。藥物：氯氮平最多見，約64.3%患者出現(xiàn)。最近發(fā)現(xiàn)氯氮平不增加唾液量而是減少了吞咽。處理：側(cè)臥位，利于口涎流出，防止吸入氣管，必要時(shí)減量或換藥。第二十頁，共22頁4、錐體外系不良反應(yīng)（包括Eps表現(xiàn)和TD）機(jī)制：藥物阻斷多巴胺受體。藥物：氟哌啶醇（發(fā)生率80%）、氟奮乃靜、奮乃靜第一代藥物。第二代藥物利培酮?jiǎng)┝肯嚓P(guān)Eps，余藥風(fēng)險(xiǎn)較低。處理：給予抗膽堿能藥物。減量，換服氯氮平，奎硫平等。

第二十一頁，共22頁5、催乳素水平升高機(jī)制：藥物拮抗下丘腦——垂體結(jié)