山東省燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證年檢系列表格

PAGEPAGE2編號(hào)：《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》年檢報(bào)告表（年度）企業(yè)名稱(chēng)：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)法定代表人授權(quán)負(fù)責(zé)人登記注冊(cè)地址工商注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資本金（萬(wàn)元）營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)聯(lián)系電話郵編經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)魯燃字第號(hào)供應(yīng)站情況（有/無(wú)）經(jīng)營(yíng)燃?xì)忸?lèi)型管道燃?xì)饨?jīng)營(yíng)區(qū)域經(jīng)營(yíng)區(qū)域批準(zhǔn)文件及文號(hào)燃?xì)鈱?zhuān)業(yè)職稱(chēng)人數(shù)燃?xì)庀嚓P(guān)技術(shù)職稱(chēng)人數(shù)高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)中級(jí)職稱(chēng)人數(shù)初級(jí)職稱(chēng)人數(shù)安全管理人員數(shù)安全管理人員持證上崗人數(shù)在崗職工人數(shù)職工持證上崗人數(shù)變更記錄（蓋章）注：1.法人不在企業(yè)值守并擔(dān)任職務(wù)的，應(yīng)當(dāng)以授權(quán)書(shū)形式確定授權(quán)負(fù)責(zé)人。2.《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》年檢報(bào)告表需要電子填寫(xiě)打印，手寫(xiě)無(wú)效。3.《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表中涉及蓋章、簽字的地方應(yīng)按照要求填寫(xiě)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人序號(hào)姓名性別職務(wù)職稱(chēng)考核證號(hào)聯(lián)系電話1董事長(zhǎng)2經(jīng)理3技術(shù)負(fù)責(zé)人4安全負(fù)責(zé)人5部門(mén)負(fù)責(zé)人678910變更記錄（蓋章）注：考核證號(hào)為《山東省燃?xì)獍踩芾砺殬I(yè)技能考核合格證書(shū)》編號(hào)，安全負(fù)責(zé)人為分管安全的副總或安全部門(mén)負(fù)責(zé)人，至少有一人為專(zhuān)職。燃?xì)鈱?zhuān)業(yè)（相關(guān)專(zhuān)業(yè)）技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓名性別專(zhuān)業(yè)職務(wù)是否與審批單位簽訂勞務(wù)合同備注12345678910111213141516變更記錄安全管理人員和搶險(xiǎn)搶修人員序號(hào)姓名性別年齡崗位工作年限證書(shū)編號(hào)備注變更記錄（蓋章）燃?xì)庠O(shè)施及供氣情況天然氣（管輸）（萬(wàn)m3）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采暖空調(diào)供氣量用戶(hù)數(shù)供氣總量（萬(wàn)m3）總用戶(hù)數(shù)（戶(hù)）管道長(zhǎng)度（公里）高壓門(mén)站數(shù)次高壓調(diào)壓站（柜箱）數(shù)中壓閥井（室）數(shù)低壓人工煤氣（萬(wàn)m3）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采暖空調(diào)發(fā)電用氣量用氣量供氣總量（萬(wàn)m3）總用戶(hù)數(shù)（戶(hù)）管道長(zhǎng)度（公里）中壓調(diào)壓站（柜箱）數(shù)低壓閥井（室）數(shù)液化石油氣（LPG）單位：噸項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采暖汽車(chē)其他用氣量用氣量售氣總量（噸）用戶(hù)總戶(hù)數(shù)（戶(hù)）儲(chǔ)罐數(shù)（個(gè)）儲(chǔ)氣能力（m3）瓶組站（座）壓縮天然氣（CNG）儲(chǔ)配站（萬(wàn)m3）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采暖汽車(chē)其他用