醫(yī)院培訓(xùn)課件：《神經(jīng)重癥的早期康復(fù)管理》

神經(jīng)重癥的早期康復(fù)管理

CONTENTS概述1Summary2神經(jīng)重癥的早期康復(fù)介入Earlyrehabilitationinterventionofneuro-criticaldisease目錄01PARTONE概述SummaryEarlyrehabilitationmanagementofsevereneurologicaldiseases.﹡

概念神經(jīng)重癥康復(fù)是一個超早期介入的綜合康復(fù)治療體系。是在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出“神經(jīng)重癥”康復(fù)特點，在充分評估患者病情，有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥，保證醫(yī)療安全前提下，盡早選用適宜的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，從而達(dá)到減少并發(fā)癥，激發(fā)康復(fù)潛能，促進(jìn)快速康復(fù)的目的。﹡

目標(biāo)

加快神經(jīng)重癥患者功能恢復(fù)進(jìn)程，降低病殘率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會。1

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保障康復(fù)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和安全性。2

具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。3

在評定基礎(chǔ)上，確定階段性康復(fù)目標(biāo)。4

確定超早期標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE組合康復(fù)程序[1]A喚醒，B呼吸訓(xùn)練，C適度鎮(zhèn)靜，D譫妄的監(jiān)控，E早期移動和\或運(yùn)動練習(xí)。5

可以選用針對性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治。6

營養(yǎng)支持，循序漸進(jìn)恢復(fù)患者耐力。7

強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，關(guān)注整體康復(fù)。8

對患者及家屬的心理支持、宣教應(yīng)列入康復(fù)計劃。原則﹡

較長時間臥床﹡

意識障礙、心理障礙（昏睡、譫妄、抑郁居多）﹡

限制體位﹡

肢體功能障礙（無隨意及自主運(yùn)動）﹡

氣管切開﹡

發(fā)熱（感染）﹡

多管道植入（鼻胃、腸管，尿管，引流管）﹡

基礎(chǔ)疾病多，如合并有心、腦、肺等器官功能不全…………神經(jīng)重癥患者的特點﹡

適當(dāng)臥床意義：

降低組織和器官能量消耗，保護(hù)受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過程。減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進(jìn)一步損傷或新?lián)p傷的危險。臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理

1．肌肉骨骼系統(tǒng)：嚴(yán)重的肌萎縮和肌無力--在完全臥床休息的情況下，肌力每周減少10～15％，臥床休息3-5周，肌力減少一半，肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮。

關(guān)節(jié)僵直、攣縮--肢體和關(guān)節(jié)長期制動，尤其關(guān)節(jié)本身有炎癥或肌肉癱瘓，或肢體放置位置欠佳，會使肌原纖維縮短，肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，易致關(guān)節(jié)攣縮。缺乏肌腱牽拉和重力負(fù)荷作用于骨質(zhì)，以及內(nèi)分泌和代謝的變化，骨質(zhì)的鈣和羥脯氨酸排泄增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

2．心血管系統(tǒng)：體位性低血壓，心功能減退，每搏輸出量、每分輸出量減少致靜息時心率增加(完全臥床時心率每2天增加1次／分)。血液凝固性增加易致深靜脈血栓。

臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理

3．呼吸系統(tǒng)：肺活量及功能性殘氣量下降，潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力下降。咳痰能力下降，分泌物排除減少，墜積性肺炎。

4、消化系統(tǒng)：味覺改變--食欲下降，咀嚼肌無力，吸收變差，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。腸粘膜及腺體萎縮，腸蠕動減慢，導(dǎo)致腸脹氣，腸梗阻。

5．內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加．雄激素分泌減少等。

6．其他：壓瘡、尿路感染、心理…臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理02PARTTHREE神經(jīng)重癥的早期康復(fù)介入Earlyrehabilitationinterventionofneuro-criticaldisease運(yùn)動管理循環(huán)管路呼吸管理吞咽管理膀胱管理肌肉骨骼管理人工氣道管理皮膚管理心理管理專家共識1、吞咽管理﹡

吞咽管理包括對神經(jīng)重癥患者吞咽障礙的評定、康復(fù)技術(shù)的運(yùn)用和誤吸/隱性誤吸的防范。

吞咽障礙評定﹡

對于神經(jīng)重癥患者，機(jī)械通氣時間>24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療），無論有無意識障礙，都建議進(jìn)行吞咽功能評估。﹡

臨床評定：

1

洼田飲水測試：意識水平下降，不能聽從指令的重癥患者飲水測試不適用。分級飲水試驗、反復(fù)唾液吞咽試驗、空吞咽試驗等。洼田飲水試驗患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級。Ⅰ級（優(yōu)）:能1次喝完,無噎嗆;Ⅱ級（良）:分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級（中）:能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級（可）:分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級（差）:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對于Ⅱ、Ⅲ級患者,處理的重點是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級患者安置胃管及積極的康復(fù)治療。吞咽障礙評定2

量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評估量表

3

染料測試：主要用于意識障礙有氣管切開患者的誤吸風(fēng)險評定。

4

攝食評估：經(jīng)口喂半流質(zhì)食物，觀察評估口腔控制情況、進(jìn)食前后咽部聲音變化、吞咽動作的協(xié)調(diào)性等。5

儀器評定：吞咽X線造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動力學(xué)檢查等常被選擇性采用。軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是吞咽功能評估的首選儀器檢查方法。

吞咽障礙改善技術(shù)﹡

康復(fù)技術(shù)：面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練；舌的運(yùn)動；感覺刺激；吞咽反射調(diào)節(jié)；聲帶內(nèi)收訓(xùn)練；空吞咽訓(xùn)練等等。舌體康復(fù)訓(xùn)練

