自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書

自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書《自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書》模板患者姓名（簽名）：_________________________日期：__________________________________________性別：_________年齡：_________歲居民身份證號(hào)碼（或護(hù)照號(hào)碼）：________________醫(yī)生姓名（簽名）：________________________________日期：____________________________________________《自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書》本人（患者）_______________________（簽名），已充分理解手術(shù)或治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)詳細(xì)解釋了手術(shù)或治療的可能風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果后，自愿在下述條件下進(jìn)行以下手術(shù)或治療：______________________________________（手術(shù)或治療名稱）。我了解并同意：1.未進(jìn)行手術(shù)或治療可能會(huì)有嚴(yán)重后果，特別是如果手術(shù)或治療是當(dāng)前病情的必要治療手段。2.在任何情況下，醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)都有權(quán)根據(jù)病情決定停止手術(shù)或治療。3.我理解手術(shù)或治療存在以下風(fēng)險(xiǎn)：主要風(fēng)險(xiǎn)：_______________________________次要風(fēng)險(xiǎn)：_______________________________可能的并發(fā)癥：____________________________其他風(fēng)險(xiǎn)：_______________________________不確定的風(fēng)險(xiǎn)：____________________________4.我同意，一旦簽署本保證書，我就不能要求對(duì)手術(shù)或治療后可能出現(xiàn)的任何不希望的結(jié)果進(jìn)行賠償，除非這些結(jié)果是由醫(yī)生的疏忽或不當(dāng)行為造成的。5.我已被告知手術(shù)或治療后的恢復(fù)情況，包括可能需要的跟進(jìn)護(hù)理和復(fù)查。6.我已被告知所有合適的本國和中國法律授權(quán)的警告和通告。我在此自愿同意上述風(fēng)險(xiǎn)，特別是：我已充分考慮和理解了手術(shù)或治療的所有風(fēng)險(xiǎn)和后果。我已從醫(yī)療團(tuán)隊(duì)那里得到了充足的信息。我在有醫(yī)療專業(yè)人員在場(chǎng)的情況下簽署本保證書。醫(yī)生確認(rèn)：我已經(jīng)完整地解釋了手術(shù)或治療的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、可能的結(jié)果和患者的權(quán)利給患者聽，并且患者理解了以上所有事項(xiàng)。患者在沒有醫(yī)療協(xié)助的情況下自愿簽署本保證書。醫(yī)生簽名：__________日期：______________醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)碼或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格代碼：_________________患者聲明：我已經(jīng)閱讀了上述信息，所有信息我都理解并意識(shí)到上述手術(shù)或治療的風(fēng)險(xiǎn)。我完全明白，一旦我簽署本保證書，即意味著我自愿承擔(dān)任何可能的風(fēng)險(xiǎn)，并且也不能對(duì)醫(yī)生或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因手術(shù)或治療造成的任何并發(fā)癥或后果提起訴訟，除非此訴訟基于醫(yī)生的疏忽或不當(dāng)行為?；颊吆灻篲________日期：______________自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（1）敬服務(wù)對(duì)象：鑒于您即將接受醫(yī)療服務(wù)及治療措施，并充分了解醫(yī)療過程固有的復(fù)雜性和不確定性可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，尊重患者的知情權(quán)以及自我選擇的權(quán)利，特約訂本《自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書》。本保證書由您自愿簽署，具有合法效力，經(jīng)雙方確認(rèn)無誤。一、請(qǐng)您詳細(xì)閱讀并理解以下條款：1.您知曉并接受醫(yī)療服務(wù)中存在的固有風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)見性因素，導(dǎo)致可能出現(xiàn)并發(fā)癥、意外、傷害甚至死亡等情況。2.您明確理解本次醫(yī)療服務(wù)可能導(dǎo)致的潛在損害，包括但不限于：治療技術(shù)的局限、藥物相互作用、過敏反應(yīng)等。3.同意佩戴相關(guān)監(jiān)測(cè)設(shè)備或配合必要的輔助檢查，以保障您的健康安全。二、承諾履行以下事項(xiàng)：1.如實(shí)提供與本次醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的完整病史和個(gè)人狀況。2.積極配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)與治療措施。三、權(quán)利與聲明：1.您有權(quán)選擇是否接受治療，并且享有在全面了解風(fēng)險(xiǎn)后的知情同意權(quán)。2.