高級版產(chǎn)科門診品管圈活動成果報告書

品管圈（QCC)活動成果報告書圈 名：天使圈、呵護(hù)圈改善主題：降低新一兒黃疸的發(fā)生率活動類別：?護(hù)理□醫(yī)療□醫(yī)技□政后勤□共衛(wèi)生所屬醫(yī)院：活動時間：年6月1年12月1日是否參加過比賽（全國、省、市、地州）：□是 ?否目 錄一、的介紹1（一圈的成1二、圈徽及主選定2（一圈名義2（二圈徽義2（三選題程2（四圈主題3（五名詞及衡量標(biāo)4（六）選題理由4三、活計劃定5四、現(xiàn)把握5（一流程圖6（二查檢表7（三改善拉圖8（四結(jié)論8五、目設(shè)定8（一目標(biāo)定8（二設(shè)定由8六、解析10（一原因析10（二要因認(rèn)11（三真因證12七、對擬定13八、對實施進(jìn)14九、效確認(rèn)19（一有形果19（二無形果22十、標(biāo)化23十一、訓(xùn)及資料31十二、考資料31十三、它32十四、室質(zhì)理小組見32十五、量安理委員評審果33十六、院評員會評記錄33一、圈的介紹（一圈的組成科 室課題來源自選課題? 指令性課題活動主題降低新生兒黃疸的發(fā)生率課題負(fù)人謝曉君圈人數(shù)7活動時間7個月姓名性別年齡職稱學(xué)歷科室分工陳琳璐女45主管護(hù)師?？飘a(chǎn)科項目組織監(jiān)督理楊潔女41主管護(hù)師?？飘a(chǎn)科資料集會議記錄項目施女41主管護(hù)師本科產(chǎn)科資料集會議記錄項目施趙穎女40主管護(hù)師本科產(chǎn)科調(diào)查據(jù)數(shù)據(jù)整理、分析馬菊麗女27護(hù)士?？飘a(chǎn)科查閱料項目施張屏女38護(hù)師專科產(chǎn)科調(diào)查據(jù)數(shù)據(jù)整理、分析制作幻燈趙蓮杰女39主管護(hù)師主管護(hù)師產(chǎn)科資料集影像收集成果匯報二．圈徽及主題選定：（一）圈名意義：（二）圈徽意義：《出生醫(yī)學(xué)證明》是寶寶第一份珍貴的檔案。彩虹代表：他聘入幸福的大門，邁出人生的第一步，在社會、家庭及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心下寶寶將有一個五彩斑瀾的未來，帆船預(yù)示看他們將茁狀成長，為自己的夢想，揚帆起航。（三）選題過程：護(hù)發(fā)揮頭風(fēng)暴對產(chǎn)科前急決的護(hù)問題生頻次高的護(hù)問題有可以算的指標(biāo)，出選共選出5個選根據(jù)5、3、1評分法及820原則，在8分?jǐn)?shù)以的分中最分確選定主的原選定主題：降低新生兒黃疸的發(fā)生率。主題評價題目上級政策可行性迫切性小組能力總分順序選定提高新生兒疾病篩查采血合格率23271523882降低新生兒的發(fā)生高住院產(chǎn)婦新生兒護(hù)理宣教知曉率21131913665降低新生兒黃疸發(fā)生率213327311121★提高沐浴間護(hù)士急救應(yīng)急能力21172117763評價說明分?jǐn)?shù)/人/項目上級政策可行性迫切性小組能力5非常重要高度可行非常迫切76%-100%（能自行解決）3重要可行迫切51%-75%（需一個單位配合）1不重要不可行不迫切0-50%（需多個單位配合）注以評價法進(jìn)行主題評價7人參與選題過程票選分?jǐn)?shù)5分最高3分普通1分最低總分最高為140分“02”法則，在總分8以上的分?jǐn)?shù)有個主題，得分最高112分，所以選定本次活動主題為“降低新生兒黃疸的發(fā)生率”。（四）本期活動主題：

