急性胰腺炎的診斷與治療

江西省腫瘤醫(yī)院急診科徐兵急性胰腺炎的診斷和治療

概述是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺自身組織消化化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶升高；輕者以水腫為主，病情有自限性，數(shù)日可完全恢復(fù)，預(yù)后良好；少數(shù)病情嚴(yán)重，胰腺出血壞死，伴有腹膜炎、休克等各種并發(fā)癥，死亡率高。病因和發(fā)病機(jī)理1、膽道疾病，膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲等，下列因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)：①結(jié)石、蛔蟲、感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力＞胰管內(nèi)壓力，膽汁逆流入胰管激活胰酶或膽鹽改變胰管粘膜的完整性，使消化酶易進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)，引起急性胰腺炎。②膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)Oddi括約肌松馳，使富含有腸激酶的十二指腸液返流入胰管，激活胰酶引起胰腺炎。③膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽紅素、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿，也可以通過膽胰淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶引起胰腺炎。2、胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、腫瘤均可引起胰管阻塞，當(dāng)胰液分泌增加胰管內(nèi)壓力增加使胰管小分支或胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。3、大量飲酒、暴飲暴食酒精可致胰液分泌增加，大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓升高排出受阻，引起急性胰腺炎。4、手術(shù)與創(chuàng)傷5、內(nèi)分泌與代謝障礙5、感染7、藥物8、其他。病理1、水腫型（間質(zhì)型）大體上：胰腺腫大、水腫分葉模糊、質(zhì)胞病變累及部分或整個(gè)胰腺，周圍少量脂肪壞死，鏡下：間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤，可見散在點(diǎn)狀脂肪壞死，無明顯實(shí)質(zhì)壞死和出血。2、出血壞死型大體上：紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失，有較大范圍的脂肪壞死和鈣化斑，鏡下：胰腺組織壞死，主要為凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失。3、由于胰外浸和血管損害，部分病例可有化學(xué)性腹水、胸水、心包積液，并易斷發(fā)感染、發(fā)熱，呼吸窘迫綜合征，肺水腫、肺出血、肺透明膜形成，并可見腎小球病變，腎小管壞死，脂肪栓塞、DIC等病理變化。臨床表現(xiàn)癥狀1、腹痛為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突發(fā)起病，常在飲酒和飽餐后發(fā)生，輕重不一。可有鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，可呈持續(xù)性；可有陣發(fā)性加??；可向腰背部放射（呈帶狀）取彎腰抱膝位減輕疼痛，不能為一般胃腸解痙藥物緩解，進(jìn)食可加重；部位多在中上腹。出血壞死型可引起全腹痛，極少數(shù)患者可無腹痛或腹痛極輕微。腹痛的主要機(jī)制是①炎癥刺激和牽拉腹膜上的神經(jīng)未梢；②胰腺的炎性滲出液和胰外液刺激腹膜或腹膜后組織；③胰腺炎癥累及腸道、腸充氣、腸痙攣；④胰管阻塞或膽囊炎、膽石癥引起疼痛。2、惡心、嘔吐及腹脹嘔吐后腹痛并不減輕，同時(shí)有腹脹甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。3、發(fā)熱多數(shù)有中度以上發(fā)熱3-5天。4、底血壓或休克僅見出血壞死型，有極少休克可突然發(fā)生甚至引起猝死。主要原因?yàn)橛行а萘坎蛔?，緩激肽類致周圍血管擴(kuò)脹，胰腺壞死釋放心肌抑制因子，使心肌收縮不良；并發(fā)感染或消化道出血。5、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。6、其他如急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。體征多數(shù)有上腹壓痛，可有腹脹和腸鳴音減弱，無明顯肌緊張和反跳痛。急性出血壞死型出現(xiàn)：全腹肌緊張和反跳痛伴有麻痹性腸梗阻，且有明顯的腹脹者腸鳴音減弱或消失；出現(xiàn)血性腹水，其中淀粉酶升高，少數(shù)患者腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，臍周皮膚呈青紫稱Gillen征。起病后2--4周發(fā)生胰腺及周圍形成假性襄腫時(shí)，上腹部可觸及腫塊。因低血鈣引起手足抽搐，表示預(yù)后不佳。并發(fā)癥1、局部：假性襄腫病后3—4周2、全身：①消化道出血；②敗血癥及真菌感染，早期以革蘭氏陰性菌為高，后期常為混合菌且敗血癥常與胰腺膿腫同時(shí)存在，嚴(yán)重病例機(jī)體抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染；3、多器官功能衰竭出血壞死型：如并發(fā)急性腎功能衰竭，急性呼吸窘迫Syndrome征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC肺炎、敗血癥血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死等。4、慢性胰腺炎和糖尿病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)值升高，中性粒細(xì)胞核左移。2、淀粉酶：血淀粉酶6-12小時(shí)升高，48小時(shí)后下降，持續(xù)3-5天，值超過正常5倍即可確診，高低不一定與病情輕重有關(guān)；出血壞死型可正?