您同意在簽署本保證書后，當(dāng)醫(yī)療過程中出現(xiàn)任何風(fēng)險(xiǎn)或意外時(shí)，無論是否有醫(yī)療過失，對(duì)于任何直接或間接損失，您自愿對(duì)此承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.您鄭重承諾不會(huì)基于此《自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書》，對(duì)醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的任何狀況提出不當(dāng)訴訟要求。4.若因您隱瞞病史或信息提供不實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療決策不當(dāng)或加重病情，您需為此自負(fù)全部責(zé)任。四、免責(zé)聲明：1.本保證書中的“自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”并不免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)職業(yè)責(zé)任或法律責(zé)任。2.本保證書之任何內(nèi)容，均不構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)的具體承諾或保證。而本保證書所提及的“風(fēng)險(xiǎn)”包括但不限于臨床治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)之外的一切后果。五、最終約定：1.本保證書自簽署日起生效，有效期涵蓋整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程。2.未來若需持續(xù)醫(yī)療服務(wù)，您需重新簽署本《自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書》。3.本保證書一式兩份，您與本機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，自簽署日起生效。4.若本保證書因任何原因被部分或全部無效，則文件有效部分仍有效。5.保證書的使用、修訂或解釋均以當(dāng)次醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況為準(zhǔn)異。請(qǐng)您在簽署此保證書之前，詳盡咨詢相關(guān)信息或?qū)I(yè)人士的意見。服務(wù)機(jī)構(gòu)：______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：______________________保證人簽名：______________________________________日期：_____________________年____________月_________日服務(wù)對(duì)象簽字：__________________________日期：_____________________年____________月__________日（如有必要，可以鯨兼公司法律顧問或授權(quán)代表在紙上簽名股。）自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（2）甲方（病人）：__________________乙方（醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________________鑒于甲方認(rèn)識(shí)到并理解以下所述醫(yī)療程序和服務(wù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)與不確定性，甲方自愿簽署本保證書，承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一、聲明與認(rèn)知1.甲方已接受過乙方提供的所有醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。2.甲方了解并接受，即使乙方已盡內(nèi)容包括但不限于合理檢查、正確診斷、適宜治療等在內(nèi)的全部責(zé)任，乙方仍無法保證醫(yī)療結(jié)果的確定性。3.甲方知曉每種醫(yī)療程序或服務(wù)均存在潛在的、無法預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、過敏反應(yīng)、醫(yī)療事故或其他并發(fā)癥。二、自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.甲方在此確認(rèn)，無論任何醫(yī)療結(jié)果，包括但不限于成功或失敗的治療終點(diǎn)，甲方皆自愿并同意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任與后果。2.甲方同意任何因醫(yī)療程序、服務(wù)、設(shè)備或其他相關(guān)因素導(dǎo)致之損害或損失，乙方將不承擔(dān)任何賠償責(zé)任，除非屬于法律規(guī)定的強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任。3.甲方明白在醫(yī)療過程中可能產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不僅限于藥費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等，與可能出現(xiàn)的任何后果，均由甲方自行承擔(dān)。三、不可撤銷性本保證書一經(jīng)簽署，除非法律另有規(guī)定，否則經(jīng)不得撤銷或更改。四、法律適用與爭(zhēng)議解決本保證書受中華人民共和國法律管轄，并按照中華人民共和國法律規(guī)定執(zhí)行。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先盡力通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，應(yīng)提交乙方所在地人民法院解決。甲方（簽字）：______________________甲方（身份證號(hào)）：_____________________日期：_______________________乙方（簽字或蓋章）：_______________________乙方（地址）：_______________________此《自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書》僅為格式化文本示例，并不包含并替代專業(yè)法律咨詢。