護(hù)理不良事件管理

護(hù)理不良事件管理1不良事件基本概念2不良事件管理3管理不良事件體會主要內(nèi)容CONTENTS不良事件基本概念護(hù)理不良事件是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量水平的重要體，如何做好不良事件的整改與管理，是每個管理者值得思考的問題不良事件定義不良事件嚴(yán)重程度不良事件預(yù)警不良事件上報不良事件基本概念護(hù)理安全（不良）事件是指由于醫(yī)療流程或者醫(yī)護(hù)措施導(dǎo)致的具有高風(fēng)險或非預(yù)期的患者傷害定義不良事件定義上報者根據(jù)事件對患者造成的損傷后果選擇正確的選項填報，分為4類7個等級：分別為隱患事件、未造成后果的事件、一般不良事件、警告事件，其中一般不良事件分為輕微傷害、中度傷害、重度傷害事件嚴(yán)重程度不良事件嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度1、警告事件（Ⅰ級）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失；2、不良后果事件（Ⅱ級）——在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。包括輕微傷害、中度傷害、重度傷害事件；（1）輕微傷害——生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；（2）中度傷害——部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理或造成2人及以上輕微傷害事件；（3）重度傷害——生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理或造成2人及以上中度輕微傷害事件；3、未造成后果事件（Ⅲ級）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)4、隱患事件（Ⅳ級）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實不良事件嚴(yán)重程度PART系統(tǒng)根據(jù)不良事件的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度發(fā)出預(yù)警，包括單個事件預(yù)警、類事件預(yù)警和區(qū)域預(yù)警不良事件預(yù)警預(yù)警單個事件預(yù)警：是依據(jù)事件本身的嚴(yán)重程度現(xiàn)實預(yù)警，輕度傷害事件呈現(xiàn)綠色預(yù)警、中度傷害事件呈現(xiàn)藍(lán)色預(yù)警、重度傷害事件呈現(xiàn)黃色預(yù)警、警告事件呈現(xiàn)紅色預(yù)警。類事件預(yù)警：是根據(jù)同類不良事件的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度計算風(fēng)險指數(shù)，與護(hù)理部設(shè)定的預(yù)警線相比，通過綠、藍(lán)、黃、紅四種顏色顯示一般、較重、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重四種預(yù)警。實時提醒護(hù)理管理者針對發(fā)生的事件查找根本原因，對高風(fēng)險事件采取有力措施。區(qū)域預(yù)警：是根據(jù)所有不良事件的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率計算風(fēng)險指數(shù)，系統(tǒng)自動計算出風(fēng)險指數(shù)，與護(hù)理部設(shè)定的預(yù)警線相比，通過綠、藍(lán)、黃、紅四種顏色顯示一般、較重、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重四種預(yù)警。實時提醒護(hù)理管理者引起重視，以呈現(xiàn)風(fēng)險指數(shù)逐漸減少的態(tài)勢。不良事件預(yù)警當(dāng)事人和非當(dāng)事人均可上報，不良后果事件、未造成后果事件和隱患事件48小時內(nèi)通過護(hù)理不良事件網(wǎng)上直報系統(tǒng)上報護(hù)理部，警告事件在處理同時立即口頭上報護(hù)理部，48小時內(nèi)通過護(hù)理不良事件網(wǎng)上直報系統(tǒng)上報護(hù)理部鼓勵主動、自愿報告，包括本人、本病區(qū)或他人、他病區(qū)的不良事件。發(fā)生單元必須呈報，瞞報漏報納入護(hù)理績效評價原則不良事件上報科室內(nèi)發(fā)生的不良事件均應(yīng)上報條件不良事件上報1、壓瘡院內(nèi)發(fā)生及院外帶入的壓瘡均應(yīng)上報，再發(fā)生新部位的壓瘡也應(yīng)上報2、管路滑脫患者在同一住院周期內(nèi)發(fā)生多個或多次管路滑脫，報告時應(yīng)以脫管次數(shù)及脫管種類分別上報；若在同一時間內(nèi)出現(xiàn)多個管路滑脫，可只報告一次，但要將脫管種類以多選形式填報，脫管情況在事件補(bǔ)充說明內(nèi)描述清楚3、跌倒/墜床患者在住院發(fā)生跌倒或墜床，即便沒有出現(xiàn)骨折、挫傷等情況也要報告，多次跌倒或墜床以實際發(fā)生次數(shù)分別上報特殊上報說明上報流程不良事件管理科室病區(qū)護(hù)理部312三級管理架構(gòu)不良事件管理不良事件上報護(hù)士科室審核分析并跟蹤評價科護(hù)士長每月5日前完成上報醫(yī)管局據(jù)原因分析制定改進(jìn)措施并落實護(hù)士長審核并跟蹤評價護(hù)理部

不良事件發(fā)生數(shù)據(jù)分享：護(hù)理部每日進(jìn)行不良事件處理，每季度進(jìn)行不良事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，并進(jìn)行典型案例分析，制定護(hù)理不良事件警訊不良事件管理不良事件上報03原因分析全面到位04改進(jìn)措施針對性性強(qiáng)，具體可追蹤01基本信息填報準(zhǔn)確02事件經(jīng)過重點(diǎn)突出簡單明了不良事件填報要求病區(qū)分析討論護(hù)理部、科室指導(dǎo)整理收集材料檢查內(nèi)容落實在護(hù)士長手冊

改進(jìn)措施跟蹤評價制定改進(jìn)措施不良事件分析處理流程管理不良事件體會管理不良事件體會-事件發(fā)生注重細(xì)節(jié)管理，從而避免不良事件發(fā)生奶酪原理管理不良事件體會-借力于信息系統(tǒng)以護(hù)理管理系統(tǒng)為依托，使不良事件上報、分析、整改更簡便、全面護(hù)士可以通過護(hù)理管理系統(tǒng)進(jìn)行不良事件相關(guān)制度學(xué)習(xí)及典型