慢性阻塞性肺病(COPD)治療

慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD)川北醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室

陳紹平教授定義

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有肺部對(duì)有害顆?；驓怏w所致的異常炎癥反應(yīng)。定義說(shuō)明點(diǎn)

1、這一定義沒(méi)有使用慢性支氣管炎和肺氣腫。

▲慢性支氣管炎的定義為咳嗽、咳痰每年至少3個(gè)月，連續(xù)2年以上，但可無(wú)氣流受限。▲肺氣腫的定義為肺泡破壞，是一個(gè)病理學(xué)的術(shù)語(yǔ)，臨床上使用并非恰當(dāng)。定義說(shuō)明點(diǎn)

2、患者只有慢性支氣管炎和/或肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD，可將有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期。定義說(shuō)明點(diǎn)

3、

支氣管哮喘的氣流受限具可逆性，不屬于COPD

4、病因明確或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如：肺囊性纖維化、彌漫泛細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎不屬于COPD流行病學(xué)：患病率高每年因COPD困擾的人達(dá)6億50％的患者不知道他們患有此病我國(guó)患病率3%COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)—1990年居第12位—2020年將達(dá)到第5位流行病學(xué)：死亡率高全球第4位死亡原因，2020年上升為第3大死亡原因全世界每年274萬(wàn)人死于COPD

流行病學(xué)：死亡率高美國(guó)1965~1998年一些慢性病死亡率00.51.01.52.02.53.0–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他心血管病COPD其他原因流行病學(xué)：GOLD

?2001年4月（NHLBI/WHO）共同發(fā)表了《COPD防治全球倡議》

（GlobalinitiativeforchronicobstructivelungdiseaseGOLD)?2003年NHLBI／WHO對(duì)2001年GOLD做了一些修改

目的：促進(jìn)人們對(duì)COPD的關(guān)注，降低COPD的患病率和病死率。病因與發(fā)病機(jī)理

一、Smoking

1、損傷氣道上皮細(xì)胞2、粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生3、粘膜充血水腫、粘液積聚4、刺激粘膜下感受器，副交感神經(jīng)亢進(jìn)5、氧自由基誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)病因與發(fā)病機(jī)理二、occupationaldustandchemicalsexposure三、airpollution四、infection五、proteaseandanti-proteaseimbalance六、others：機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變發(fā)病機(jī)理氣道阻塞氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變粘液纖毛功能失調(diào)平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)張力增加支氣管高反應(yīng)性彈性回縮力降低中性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加/激活I(lǐng)L-8,TNF,LTB4↑蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體肥大杯狀細(xì)胞化生氣道纖維化粘液分泌亢進(jìn)粘液粘稠度增加粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)降低粘膜受損

病理改變

a.中心氣道——粘液高分泌。

b.外周氣道——?dú)獾澜Y(jié)構(gòu)重建，瘢痕組織形成。

c.小葉中央型或全小葉型肺氣腫

d.肺血管的改變——血管壁增厚，平滑肌增生。病理改變?nèi)∪~型病理分類小葉中央型病理分類

病理生理早期，小氣道功能發(fā)生異常隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆病理生理

1、慢性支氣管炎的改變2、V/Q失調(diào)3、呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：癥狀ChroniccoughExpectorationofsputumDyspneaorbreathlessnessWheezingothers：晚期患者有體重下降，食欲減退等；臨床表現(xiàn)：體征肺氣腫體征:1、望診：2、觸診：3、叩診：4、聽(tīng)診：實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

—肺功能檢查Pulmonaryfunctiontestisthecardinalindexdiscriminatingairflowlimitation

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

——肺功能檢查肺功能檢查用于診斷、程度、預(yù)后等判斷。FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度。吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%<80%，表示不完全可逆氣流受限。其他還有RV、TLC和RV/TLC。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

——肺功能檢查COPD胸部X線

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查三、胸部CT：四、血?dú)夥治觯何濉⑵渌骸?、血常規(guī)2、痰細(xì)菌培養(yǎng)1、肺功能檢查是診斷和評(píng)價(jià)COPD的“goldstandard”。

2、COPD的診斷基于暴露于危險(xiǎn)因素的病史和存在氣流受限(不完全可逆)，而不管有無(wú)癥狀。

診斷

診斷

3、有慢性咳嗽、咳痰以及暴露于危險(xiǎn)因素病史，無(wú)論有無(wú)呼吸困難，吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，而FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%，排除其他疾病，診斷COPD。0:危險(xiǎn)期肺功能正常

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)

I:輕度FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)慢性癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值 (IIA:50%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值；IIB:30%￡FEV1<50%預(yù)計(jì)值)

有或無(wú)慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1

<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的體征。COPD病情嚴(yán)重程度分級(jí)

病程分期急性加重期(AECOPD)：穩(wěn)定期：

COPD哮喘充血性心衰支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核中年起病，長(zhǎng)時(shí)間吸煙史起病早(常為兒童期)，家族史大量膿性痰液.任何年齡均可發(fā)病活動(dòng)時(shí)呼吸困難過(guò)敏，鼻炎，和/或濕疹雙下肺細(xì)濕羅音常伴有細(xì)菌感染胸部X線示肺浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)性病灶癥狀逐漸進(jìn)行性發(fā)展癥狀變化大，可僅在晚上或清晨胸部X線示心影增大，肺水腫粗濕羅音/杵狀指微生物檢查主要為不可逆性氣流受限主要為可逆性氣流受限肺功能檢查為肺容積受限，無(wú)氣流受限胸部X線/CT示支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚地區(qū)結(jié)核病流行情況鑒別診斷并發(fā)癥CHRONICRESPIRATORYFAILUREPRIMARYPNEUMOTHORAXCHRONICCORPULMONALE治療目的阻止疾病發(fā)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐力提高健康狀態(tài)預(yù)防和治療并發(fā)癥、急性發(fā)作降低死亡率2001版本0:危險(xiǎn)