建議病人和醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際的法律框架下對(duì)相關(guān)醫(yī)療協(xié)議和文本進(jìn)行審核和簽署。在實(shí)際操作中，建議咨詢專業(yè)律師以獲得具體、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的指導(dǎo)。由于各地法律和醫(yī)療法規(guī)的不同，申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)胤苫驅(qū)I(yè)醫(yī)療建議，調(diào)整保證書內(nèi)容。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（3）甲方:_____________________(患者姓名)身份證號(hào):_____________________地址:_____________________乙方:_____________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)地址:_____________________。并明確該診療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，特鄭重做出如下聲明：一、本人已年滿_______________周歲(歲)，能夠理解并接受以上事項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)，并已充分了解該診療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及潛在并發(fā)癥，包括但不限于：。二、本人已仔細(xì)閱讀并理解甲方所提供的有關(guān)該診療的說明和風(fēng)險(xiǎn)信息，并對(duì)所有風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及后果有充分的認(rèn)識(shí)，并愿意自愿承擔(dān)可能發(fā)生的全部風(fēng)險(xiǎn)及后果。三、除本規(guī)定外，本人同意接受乙方依據(jù)醫(yī)師診斷及患者自身實(shí)際情況而進(jìn)行的診療方案安排，并對(duì)其診療結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、本人放棄對(duì)乙方因本協(xié)議所產(chǎn)生的診療結(jié)論、治療方案、醫(yī)療操作、意外后果或其他任何原因引起的醫(yī)療責(zé)任的追訴權(quán)。五、若因接受該診療發(fā)生任何意外、并發(fā)癥或后果，本人與本人直系親屬同意放棄對(duì)其一切醫(yī)療責(zé)任，并放棄要求對(duì)乙方進(jìn)行任何形式的賠償。承認(rèn)本保證書的內(nèi)容真實(shí)有效，不含虛假信息或欺騙行為。切勿涂改、撕毀。甲方簽字：________________________乙方簽字：________________________日期：________________________見證人：姓名：________________________身份證號(hào)：________________________簽字：________________________日期：________________________備注：1.本合同僅供參考，實(shí)際使用時(shí)請(qǐng)根據(jù)具體情況進(jìn)行修改和完善。2.建議在簽訂合同前咨詢專業(yè)律師，了解相關(guān)法律法規(guī)和風(fēng)險(xiǎn)。3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在不可抗力因素，請(qǐng)理性思考并做出明智的選擇。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（4）茲有本人法定代理人（姓名），身份證號(hào)碼：____________________，現(xiàn)居住于______________________________________。本人法定代理人基于充分了解本人在進(jìn)行以下治療或手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，在醫(yī)生進(jìn)行檢查和解釋病情后，自愿選擇以下治療方案：治療方案名稱：______________________________治療日期：____________________________________本人法定代理人明白，所有醫(yī)療程序都可能存在未知的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。盡管醫(yī)生會(huì)盡最大努力提供最佳的治療，但手術(shù)或治療過程中仍可能出現(xiàn)我無法預(yù)料或控制的結(jié)果。即便存在這些風(fēng)險(xiǎn)，我我作為法定代理人同意自愿承擔(dān)一切相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本人法定代理人承諾，在治療過程中，將按照醫(yī)生的指示進(jìn)行，積極參與治療過程，并愿意承擔(dān)與拒絕或不遵守這些治療計(jì)劃相關(guān)的任何風(fēng)險(xiǎn)。本人法定代理人同意，一旦治療開始，將不會(huì)對(duì)醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)療人員機(jī)構(gòu)因以下的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)而提起訴訟或?qū)で筚r償。本保證書自簽字之日起生效，至患者法定代理人完成所有治療程序后終止?；颊吆炞郑篲___________________________________日期：_________________________________________法定代理人簽字（如適用）：______________________日期：_________________________________________醫(yī)生簽名：____________________________________日期：_________________________________________醫(yī)院醫(yī)療中心簽字（蓋章）：____________________日期：_________________________________________自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（5）一、告知與理解1.