（五）名詞定義及衡量指標(biāo)：名詞定義：新生兒黃疸：黃疸是新生兒常見的疾病。是新生兒時期血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚黏膜、鞏膜等黃染的現(xiàn)象，可以分為生理性黃疸和病理性黃疸兩類。生理性黃疸：經(jīng)皮黃疸儀測量結(jié)果為（12.9mg/di，生后2周消退。衡量指標(biāo)：新生兒黃疸發(fā)生率=黃疸指數(shù)超過正常值的例數(shù)/足月正常的新生兒的例數(shù)參考文獻(xiàn)：（六）選取題理由：1、對醫(yī)院而言：收到良好的社會效益和經(jīng)濟效益。2、對患者而言：減少因新生兒黃疸導(dǎo)致的新生兒智力發(fā)育低下甚至腦癱，大大降低了新生兒光療的發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，減輕家長的負(fù)擔(dān)。3、對科室而言：減少醫(yī)療糾紛，提高產(chǎn)婦及家屬對科室的滿意度。4、對個人而言：增強責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量?；顒佑媱潝M定：WhyWhatWhenWhoWhereHow活動主題月份周次16年7月16年8月16年9月16年10月16年11月16年12月負(fù)責(zé)人地點工具方法12341234512341234123451234P30%主題選定謝曉君產(chǎn)科辦公室頭腦風(fēng)暴活動計劃擬定趙蓮杰產(chǎn)科辦公室小組討論甘特圖現(xiàn)狀把握30.7730.77%楊潔產(chǎn)科辦公室流程圖柏拉圖查檢表目標(biāo)設(shè)定趙穎產(chǎn)科辦公室小組討論柱狀圖解析張屏產(chǎn)科辦公室魚骨圖對策擬定38.4638.46%徐健產(chǎn)科辦公室頭腦風(fēng)暴D40%對策實施與擬定19.2319.23%趙蓮杰產(chǎn)科門診頭腦風(fēng)暴小組討論C20%效果確認(rèn)謝曉君產(chǎn)科辦公室雷達(dá)圖柏拉圖標(biāo)準(zhǔn)化11.11.54%楊潔產(chǎn)科辦公室流程圖小組討論頭腦風(fēng)暴A10%檢討與改進(jìn)馮蕊產(chǎn)科辦公室小組討論成果發(fā)表謝曉君云南醫(yī)藥雜志論文四.現(xiàn)狀把握產(chǎn)科2016年門診量劇增，門診產(chǎn)檢人數(shù)上升65.53%，人滿為患，產(chǎn)科孕產(chǎn)婦平均候診時間為1小時28分鐘，超過1小時30分鐘以上占40%，超過2小時以上占17%，超過3小時占1%，超過4小時占0.9%，超過5小時占0.05%。參考省外三甲醫(yī)院候診時間不超過1小時，因此產(chǎn)科門診重點針對平均候診時間過長，及時進(jìn)行有效干預(yù)，查找分析原因，采取相應(yīng)措施，縮短孕產(chǎn)婦候診時間，改善就診秩序，降低投訴率，減少高峰期孕產(chǎn)婦在門診產(chǎn)檢候診時間，是我們目前急需改善的問題。（一）流程圖：門診工作流程門診掛號門診掛號分診分診分診專家門診普通門診專家門診普通門診評估孕周、測血壓稱體重評估孕周、測血壓稱體重開具相應(yīng)常規(guī)檢查單開具相應(yīng)常規(guī)檢查單分流孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)檢查分流孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)檢查安排孕產(chǎn)婦在相應(yīng)診室候診安排孕產(chǎn)婦在相應(yīng)診室候診 就診結(jié)束就診結(jié)束門診就診流程（二）流程圖：流程到到院排隊掛號排隊分診排隊分診排隊繳費排隊繳費排隊做排隊做相關(guān)檢查孕產(chǎn)婦在相應(yīng)診室孕產(chǎn)婦在相應(yīng)診室產(chǎn)檢 就診結(jié)束就診結(jié)束門診就診流程（二）孕產(chǎn)婦高峰期在門診產(chǎn)檢候診時間過長查檢表：.查檢時間2017年7月1日至2017年8月25日收集對象：門診孕產(chǎn)婦地點：產(chǎn)科門診（現(xiàn)場訪問）收集人：楊潔、趙蓮杰、趙穎、張屏，改善前查檢了710例孕產(chǎn)婦，候診時間1小時30分鐘內(nèi)425例，占60%，候診超過1小時30分285例，占40%。本科要改善的是:候診時間大于1小時30分。