I:輕度

II:中度

IIAIIBIII:重度

2003版本0:危險(xiǎn)I:輕度II:中度III:重度IV:極重度危險(xiǎn)因素各期的治療

避免危險(xiǎn)因素;流感疫苗

按需加用短效支氣管擴(kuò)張劑加：規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑

加：康復(fù)治療加：若反復(fù)加重，使用吸入皮質(zhì)激素治療加：有呼衰者長(zhǎng)期氧療；考慮外科治療(肺減容手術(shù)、肺移植）

穩(wěn)定期的治療

(1)健康教育：可提高COPD患者應(yīng)付疾病的能力，并使其保持較高的生活質(zhì)量。

(2)階梯治療方法：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度逐步增加治療。

穩(wěn)定期治療(3)支氣管擴(kuò)張劑——改善癥狀：

以吸入療法為佳

a、

2受體激動(dòng)劑b、抗膽堿能藥物c、茶堿

d、聯(lián)合制劑。

穩(wěn)定期治療(4)長(zhǎng)程家庭氧療（LTOT)

每日吸氧時(shí)間在15h以上，具有提高生活質(zhì)量和生存率的作用。

氧療應(yīng)使PaO2達(dá)到60mmHg以上，和/或SaO2達(dá)到90%以上。

AECOPD治療

COPD急性加重最主要的原因?yàn)闅夤?支氣管感染和空氣污染

有1/3左右的患者其急性加重的原因不明。

AECOPD治療出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮為急性加重：①癥狀加重，如氣喘和胸悶，咳嗽加重和咳痰增多、痰液顏色改變以及黏稠度增加、體溫升高等；

②PEF<100L/min或FEV1<1L；

③當(dāng)PaO2<50mmHg、PaCO2>70mmHg和pH<7.30應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。AECOPD治療1、控制性氧療：（1）治療AECOPD的基本措施。（2）氧流量1~3L/min。（3）在30min內(nèi)進(jìn)行血?dú)夥治觯?）有效的氧療應(yīng)保證PaO2在60mmHg以上，且無(wú)CO2潴留或酸中毒。AECOPD治療2、癥狀控制：

吸入支氣管擴(kuò)張劑（

2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物）和茶堿

AECOPD治療3、糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素口服或靜脈注射,潑尼松每日30~40mg，持續(xù)應(yīng)用10~14日。AECOPD治療4、

控制感染

呼吸道感染的患者，如痰量增加、咯膿性痰液或有發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。最理想的是根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素。AECOPD治療5、無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣(NIPPV)

對(duì)AECOPD采用NIPPV治療，可以改善血?dú)?，降低住院病死率，減少氣管插管或切開(kāi)以及常規(guī)機(jī)械通氣，縮短住院時(shí)間等。

COPD的治療藥物

目前尚無(wú)藥物能改善COPD肺功能長(zhǎng)期降低的趨勢(shì)。

支氣管擴(kuò)張劑是緩解COPD癥狀的主要措施。

新型抗膽堿能藥物：

▲溴化異丙托品已用于COPD治療。

▲ATS、ERS推薦作為COPD治療的第一線藥物。

▲長(zhǎng)期應(yīng)用可改善COPD患者的肺功能，包括FEV1和FVC。(2)長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑(LABA)：

▲

能有效地控制氣道炎癥

▲解除氣道阻塞和改善黏液-纖毛功能

▲

改善COPD患者的癥狀和減輕其肺功能的惡化，如FEV1和FVC。(3)糖皮質(zhì)激素：

5項(xiàng)大規(guī)模多中心的研究評(píng)價(jià)了ICS對(duì)COPD的治療效果。

吸入糖皮質(zhì)激素并不能阻止COPD患者的FEV1降低，但可減少患者的再入院次數(shù)和病死率。

(4)聯(lián)合方案：

將兩種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以起到協(xié)同效應(yīng)。

對(duì)COPD的治療中有兩種較為滿意的聯(lián)合治療方案，均具有較好的臨床治療效果，為COPD的治療帶來(lái)了新的希望。①

2受體激動(dòng)劑加抗膽堿能藥物：

2受體激動(dòng)劑起效快，作用時(shí)間短，溴化異丙托品起效較慢，作用時(shí)間持久、安全。

這種聯(lián)合方案具有同時(shí)舒張大、中、小氣道，作用時(shí)間長(zhǎng)，從而具有最理想的支氣管舒張效果。溴化異丙托品+沙丁胺醇（可必特）

與安慰劑相比，可顯著改善FEV1和FVC，且與單用愛(ài)全樂(lè)相比，其FEV1改善更為明顯。

明顯改善患者的呼吸困難，減少輔助性藥物的應(yīng)用。②LABA加ICS

臨床研究表明，LABA+ICS可明顯改善患者的FEV1，減少其急性加重的次數(shù)。

目前已有fluticasone+salmeterol(seretide)和budesonide+formeterol(symbicort)