我已知曉并理解接受_________（具體手術(shù)名稱或治療方案）的醫(yī)療治療可能存在著下列風(fēng)險(xiǎn)：（此處列出具體風(fēng)險(xiǎn)，例如感染、出血、過敏反應(yīng)、并發(fā)癥等，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況具體填寫）2.我已明確了解上述風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，包括但不限于：（此處列出具體后果，例如身體殘疾、功能障礙、生命危險(xiǎn)等，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況具體填寫）3.我已詳細(xì)詢問并了解了該專業(yè)服務(wù)、治療方案及其替代方案的具體情況，包括但不限于：治療目標(biāo)預(yù)計(jì)治療時(shí)間需要采取的治療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥二、自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)1.我了解并接受上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，我志愿接受_________（具體手術(shù)名稱或治療方案）的醫(yī)療治療。2.我確認(rèn)本人在身體健康狀況方面清楚并充分了解，并且無任何隱瞞。即使我上述已知風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療事故仍有可能發(fā)生，并同意為避免或減輕這些風(fēng)險(xiǎn)，積極配合醫(yī)生的治療和護(hù)理。三、責(zé)任承擔(dān)1.我承認(rèn)。2.我將承擔(dān)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的任何直接或間接損失，包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)用康復(fù)費(fèi)用誤工損失四、其他事項(xiàng)我理解并同意以下事項(xiàng)：1.本保證書僅限于與_________（具體手術(shù)名稱或治療方案）的醫(yī)療治療有關(guān)。2.本保證書的效力自簽字之日起生效。3.在簽署本保證書之前，我已充分咨詢并了解了相關(guān)法律法規(guī)。五、確認(rèn)信息1.姓名：_________2.性別：_________3.身份證號(hào)碼：_________4.聯(lián)系方式：_________5.簽字日期：_________見證人：1.姓名：_________2.身份證號(hào)碼：_________3.聯(lián)系方式：_________4.簽字日期：_________免責(zé)聲明：本模板僅供參考，請(qǐng)根據(jù)具體情況和法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)整。建議您在使用本模板之前咨詢專業(yè)律師，以確保其合法性和可執(zhí)行性。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（6）一、確認(rèn)事項(xiàng)1.、我志愿接受（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行（填寫醫(yī)療項(xiàng)目名稱）的醫(yī)療服務(wù)。2、對(duì)于（填寫醫(yī)療項(xiàng)目名稱）醫(yī)療服務(wù)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和潛在的不利后果，包括但不限于（列舉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如并發(fā)癥、治療不成功、術(shù)后感染等）。3、我已詳細(xì)了解（填寫醫(yī)療項(xiàng)目名稱）的風(fēng)險(xiǎn)和潛在的不利后果，并與（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）的醫(yī)生充分溝通，對(duì)診療方案和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)情況有充分的理解和認(rèn)識(shí)。二、自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)我自愿承擔(dān)（填寫醫(yī)療項(xiàng)目名稱）醫(yī)療服務(wù)的全部風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于上述列舉的風(fēng)險(xiǎn)和任何由此arising的后果。我明白并同意，無論是由醫(yī)護(hù)人員疏忽，還是由不可抗力造成的意外情況，我應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。三、放棄訴訟我放棄對(duì)（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）及其醫(yī)護(hù)人員因我上述確定的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任而進(jìn)行的任何法律訴訟和索賠權(quán)利。四、其他事項(xiàng)1.、我已在被告知的情況下，明知并自愿承擔(dān)上述事項(xiàng)。2.、本保證書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份備存。五、承諾與責(zé)任我承諾：1.、如在接受醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)意外情況，我將配合（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的救治行動(dòng)。2.、我將truthfully向（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員提供我的病史、過敏史和其他相關(guān)信息。