日期項目217年月217年月合計1周2周3周4周1周2周3周4周新生兒產(chǎn)婦及家屬因素4765745038醫(yī)務(wù)人員因素4355345635科室管理因素1012302211機器設(shè)備因素201010127社會因素1113合計94查檢數(shù)據(jù)匯總：收集時：17年7月1至17年8月25日收集象：婦285例查檢項目 發(fā)生例（次） 所占比（） 累計百（）新生兒產(chǎn)婦及家屬因素3840.42%40.42%醫(yī)務(wù)人員因素3537.23%77.65%科室管理因素1111.70%89.35%機器設(shè)備因素77.42%96.80%社會因素33.20%100%合計94改善前柏拉圖改善重點改善重點（四）結(jié)論：造成產(chǎn)科門診孕產(chǎn)婦候診時間過長的因素有醫(yī)務(wù)人員因素、孕產(chǎn)婦及家屬因素、醫(yī)院管理因素、各科室配合因素、社會因素。根據(jù)80/20原則，累計達(dá)77.54%改善重點：醫(yī)務(wù)人員因素、孕產(chǎn)婦及家屬因素。五目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定：通過本圈組改善后，2016年12月使產(chǎn)科門診孕產(chǎn)婦候診時間低于1小時30分。（二）設(shè)定理由：圈能力圈員陳琳璐謝曉君趙蓮杰趙穎楊潔張屏馬菊麗分值5555331平均分值27/7=3.86評分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分值531圈能力=3.86÷50=77.2%病理性黃疸發(fā)生例數(shù)÷正常新生兒例數(shù)×0現(xiàn)況值÷400×0%目標(biāo)值現(xiàn)況值-改值現(xiàn)況值-現(xiàn)況值圈×改善點）目標(biāo)值%×77.2×77.64%）%%改善輻度目標(biāo)值現(xiàn)況值現(xiàn)況值×=%）%0%目標(biāo)值設(shè)定柱狀及改善幅度標(biāo)示：降幅降幅59.87%

六.原因分析:原因分析人員人員設(shè)備人力不足高峰期孕產(chǎn)婦在門診候診時間過長的原因分析設(shè)備人力不足高峰期孕產(chǎn)婦在門診候診時間過長的原因分析工作壓力大工作壓力大文化層次不同醫(yī)生被病人選擇文化層次不同醫(yī)生被病人選擇與患者溝通不足對檢查項目認(rèn)識存在偏差與患者溝通不足對檢查項目認(rèn)識存在偏差醫(yī)院環(huán)境社會環(huán)境醫(yī)院無呼叫系統(tǒng)機器設(shè)備有限候診座位有限方法各科室配合欠佳患者反復(fù)排隊收費方式不科學(xué)輔助檢查時間過長就診系統(tǒng)不夠簡化預(yù)約就診服務(wù)欠佳導(dǎo)醫(yī)不固定，無法給予正確指引宣傳力度不夠產(chǎn)科門診環(huán)境局限開放診室少環(huán)境收費窗口擁擠醫(yī)院布局分散，涉及樓層多樓層指示牌不清楚二胎政策開放網(wǎng)上知識誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員工作時間長工作疲勞工作量大出診專家少懈怠心理業(yè)務(wù)不熟練主動服務(wù)意識不夠醫(yī)生不能按時出診機械解決同一問題對檢查項目解釋不到位醫(yī)護(hù)人員溝通技巧差患者及家屬對就診流程認(rèn)知不同反復(fù)咨詢問題多對高峰時段就診認(rèn)知不足不信任醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)檢重視程度不同孕產(chǎn)婦及家屬情緒焦慮掛號后為按時就診擔(dān)心插隊就診孕產(chǎn)婦多陪伴家屬多醫(yī)院環(huán)境社會環(huán)境醫(yī)院無呼叫系統(tǒng)機器設(shè)備有限候診座位有限方法各科室配合欠佳患者反復(fù)排隊收費方式不科學(xué)輔助檢查時間過長就診系統(tǒng)不夠簡化預(yù)約就診服務(wù)欠佳導(dǎo)醫(yī)不固定，無法給予正確指引宣傳力度不夠產(chǎn)科門診環(huán)境局限開放診室少環(huán)境收費窗口擁擠醫(yī)院布局分散，涉及樓層多樓層指示牌不清楚二胎政策開放網(wǎng)上知識誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