專業(yè)拔牙手術(shù)治療協(xié)議

合同編號：__________專業(yè)拔牙手術(shù)治療協(xié)議身份證號：________________名稱：________________地址：________________營業(yè)執(zhí)照號：________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：________________為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，明確雙方權(quán)利義務(wù)，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實、信用的原則，就甲方在乙方進行專業(yè)拔牙手術(shù)治療事宜，達成如下協(xié)議：第一條治療項目及內(nèi)容1.1甲方同意接受乙方提供的專業(yè)拔牙手術(shù)治療服務(wù)。1.2乙方根據(jù)甲方的病情，制定合理的治療方案，并為甲方提供專業(yè)的拔牙手術(shù)治療。第二條治療時間及地點2.1治療時間：甲方同意按照乙方安排的時間進行治療。2.2治療地點：乙方的醫(yī)療機構(gòu)所在地。第三條醫(yī)療費用及支付方式3.1甲方同意按照乙方的收費標準支付醫(yī)療費用。3.2醫(yī)療費用包括：拔牙費用、術(shù)前檢查費用、術(shù)后復(fù)查費用等。（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付；（3）、等第三方支付。第四條雙方權(quán)利義務(wù)4.1甲方權(quán)利義務(wù)：（1）提供真實的病情信息，配合乙方進行治療；（2）按照約定時間進行治療，如有特殊情況需提前告知乙方；（3）按照約定支付醫(yī)療費用；（4）遵守乙方的規(guī)章制度，維護醫(yī)療秩序。4.2乙方權(quán)利義務(wù)：（1）為甲方提供專業(yè)的拔牙手術(shù)治療服務(wù)；（2）尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，向甲方說明治療方案及可能的風險；（3）確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛；（4）保密甲方的個人信息，維護甲方的隱私權(quán)。第五條違約責任5.1甲乙雙方應(yīng)嚴格履行本協(xié)議，如一方違約，應(yīng)承擔違約責任。5.2乙方如未按約定時間、質(zhì)量完成治療，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約金。5.3甲方如未按約定時間支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)終止治療。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自治療結(jié)束之日起計算。甲方（患者）：__________乙方（診所）：__________簽訂日期：__________注意事項：1.甲方應(yīng)確保提供的病情信息真實準確，以便乙方制定合適的治療方案。2.甲方應(yīng)按照約定時間進行治療，如有特殊情況需提前告知乙方，以便乙方調(diào)整治療計劃。3.甲方應(yīng)按照約定支付醫(yī)療費用，如延遲支付，乙方有權(quán)終止治療。4.乙方應(yīng)提供專業(yè)的拔牙手術(shù)治療服務(wù)，并尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)。5.乙方應(yīng)確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，并保密甲方的個人信息。解決辦法：1.若乙方未按約定時間、質(zhì)量完成治療，甲方有權(quán)要求乙方承擔違約金。2.若甲方未按約定時間支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)終止治療。3.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。關(guān)鍵詞語的法律名詞解釋：1.醫(yī)療服務(wù)行為：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情，提供診斷、治療、護理等服務(wù)的行為。2.知情權(quán)：指患者有權(quán)了解自己的病情、治療方案、可能的風險等相關(guān)信息，并作出自主選擇的權(quán)利。3.選擇權(quán)：指患者在了解相關(guān)信息后，有權(quán)選擇醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、治療方案等。4.醫(yī)療糾紛：指在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間因醫(yī)療行為產(chǎn)生的爭議。5.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。6.管轄權(quán)：指法院對某一案件進行審判的權(quán)力。根據(jù)我國法律規(guī)定，合同糾紛一般由被告所在地或者合同履行地人民法院管轄。特殊應(yīng)用場合：1.患者為未成年人，需由監(jiān)護人陪同簽訂合同。2.患者為外籍人士，需提供有效的身份證件。3.患者有特殊過敏史或疾病史，需在合同中注明。4.患者要求使用進口醫(yī)療器械或藥品，需在合同中明確。5.治療過程中發(fā)生意外情況，需增補意外傷害賠償條款。6.患者要求術(shù)后復(fù)查或跟蹤治療，需在合同中約定。7.患者同意進行臨床試驗或新技術(shù)應(yīng)用，需在合同中明確告知風險。合同補充條款：1.未成年人患者合同：甲方（監(jiān)護人）同意乙方為甲方未成年人提供拔牙手術(shù)治療服務(wù)，并承擔相應(yīng)的醫(yī)療費用及違約責任。2.外籍人士合同：甲方同意按照我國法律法規(guī)及乙方規(guī)定，提供有效的身份證件，并承擔相應(yīng)的醫(yī)療費用及違約責任。3.特殊過敏史或疾病史合同：甲方應(yīng)如實告知乙方自己的特殊過敏史或疾病史，乙方根據(jù)甲方情況制定合適的治療方案，并承擔相應(yīng)的醫(yī)療風險。4.進口醫(yī)療器械或藥品合同：甲方同意使用乙方提供的進口醫(yī)療器械或藥品，并承擔相應(yīng)的費用及進口稅費。5.意外傷害賠償合同：如治療過程中發(fā)生意外傷害，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。6.術(shù)后復(fù)查或跟蹤治療合同：甲方同意在術(shù)后按約定時間進行復(fù)查或跟蹤治療，乙方提供相應(yīng)的服務(wù)。7.臨床試驗或新技術(shù)應(yīng)用合同：甲方同意參加乙方進行的臨床試驗或新技術(shù)應(yīng)用