六、簽署地點(diǎn)及日期_______________________（簽署地點(diǎn)）_______________________（簽署日期）病人簽名：_______________________印章：_______________________（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）代表接受：_______________________職務(wù)：_______________________印章：_______________________說明：本模板僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。建議咨詢律師或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)，以確保法律合規(guī)性。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（7）簽署日期：____年____月____日簽署人：（打印姓名）__________________醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)聲明作為醫(yī)療服務(wù)接受者，我（簽名人）自愿聲明我會(huì)承擔(dān)因以下醫(yī)療活動(dòng)或使用醫(yī)療服務(wù)可能導(dǎo)致的所有風(fēng)險(xiǎn)與后果：1.醫(yī)療治療與藥物運(yùn)用：包括但不限于疾病診斷、藥物除菌、手術(shù)操作、以及任何醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用。2.醫(yī)療錯(cuò)誤和處方：包括非故意錯(cuò)誤如處方錯(cuò)誤、處理流程錯(cuò)誤或醫(yī)療設(shè)備操作失誤。3.緊急醫(yī)療事件和不可預(yù)見事件：包括過敏反應(yīng)、感染、器官損傷或由不可控因素導(dǎo)致的不良后果。4.新發(fā)明或?qū)嶒?yàn)性醫(yī)療干預(yù)：涉及任何尚在研究階段、尚未得到批準(zhǔn)使用或與傳統(tǒng)醫(yī)療方法有顯著差異的醫(yī)療干預(yù)手段。5.特殊健康情況與潛在并發(fā)癥：包括因個(gè)人健康條件可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，以及這些狀況可能加劇的醫(yī)療干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。我明白并接受以下事項(xiàng)：醫(yī)療服務(wù)提供者已盡其所能和合理的努力來提供質(zhì)量保證的醫(yī)療服務(wù)。我所簽署的這份保證書意味著我會(huì)為所有與此醫(yī)療服務(wù)相關(guān)可能發(fā)生的后果承擔(dān)責(zé)任，不論是否與服務(wù)提供者的行為或疏忽有關(guān)。我將根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的信息及建議作出個(gè)人判斷，并基于這些判斷決定是否接受或拒絕醫(yī)療服務(wù)。我理解并同意作為一個(gè)成年人，我自愿簽署該保證書并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。以下這句話指明沒有任何形式的承諾或保證，無論是明顯的還是隱含的，我對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者或任何與醫(yī)療服務(wù)關(guān)聯(lián)的個(gè)人或?qū)嶓w。下圖為簽名區(qū)域：（簽名人簽名）（見證人簽名）（日期）在將此保證書用于法律用途前，務(wù)必確保其完全符合所有本地法律和醫(yī)療法規(guī)。在任何應(yīng)用此類文件時(shí)，建議聯(lián)系專業(yè)法律顧問進(jìn)行咨詢。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（8）注意：請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下內(nèi)容并確認(rèn)您已完全理解并同意簽署本《自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書》。簽署者基本信息：姓名：___________________身份證號(hào)：_________________聯(lián)系方式：____________________住址：___________________________聲明與保證：1.我（本人姓名）出于自由意志選擇進(jìn)行本次醫(yī)療活動(dòng)。2.已詳細(xì)閱讀并理解所有相關(guān)醫(yī)療信息，包括但不限于手術(shù)程序、使用藥物及其潛在副作用、感染風(fēng)險(xiǎn)等。3.我了解并接受醫(yī)療過程中可能產(chǎn)生的任何已知或未知風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)并發(fā)癥，藥物導(dǎo)致的過敏或不適應(yīng)，以及醫(yī)院設(shè)施的不可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)。4.我理解，盡管醫(yī)療提供者會(huì)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，但這些措施無法絕對(duì)保證不發(fā)生任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。5.我同意，在發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況下，可能存在超出醫(yī)療提供者責(zé)任范圍的安全和醫(yī)療結(jié)果。承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)聲明：由于我的醫(yī)療決策，我愿意接受醫(yī)療過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于身體損傷、疼痛、死亡、傷殘及財(cái)產(chǎn)損害，或者因治療引發(fā)的其他負(fù)面結(jié)果。簽署日期：______________________簽署人簽名：_____________________法律責(zé)任聲明：本人理解并確認(rèn)上述保證書內(nèi)容，自愿簽署并親自承擔(dān)本保證書中所有內(nèi)容帶來的法律責(zé)任和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。______________________（若由代理人或監(jiān)護(hù)人簽署，附上說明）本保證書為一式兩份，簽署人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各持一份，以作保留及復(fù)印之用。