護(hù)理不良事件管理

護(hù)理不良事件管理1不良事件基本概念2不良事件管理3管理不良事件體會(huì)主要內(nèi)容CONTENTS不良事件基本概念護(hù)理不良事件是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量水平的重要體，如何做好不良事件的整改與管理，是每個(gè)管理者值得思考的問題不良事件定義不良事件嚴(yán)重程度不良事件預(yù)警不良事件上報(bào)不良事件基本概念護(hù)理安全（不良）事件是指由于醫(yī)療流程或者醫(yī)護(hù)措施導(dǎo)致的具有高風(fēng)險(xiǎn)或非預(yù)期的患者傷害定義不良事件定義上報(bào)者根據(jù)事件對(duì)患者造成的損傷后果選擇正確的選項(xiàng)填報(bào)，分為4類7個(gè)等級(jí)：分別為隱患事件、未造成后果的事件、一般不良事件、警告事件，其中一般不良事件分為輕微傷害、中度傷害、重度傷害事件嚴(yán)重程度不良事件嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度1、警告事件（Ⅰ級(jí)）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失；2、不良后果事件（Ⅱ級(jí)）——在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。包括輕微傷害、中度傷害、重度傷害事件；（1）輕微傷害——生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；（2）中度傷害——部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理或造成2人及以上輕微傷害事件；（3）重度傷害——生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理或造成2人及以上中度輕微傷害事件；3、未造成后果事件（Ⅲ級(jí)）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)4、隱患事件（Ⅳ級(jí)）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)不良事件嚴(yán)重程度PART系統(tǒng)根據(jù)不良事件的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度發(fā)出預(yù)警，包括單個(gè)事件預(yù)警、類事件預(yù)警和區(qū)域預(yù)警不良事件預(yù)警預(yù)警單個(gè)事件預(yù)警：是依據(jù)事件本身的嚴(yán)重程度現(xiàn)實(shí)預(yù)警，輕度傷害事件呈現(xiàn)綠色預(yù)警、中度傷害事件呈現(xiàn)藍(lán)色預(yù)警、重度傷害事件呈現(xiàn)黃色預(yù)警、警告事件呈現(xiàn)紅色預(yù)警。類事件預(yù)警：是根據(jù)同類不良事件的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，與護(hù)理部設(shè)定的預(yù)警線相比，通過綠、藍(lán)、黃、紅四種顏色顯示一般、較重、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重四種預(yù)警。實(shí)時(shí)提醒護(hù)理管理者針對(duì)發(fā)生的事件查找根本原因，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事件采取有力措施。區(qū)域預(yù)警：是根據(jù)所有不良事件的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，與護(hù)理部設(shè)定的預(yù)警線相比，通過綠、藍(lán)、黃、紅四種顏色顯示一般、較重、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重四種預(yù)警。實(shí)時(shí)提醒護(hù)理管理者引起重視，以呈現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)逐漸減少的態(tài)勢(shì)。不良事件預(yù)警當(dāng)事人和非當(dāng)事人均可上報(bào)，不良后果事件、未造成后果事件和隱患事件48小時(shí)內(nèi)通過護(hù)理不良事件網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部，警告事件在處理同時(shí)立即口頭上報(bào)護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)通過護(hù)理不良事件網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部鼓勵(lì)主動(dòng)、自愿報(bào)告，包括本人、本病區(qū)或他人、他病區(qū)的不良事件。發(fā)生單元必須呈報(bào)，瞞報(bào)漏報(bào)納入護(hù)理績效評(píng)價(jià)原則不良事件上報(bào)科室內(nèi)發(fā)生的不良事件均應(yīng)上報(bào)條件不良事件上報(bào)1、壓瘡院內(nèi)發(fā)生及院外帶入的壓瘡均應(yīng)上報(bào)，再發(fā)生新部位的壓瘡也應(yīng)上報(bào)2、管路滑脫患者在同一住院周期內(nèi)發(fā)生多個(gè)或多次管路滑脫，報(bào)告時(shí)應(yīng)以脫管次數(shù)及脫管種類分別上報(bào)；若在同一時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)管路滑脫，可只報(bào)告一次，但要將脫管種類以多選形式填報(bào)，脫管情況在事件補(bǔ)充說明內(nèi)描述清楚3、跌倒/墜床患者在住院發(fā)生跌倒或墜床，即便沒有出現(xiàn)骨折、挫傷等情況也要報(bào)告，多次跌倒或墜床以實(shí)際發(fā)生次數(shù)分別上報(bào)特殊上報(bào)說明上報(bào)流程不良事件管理科室病區(qū)護(hù)理部312三級(jí)管理架構(gòu)不良事件管理不良事件上報(bào)護(hù)士科室審核分析并跟蹤評(píng)價(jià)科護(hù)士長每月5日前完成上報(bào)醫(yī)管局據(jù)原因分析制定改進(jìn)措施并落實(shí)護(hù)士長審核并跟蹤評(píng)價(jià)護(hù)理部

不良事件發(fā)生數(shù)據(jù)分享：護(hù)理部每日進(jìn)行不良事件處理，每季度進(jìn)行不良事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行典型案例分析，制定護(hù)理不良事件警訊不良事件管理不良事件上報(bào)03原因分析全面到位04改進(jìn)措施針對(duì)性性強(qiáng)，具體可追蹤01基本信息填報(bào)準(zhǔn)確02事件經(jīng)過重點(diǎn)突出簡單明了不良事件填報(bào)要求病區(qū)分析討論護(hù)理部、科室指導(dǎo)整理收集材料檢查內(nèi)容落實(shí)在護(hù)士長手冊(cè)

改進(jìn)措施跟蹤評(píng)價(jià)制定改進(jìn)措施不良事件分析處理流程管理不良事件體會(huì)管理不良事件體會(huì)-事件發(fā)生注重細(xì)節(jié)管理，從而避免不良事件發(fā)生奶酪原理管理不良事件體會(huì)-借力于信息系統(tǒng)以護(hù)理管理系統(tǒng)為依托，使不良事件上報(bào)、分析、整改更簡便、全面護(hù)士可以通過護(hù)理管理系統(tǒng)進(jìn)行不良事件相關(guān)制度學(xué)習(xí)及典型