氣量用氣量售氣總量（萬(wàn)m3）用戶(hù)總戶(hù)數(shù)（戶(hù)）儲(chǔ)罐數(shù)儲(chǔ)氣能力（m3）瓶組站（座）壓縮天然氣（CNG）加氣站CNG加氣站個(gè)數(shù)母站CNG加氣站供氣量（萬(wàn)m3）母站子站子站常規(guī)站常規(guī)站液化天然氣（LNG）儲(chǔ)配站（噸）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采暖汽車(chē)其他用氣量用氣量售氣總量（噸）用氣總戶(hù)數(shù)（戶(hù)）儲(chǔ)罐數(shù)儲(chǔ)氣能力（m3）瓶組站（座）液化天然氣（LNG）加氣站LNG加氣站個(gè)數(shù)一級(jí)站LNG加氣站供氣量（噸）一級(jí)站二級(jí)站二級(jí)站三級(jí)站三級(jí)站液化天然氣（LNG）生產(chǎn)廠、接收儲(chǔ)配站售氣總量（噸）儲(chǔ)氣能力（m3）儲(chǔ)罐數(shù)年檢意見(jiàn)企業(yè)自查總結(jié)（章）年月日當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)意見(jiàn)：意見(jiàn)：（章）年月日設(shè)︵區(qū)︶市主管部門(mén)意見(jiàn)：意見(jiàn)：（章）年月日省主管部門(mén)意見(jiàn)：意見(jiàn)：（章）年月日

編號(hào)：《燃?xì)猓ü?yīng)站）經(jīng)營(yíng)許可證》年檢報(bào)告表企業(yè)名稱(chēng)：（公章）法人代表（姓名）：燃?xì)夤?yīng)站名稱(chēng)：負(fù)責(zé)人（姓名）：填表日期：山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制基本情況供應(yīng)站名稱(chēng)聯(lián)系電話供應(yīng)站地址郵編經(jīng)營(yíng)燃?xì)忸?lèi)型供氣方式許可證編號(hào)站負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話在崗職工人數(shù)持證上崗人數(shù)安全管理人員數(shù)安全管理人員持證上崗人數(shù)燃?xì)饧跋嚓P(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人數(shù)高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)中級(jí)職稱(chēng)人數(shù)初級(jí)職稱(chēng)人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）年銷(xiāo)售收入（萬(wàn)元）年銷(xiāo)售稅后利潤(rùn)（萬(wàn)元）變更記錄（蓋章）備注安全管理人員和搶險(xiǎn)搶修人員序號(hào)姓名性別年齡崗位工作年限證書(shū)編號(hào)職務(wù)職稱(chēng)123456789101112131415變更記錄（蓋章）燃?xì)庠O(shè)施及供氣情況液化天然氣（LNG）供應(yīng)站、瓶組站項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采曖汽車(chē)其他用氣量用戶(hù)量售氣總量（噸）用氣總戶(hù)數(shù)（戶(hù)）儲(chǔ)罐數(shù)儲(chǔ)氣能力（噸）液化天然氣（LNG）加氣站LNG加氣站類(lèi)型一級(jí)站LNG加氣站年供氣量（噸）一級(jí)站二級(jí)站二級(jí)站三級(jí)站三級(jí)站壓縮天然氣（CNG）供應(yīng)站、瓶組站項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采曖汽車(chē)其他用氣量用戶(hù)數(shù)售氣總量（噸）用氣總戶(hù)數(shù)（戶(hù)）儲(chǔ)罐數(shù)儲(chǔ)氣能力（噸）壓縮天然氣（CNG）加氣站CNG加氣站類(lèi)型母站CNG加氣站年供氣量（萬(wàn)m3）母站子站子站常規(guī)站常規(guī)站液化石油氣（LPG）瓶裝供應(yīng)站、瓶組站、加氣站（單位：噸）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采曖汽車(chē)其他用氣量用戶(hù)數(shù)售氣總量（噸）用氣總戶(hù)數(shù)（戶(hù)）儲(chǔ)罐數(shù)（個(gè)）儲(chǔ)氣能力（噸）變更記錄（蓋章）注：本表由設(shè)立供應(yīng)站的企業(yè)或者供應(yīng)站根據(jù)站點(diǎn)類(lèi)型選擇填寫(xiě)審查審批（年檢）意見(jiàn)企業(yè)自查意見(jiàn)（章）年月日當(dāng)?shù)厝細(xì)庵鞴懿块T(mén)意見(jiàn)（章）年月日許可證頒發(fā)部門(mén)意見(jiàn)（章）年月日備注