雙方必須在啟用前通過相關(guān)法律公文或認(rèn)證，確保其有效性和法律約束力。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（9）（醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抬頭）自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書尊敬的（醫(yī)生或治療團(tuán)隊(duì)名稱）：。我完全明白并確認(rèn)以下事項(xiàng)：1.治療信息的知曉：我已經(jīng)收到了有關(guān)即將進(jìn)行的治療（手術(shù)、藥物使用、診斷程序等）的所有必要信息，以及該治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和好處。2.風(fēng)險(xiǎn)的同意：我已經(jīng)閱讀并理解以上信息，并自愿選擇同意承擔(dān)我所了解的與治療相關(guān)的所有風(fēng)險(xiǎn)。3.自主決策：我是在完全理智和自主的狀態(tài)下簽署本文件，沒有受到任何不當(dāng)?shù)挠绊懟驂毫Α?.選擇接受治療：我自愿選擇接受上述提議的治療，并放棄向醫(yī)生或醫(yī)院團(tuán)隊(duì)主張任何臨床疏忽或不當(dāng)治療的法律責(zé)任。5.風(fēng)險(xiǎn)的接受：我同意承擔(dān)與接受治療相關(guān)的所有風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于可能導(dǎo)致的不適、預(yù)后不良、并發(fā)癥和其他未預(yù)見的問題。6.監(jiān)護(hù)人或代表人的同意（如果有）：如果是未成年人或其他有行為能力限制的人簽署，請(qǐng)確保監(jiān)護(hù)人或法定代表人的簽名和保證書的接受。即使有最佳醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)生的謹(jǐn)慎注意，也不可能完全排除所有可能的意外事件。我自愿接受這些風(fēng)險(xiǎn)，并且希望治療能夠?yàn)槲規(guī)眍A(yù)期的結(jié)果。我承諾在治療前后遵循醫(yī)生的所有建議和指示，如果治療過程中出現(xiàn)任何緊急情況，我授權(quán)醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采取任何必要措施以確保我的安全。我同意放棄對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院及其員工或代表人的所有訴訟權(quán)利，以應(yīng)對(duì)與接受治療相關(guān)的任何傷害或并發(fā)癥。由于我已充分理解上述聲明，我自愿簽署本文件，以保證我的同意和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的知情同意。承諾人姓名：（患者姓名）身份證號(hào)碼：（患者身份證號(hào)碼）日期：（簽署日期）醫(yī)生簽名：（醫(yī)生簽名）醫(yī)生職稱：（醫(yī)生職稱）醫(yī)院蓋章：（醫(yī)院公章）自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（10）聲明人（被保證方）：_____身份證號(hào)碼：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____保證書日期：_____保證書內(nèi)容：作為并代表___（您的全名），我自愿承認(rèn)并同意承擔(dān)在___（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）接受治療、檢查、程序和其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我理解并且認(rèn)識(shí)到以下事項(xiàng)：1.醫(yī)療服務(wù)在本質(zhì)上是復(fù)雜的和很難完全預(yù)測(cè)，因此醫(yī)療服務(wù)和或醫(yī)療產(chǎn)品可能存在不可預(yù)計(jì)的潛在不利效果或風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)療服務(wù)可能包括但不限于手術(shù)、藥物、放射療法、診斷測(cè)試以及用于治療或診斷疾病的其他程序。這些服務(wù)可能會(huì)導(dǎo)致意外損失、殘疾或死亡。3.盡管___（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）一貫遵守醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)和最佳實(shí)踐，且所有醫(yī)療人員都接受了全面教育與培訓(xùn)，但意外的情況或不良反應(yīng)的可能性依舊存在。4.我理解并同意，即使___（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）遵循適當(dāng)?shù)尼t(yī)療準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)，也無法對(duì)所有可能發(fā)生的情況或結(jié)果做出絕對(duì)保證。5.我是自愿的參與我的治療計(jì)劃，我同意將所產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人承擔(dān)。確認(rèn)與同意我自愿簽署本保證書，并肯定已經(jīng)充分理解并同意上述所述事項(xiàng)的全部內(nèi)容。簽署人姓名：_____________簽署人身份證號(hào)碼：_____________簽署日期：______年______月______日請(qǐng)使用強(qiáng)制性語氣聲明保證書的任何更改都需要得到保證人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的書面同意。請(qǐng)確保詳細(xì)審核所有信息，并確保理解并同意保證書內(nèi)容。此保證書性質(zhì)可能因地區(qū)、特定法律規(guī)定以及潛在的醫(yī)療法規(guī)而異，所以在正式使用前應(yīng)咨詢專業(yè)人士以確保其妥善性和合法性。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（11）甲方(患者):________________乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生):________________丙方(保險(xiǎn)公司):________________鑒于：1.乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，具有為甲方提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力；2.丙方作為保險(xiǎn)公司，愿意為甲方提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，以保障甲方在發(fā)生醫(yī)療意外時(shí)的權(quán)益；3.甲方自愿選擇丙方的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并同意在發(fā)生醫(yī)療意外時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙、丙三方在此達(dá)成如下協(xié)議：1.甲方同意購買丙方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)用。2.在甲方因疾病或意外事故需要接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)提供診療服務(wù)。如因乙方的過錯(cuò)導(dǎo)致甲方受到損害，丙方將按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.如甲方因自身原因未能履行如實(shí)告知、如期就醫(yī)等義務(wù)，導(dǎo)致無法享受保險(xiǎn)服務(wù)的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部損失。4.本保證書自甲、乙、丙三方簽字蓋章之日起生效，有效期至甲方解除保險(xiǎn)合同之日止。5.本保證書一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份?？闪硇袇f(xié)商解決。甲方(患者):________________日期：________________乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生):________________日期：________________丙方(保險(xiǎn)公司):________________日期：________________自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（12）我，_________________________（姓名），住所地址：_________________________聯(lián)系電話：_________________________。我已充分了解以上醫(yī)療項(xiàng)目可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于：_________________________（列舉具體風(fēng)險(xiǎn)）____。我明白并接受這些風(fēng)險(xiǎn)。我承諾：1.我提供了真實(shí)有效的個(gè)人信息，并誠實(shí)地告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)我的病史、過敏史和目前正在服用的任何藥物或保健品。2.我將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，并積極配合治療。3.如果出現(xiàn)意外情況，我將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.我理解并同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在盡其所能提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的情況下，不能保證治療結(jié)果一定有效，也沒有義務(wù)賠償因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所造成的任何直接或間接損失。5.我愿意承擔(dān)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的所有法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。（特此聲明：以上純屬示例，需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改并與法律專業(yè)人士咨詢，以確保其合法性和有效性）_________________________（簽名）_________________________（日期）注意事項(xiàng)：本保證書應(yīng)書寫完整且打印清晰。簽字方應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解保證書的內(nèi)容。建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署本保證書之前，咨詢醫(yī)生或其他相關(guān)人員，以確保其合法性及保障自身的權(quán)益。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（13）尊敬的患者：在本醫(yī)院接受任何治療前，我們要求您詳細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并確保您充分理解您的權(quán)利以及進(jìn)行治療時(shí)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)您在審慎考慮后，自愿簽署本保證書，以表示您同意以下條款。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理解：1.了解治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于并發(fā)癥、醫(yī)療事故、不良反應(yīng)等；2.理解治療風(fēng)險(xiǎn)一般不能完全排除，且任何治療都存在潛在風(fēng)險(xiǎn)與不確定性；3.了解醫(yī)生遵循的醫(yī)療指南與標(biāo)準(zhǔn)可能隨時(shí)變化，因此最新的治療方法或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能會(huì)根據(jù)專業(yè)發(fā)展和周圍環(huán)境的變化而變化。