舌肌康復(fù)器使用方法﹡感覺刺激：(1)將舌肌康復(fù)器吸嘴放置門牙前（雙唇之間），用手?jǐn)f動肌康復(fù)器吸球，用轉(zhuǎn)動的吸嘴摩擦雙唇。持續(xù)做30秒。(2)將舌肌康復(fù)器吸嘴放入口中牙齒的外側(cè)，輕輕摩擦牙齦及口腔兩側(cè)磨牙區(qū)的頰粘膜部。重復(fù)10到20次。(3)將舌肌康復(fù)器吸嘴放入口中，輕輕摩擦舌面及上腭部。重復(fù)10到20次。舌肌康復(fù)器使用方法﹡舌肌運(yùn)動訓(xùn)練：(1)用舌肌康復(fù)器吸住舌頭，輕輕牽拉舌頭，做往返和雙向繞唇運(yùn)動。重復(fù)10到20次。(2)患者口含康復(fù)器吸嘴，做鼓腮及吸吮康復(fù)器運(yùn)動。重復(fù)10到20次。(3)將康復(fù)器吸嘴放置上下門齒之間，反復(fù)交替做咀嚼運(yùn)動。重復(fù)10到20次。舌肌康復(fù)器使用方法

﹡吞咽訓(xùn)練：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作，因為改善吞咽功能最重要的訓(xùn)練就是吞咽。

吞咽障礙改善技術(shù)﹡

電刺激：刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運(yùn)動障礙得以緩解，提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時防止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。

吞咽障礙改善技術(shù)﹡

針灸：中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為：穴位是人體氣血的有效通路。通過穴位的有效刺激，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以改善腦部供血。穴位選擇：風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風(fēng)池、翳明、供血（風(fēng)池穴直下50mm）、治嗆（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、吞咽（舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開16.7mm凹陷中）等穴位。吞咽障礙與誤吸風(fēng)險consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.吞咽中樞受損consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋視覺工作室consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋視覺工作室consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋視覺工作室吞咽障礙與誤吸風(fēng)險隱性誤吸的篩查及預(yù)防﹡

神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中10%—20%為隱性誤吸或微量誤吸。除食物外更為常見的是口咽部分泌物的誤吸。﹡

專家共識建議：存在口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復(fù)支氣管炎或肺炎、嗓音改變等情況的患者均應(yīng)行進(jìn)一步的吞咽功能評估。﹡

保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導(dǎo)管氣囊的有效管理等是神經(jīng)重癥患者預(yù)防隱性誤吸的關(guān)鍵。﹡

運(yùn)動功能改善技術(shù)

1.對于神經(jīng)重癥無反應(yīng)或不能主動配合的患者：良肢位擺放，床上被動體位轉(zhuǎn)換，全時段；關(guān)節(jié)被動運(yùn)動；床上被動坐位，不同角度體位適應(yīng)性訓(xùn)練；電動斜床站立；神經(jīng)肌肉電刺激。

2、運(yùn)動管理﹡

運(yùn)動功能改善技術(shù)

2.對于反應(yīng)良好或可以主動配合的患者：床上轉(zhuǎn)移、床上被動或主動坐位適應(yīng)性訓(xùn)練；床邊坐位、床椅轉(zhuǎn)移等；ADL相關(guān)練習(xí)，運(yùn)動控制及平衡能力訓(xùn)練，生活活動能力前期訓(xùn)練等。

3、膀胱管理﹡

神經(jīng)重癥患者的膀胱問題大部分都是由于神經(jīng)源性膀胱引起的尿儲留和/或尿失禁。﹡神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（儲尿和/或排尿功能），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱。﹡不同病因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱發(fā)病率從4%—84%不等，不及時處理，特別是尿潴留患者，將會發(fā)生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染，嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙。﹡

治療目標(biāo)

1.首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）。2.次要目標(biāo)：恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量<100ml），預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。﹡治療管理1.神經(jīng)重癥患者早期留置導(dǎo)尿管，預(yù)防膀胱過度儲尿；保持引流通路的密閉性，以免細(xì)菌逆行感染；采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率4—6次/天，導(dǎo)尿時膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監(jiān)測膀胱容量）。積極創(chuàng)造條件盡早拔除經(jīng)尿道留置的導(dǎo)尿管。2.需較長時間留置尿管的患者可選擇經(jīng)恥骨上膀胱造瘺。治療目標(biāo)與管理4、呼吸管理﹡

體位訓(xùn)練﹡呼吸訓(xùn)練﹡氣道廓清訓(xùn)練--有效咳嗽訓(xùn)練﹡運(yùn)動管理：頸部屈伸抬舉訓(xùn)練﹡中醫(yī)傳統(tǒng)療法：穴位按壓、針灸推拿康復(fù)運(yùn)動的影響血壓心律心率呼吸VET疼痛運(yùn)動只要掌握好早期康復(fù)指征即使病情重,早期康復(fù)仍然是安全的!康復(fù)介入時機(jī)1.血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定，可以立即開始。2.入ICU/NICU24—48h后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率P40-120；收縮壓（SBP）90-180mmHg，或/和舒張壓（DBP）≤110mmHg，平均動脈壓（MBP）65-110mmHg；R≤35次/分；血氧飽和度≥90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60%,呼末正壓（PEEP）≤10cmH2O；在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10ug/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1ug/kg/min[2]，即可實施康復(fù)介入。特殊體質(zhì)患者，可