；虻陀谡?，其它急腹癥，如潰瘍消化性穿孔，膽石癥、膽襄炎、腸梗阻可有淀粉性升高低于正常值2倍；尿素粉酶2-14小時(shí)升高，持續(xù)1-2周，胰源性腹水和腹水淀粉酶升高。3、淀粉酶、內(nèi)生肌肝清除率比值Ccam/ccr%Ccam/Ccr%=尿淀粉酶×血肌肝×100%血淀粉酶尿肌肝正常值為1%-4%胰腺占時(shí)可增加3倍。4、血清脂肪酶測(cè)定20-72小時(shí)升高超過1.5單位，持續(xù)7-10天，對(duì)病后就診較晚的有診斷價(jià)值。5、血清正鐵白蛋白重癥胰腺炎起病72小時(shí)內(nèi)常為陽性。6、生化檢查①持久的空腹血糖高于11.2mmol/L，反映胰腺壞死，表示預(yù)后嚴(yán)重，血Ca++低于1.75mmol/L，見于出血壞死，若存在低氧血癥，Pao2低60mmmg，注意急性呼吸窘迫綜合征。7、X線腹部平片“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。彌漫性模糊影，腰大肌邊緣不清提示存在腹水，可發(fā)現(xiàn)腸或麻痹性腸梗阻，左側(cè)胸腔積液，在水腫型少見。8、腹部B超與CTB超對(duì)胰腺腫大，膿腫及假性囊腫有診斷意義，也可了解膽囊膽道情況。但在腹腔高度脹氣時(shí)，B超腹腔探及不清楚，不能判斷。CT影像在有重要意義，CT對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供祥細(xì)資料。水腫型可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；出血壞死型可見腎周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜表面和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸、腹膜腔積液。診斷水腫型有劇烈的上腹部疼痛，惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無腹肌緊張。同時(shí)有血清和或尿液粉酶顯著升高及Ccam/Ccr比值升高可診斷。出血壞死型有以下應(yīng)當(dāng)擬診：①全腹劇烈痛及腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激征；②煩燥不安，四肢劂冷，皮膚呈斑點(diǎn)等休克癥狀時(shí)；③血鈣下降到2mmol/L以下時(shí)；④腹腔診斷穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤與病情不相適應(yīng)的血淀粉酶突然下降；⑥腸鳴音顯著減弱，腹脹氣等麻痹性腸梗阻。⑦Grey-Turner征或Gillen征；⑧正鐵白蛋白陽性；⑨四肢出現(xiàn)脂肪壞死；⑩消化道大量出血；⑾低O2血癥；⑿血白細(xì)胞>18×109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史）。鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔有典型病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線見膈下游離氣體。2、膽管癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度上升，B超X線膽道造影可明確診斷。3、急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、有氣過水音，無排氣，可見腸型，X線可見液氣平面。4、心肌梗死心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶類升高，血、尿淀粉正常。內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；腹部檢查，復(fù)查血象、血尿、淀粉酶，電解質(zhì)與血?dú)馇闆r，需要時(shí)行X線、CT或B超。2、維持水、電解質(zhì)平衡保持有效血容量。3、解痙鎮(zhèn)痛山莨菪堿10-20mg，每日三次，必要時(shí)用杜冷丁50-100mg肌注。4、營養(yǎng)支持早期采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）；營養(yǎng)支持可增強(qiáng)腸道粘膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起胰腺壞死合并感染。5、減少胰腺外分泌①禁食及持續(xù)胃腸減壓，減少胃酸與食物刺激胰液分泌。②膽堿藥，如阿托品0.5-1mg肌注，每日三次，有麻痹性腸梗阻不宜使用。③H2受體拮抗劑，甲氰咪呱0.4靜注每日三次或0.6靜點(diǎn)每日二次；或質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑20-40mg靜點(diǎn)每日三次。④胰升糖素、降鈣素和抑制素能抑制胰液分泌，生長抑制素類藥物，奧曲肽它能抑制各種因素引起的胰酶分泌，抑制胰酶合成。首次奧曲肽0.1mg靜注，0.1mg+NS5ml靜點(diǎn)4小時(shí)維持，盡早量使用，持續(xù)5-7天。6、抗生素使用①左氧氟沙星0.2靜點(diǎn)每日二次；②頭孢類4g靜點(diǎn)；③并或應(yīng)用甲硝唑或替硝唑0.2靜點(diǎn)，每日二次。7、抑制脂酶活性適用于出血壞死的早期，抑肽酶20-50萬μ+5%GS500ml靜點(diǎn)，每日二次，或氟脲嘧啶0.5+5%GS500ml靜點(diǎn)，每日一次，3-5天。8、腹膜透析適用出血壞死型伴腹腔大量滲出者或伴有急性腎功能衰竭者。9、處理多器官功能衰竭如急性呼吸窘迫綜合征，呼吸監(jiān)護(hù)和治療，高血糖或糖尿病胰島素治療。內(nèi)鏡下Odd:括約肌切開術(shù)（EST）對(duì)膽源性胰腺炎可用于膽道緊急減壓引流和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，適用老年不宜手術(shù)者。中醫(yī)中藥治療主要有清胰湯：柴胡10g黃連6g黃芪10g積實(shí)10g厚撲10g木香10g白芍10g芒硝5g大黃10g（后下）每日一劑；隨癥加減。外科治療1、腹腔灌洗通過腹腔灌洗可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等。2、手術(shù)適應(yīng)癥：①診斷未明確與其他急腹癥，如胃腸穿孔難