二、治療風(fēng)險(xiǎn)接受：我自愿承擔(dān)進(jìn)行治療的所有風(fēng)險(xiǎn)，并接受由治療引起的任何與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和可能性。我了解并同意，治療期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)作為我或任何第三方提出索賠的基礎(chǔ)。三、知情同意：我已獲得充分的醫(yī)療信息，并已理解上述內(nèi)容。我已獲得足夠的時(shí)間來考慮本保證書中的信息，我的同意是自愿的，基于我的最佳判斷，且未受到任何壓力或不正當(dāng)影響。四、提前終止：如果我在任何時(shí)候希望撤銷本保證書中的同意，我將被允許在醫(yī)生的建議下立即中止治療。五、法定聲明：以下簽名代表我已閱讀并理解本保證書的內(nèi)容，我自愿接受以下所述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在此簽署的我的名字：（患者姓名）簽署日期：（日期）自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（14）被保人：()身份證號(hào)碼：()地址：()聯(lián)系電話：()醫(yī)療機(jī)構(gòu)：()地址：()聯(lián)系電話：()鑒于：我(我們)自愿申請(qǐng)?jiān)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)進(jìn)行(醫(yī)療項(xiàng)目名稱)診療，并理解此醫(yī)療項(xiàng)目存在一定風(fēng)險(xiǎn)。我(我們)已充分閱讀并理解了(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)關(guān)于(醫(yī)療項(xiàng)目名稱)診療的風(fēng)險(xiǎn)告知書，并清楚了解相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果。我(我們)鄭重聲明：1.我(我們)現(xiàn)年滿(年齡)歲，完全能夠理解并接受這份保證書的內(nèi)容。2.我(我們)知曉(醫(yī)療項(xiàng)目名稱)診療的過程可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)：(列舉具體風(fēng)險(xiǎn))3.我(我們)已充分考慮以上風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何后果，包括但不限于(列舉具體后果)。4.我(我們)保證以上信息真實(shí)準(zhǔn)確，并承擔(dān)一切由此可能產(chǎn)生的法律責(zé)任。undersigned（被保人簽名）日期:()見證人：(簽名)身份證號(hào)碼:()聯(lián)系電話:()醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名）日期:()注:建議在簽署前仔細(xì)閱讀并理解所有內(nèi)容，可咨詢相關(guān)專業(yè)人員。自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（15）尊敬的（醫(yī)院醫(yī)生名稱）：您好！我是患者（患者姓名）的家屬患者本人，現(xiàn)就患者（患者姓名）在貴院醫(yī)生處接受治療可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，鄭重作出如下保證：一、我理解并同意患者在接受治療過程中可能出現(xiàn)的所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)并發(fā)癥、藥物反應(yīng)、治療意外等。二、我已充分了解并接受貴院醫(yī)生提供的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知，并對(duì)患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)知和理解。三、我自愿承擔(dān)因患者接受治療而產(chǎn)生的所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和后果，包括但不限于因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、精神損失等。四、我承諾在治療過程中，將積極配合醫(yī)生的治療和康復(fù)工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)療流程。五、我理解并同意，如因患者或其家屬的原因?qū)е轮委煙o法繼續(xù)或產(chǎn)生其他不良后果，我將與貴院醫(yī)生協(xié)商解決相關(guān)事宜。六、本保證書自簽署之日起生效，至患者（患者姓名）治療結(jié)束且出院之日止。七、本保證書一式兩份，我和貴院醫(yī)生各執(zhí)一份，具有同等法律效力。我謹(jǐn)此向貴院醫(yī)生表示衷心的感謝和崇高的敬意！患者家屬患者簽名：__________日期：__________自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書（16）醫(yī)院診所名稱：（醫(yī)院診所名稱）醫(yī)院診所地址：（醫(yī)院診所地址）日期：（填寫日期）自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證書茲證明：本人（患者姓名），身份證號(hào)為（身份證號(hào)碼），因患（疾病名稱），已確診并準(zhǔn)備在（醫(yī)院診所名稱）接受（治療類型手術(shù)名稱）。我在此確認(rèn)，我已經(jīng)仔細(xì)閱讀并理解了醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)于該治療手術(shù)可能涉及的所有風(fēng)險(xiǎn)、副作用及預(yù)期的效果。我已經(jīng)被告知，所有的治療過程均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)以及其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。我已被告知所有可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥以及預(yù)期中的治療失敗。我自愿承擔(dān)這些未預(yù)見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并同意不因這些風(fēng)險(xiǎn)而