員工作時間長工作疲勞工作量大出診專家少懈怠心理業(yè)務(wù)不熟練主動服務(wù)意識不夠醫(yī)生不能按時出診機械解決同一問題對檢查項目解釋不到位醫(yī)護(hù)人員溝通技巧差患者及家屬對就診流程認(rèn)知不同反復(fù)咨詢問題多對高峰時段就診認(rèn)知不足不信任醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)檢重視程度不同孕產(chǎn)婦及家屬情緒焦慮掛號后為按時就診擔(dān)心插隊就診孕產(chǎn)婦多陪伴家屬多（二）要因確認(rèn)：原因原因票數(shù)排序選定√喂養(yǎng)指導(dǎo)不足351√排便延遲312家屬傳統(tǒng)觀念254未積極干預(yù)延遲排便158黃疸儀誤差293√新生兒睡眠時間177乳汁分泌不足196主動喂養(yǎng)意識薄弱215要因確認(rèn)共7人參與，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，總分最高為35分，以“02”法則，在總分0以上的28分?jǐn)?shù)有3個因素，分別是排便延遲、喂養(yǎng)指導(dǎo)不足、黃疸儀誤差、家屬傳統(tǒng)觀念。（三）真因驗證查檢時間When）：2017.9.1--9.14查檢方法How）：隨訪（現(xiàn)場訪問）查檢對象Whom）：2016.9.1--9.14在我科門診就診的150位新生兒，其中27人發(fā)生病理性黃疸查檢地點Where）：產(chǎn)科負(fù)責(zé)人Who）：楊潔、趙穎、趙蓮杰孕產(chǎn)婦高峰期在門診產(chǎn)檢候診時間過長真因驗證查檢表日期查 檢 項 目記錄人喂養(yǎng)指導(dǎo)不足排便延遲黃疸儀誤差家屬傳統(tǒng)觀念9.11楊潔9.21趙穎9.3112趙蓮杰9.411楊潔9.511趙穎9.611趙蓮杰9.711楊潔9.811趙穎9.9趙蓮杰9.101111楊潔9.111趙穎9.1211趙蓮杰9.131111楊潔9.1411趙穎小計91356查檢目 例數(shù) 百分） 累計分（）喂養(yǎng)指導(dǎo)不足933.33%33.33%排便延遲725.93%59.28%家庭傳統(tǒng)觀念622.2381.48%黃疸儀誤差518.51%100.00%柏拉圖

--PAGE34-七對策擬How決策總分采納√Whee問題主要因?qū)Σ叨ㄘ?fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟性小組能力實施日期地點孕產(chǎn)婦在門診候診時間長的真因真因一喂養(yǎng)指導(dǎo)不足楊潔37293197√9.20產(chǎn)科真因二排便延遲趙蓮杰29373197√9.25產(chǎn)科真因三黃疸儀誤差陳琳璐3121318410.8產(chǎn)科真因四家屬傳統(tǒng)觀念趙穎2937299510.18產(chǎn)科

八.對策實施與改進(jìn)：對策（）對策稱加強宣傳主要因喂養(yǎng)指導(dǎo)不足對策內(nèi)容:對策實施:What改善對：負(fù)責(zé):How實施步驟：實施點科1.分娩后產(chǎn)房進(jìn)行三早1、分娩后由助產(chǎn)士立即進(jìn)行皮肢接觸2.加強宣教3.進(jìn)行乳房按摩4.飲食指導(dǎo)2、給予正確的喂養(yǎng)指導(dǎo)（包括哺乳姿勢，按需哺乳，每日不少于8-12次吸吮次數(shù)，每周一三五下午在產(chǎn)科病房進(jìn)行小講課。新生兒含接資勢）PPDAC對策處置:對策效果:（前后對比）1、孕婦課堂全面授課2、免費發(fā)放宣傳單3、發(fā)布母乳喂養(yǎng)授課相關(guān)內(nèi)容：通過視頻宣教4、對外公布母乳喂養(yǎng)咨訴電話PDCA附圖1增加門診護(hù)士一名，進(jìn)行分診增加門診護(hù)士一名，進(jìn)行分診加派專家出診加派專家出診產(chǎn)科門診產(chǎn)科門診提前上班的通知孕婦自愿選擇交費方式對策（）對策名稱加強排便主要原因排便延遲對策內(nèi)容改善對象：新生兒實施步驟：1、盡快建立腸道正常菌群，增加胃腸反射，刺激腸蠕動，促進(jìn)胎便盡快排除。2、護(hù)理干預(yù)：對策實施負(fù)責(zé)人:趙穎實施地點：產(chǎn)科1.早開奶、勤吸吮2.每日沐浴時進(jìn)行撫觸，促進(jìn)腸蠕動盡早排便，必要時使用干塞露促進(jìn)排便。PDAC對策置對效果1、使用標(biāo)準(zhǔn)化排池單指導(dǎo)前平均時間為16小時2、每班護(hù)士不少于4次巡視發(fā)現(xiàn)問題及時處置。指導(dǎo)后平均時間為8小時PDCA附圖2增加診室一間原有專家診室一增加診室一間原有專家診室一間候診區(qū)進(jìn)行電視宣教候診區(qū)進(jìn)行電視宣教PDCA附圖2增加儀器設(shè)備胎心監(jiān)護(hù)儀胎心監(jiān)護(hù)儀胎心多普勒多普勒胎兒臍血流分析儀產(chǎn)后盆底多普勒胎兒臍血流分析儀產(chǎn)后盆底康復(fù)儀對策（）對策稱樹立科學(xué)育兒觀主要因家屬傳統(tǒng)觀念對策內(nèi)容:對策實施:What改善對：負(fù)責(zé):How實施步驟：實施點科1.健康宣教1、根據(jù)家屬文化水平差異給予針對性宣教2.獲得家屬的理解及配合2、落實母乳喂養(yǎng)做到按需哺乳，母乳分泌不足時及時添加配奶。3、提升產(chǎn)婦及家屬對新生兒黃疸的認(rèn)識從而減少新生兒黃疸的發(fā)生。PPDAC對策處置:1、制定產(chǎn)科健康教育表落實宣教項目，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個性化指導(dǎo)。對策效果:（前后對比）家屬黃疸知識知曉率提高對策（）對策稱正確使用黃疸儀主要因黃疸儀誤差對策內(nèi)容:對策實施:What改善對：黃疸儀負(fù)責(zé):實施點科1、定期對黃疸儀進(jìn)行校準(zhǔn)2、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員正確使用，準(zhǔn)確測量，準(zhǔn)確記錄。How實施步驟：1.對機器校準(zhǔn)及維護(hù)2.正確使用黃疸儀PPDAC對策處置:每兩個月是行培訓(xùn)考核對策效果:（前后對比）九效果確及結(jié)論:（一）有形成果、改善前、中、后數(shù)據(jù)表一項目改善前改善中改善后備注檢查期2016.7.1—8.252016.2016.11.8—12.7資料源現(xiàn)場訪現(xiàn)場訪現(xiàn)場訪調(diào)查數(shù)400150350數(shù)據(jù)黃疸發(fā)生例數(shù)942752合計）23.5%18%14.85%表二查檢項目 發(fā)生例（次） 所占比（） 累計百（）新生兒產(chǎn)婦及家屬因素2446.15%46.15%醫(yī)務(wù)人員因素1630.77%76.92%科室管理因素815.38%92.30%機器設(shè)備因素23.85%96.15%社會因素23.85%100%合計52

改善前、中、后直方圖比較改善重點改善重點改善前、后流程圖比較改善前門診工作流程門診掛號門診掛號分診專家門診普通門診評估孕周、測血壓稱體重開具相應(yīng)常規(guī)檢查單分流孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)檢查安排孕產(chǎn)婦在相應(yīng)診室候診就診結(jié)束分診 門診就診流程改善后門診工作流程門診掛號門診掛號分診臺（測體重、量血壓）分診臺（測體重、量血壓）評估孕周，開具相關(guān)檢查單評估孕周，開具相關(guān)檢查單分流孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢查分流孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢查分診分診普通門診專家門診普通門診專家門診產(chǎn)檢產(chǎn)檢 就診結(jié)束就診結(jié)束改善前流程流程到到院排隊掛號排隊分診排隊分診排隊繳費排隊繳費排隊做排隊做相關(guān)檢查孕產(chǎn)婦在