兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范-2

兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范

(2019年版)

解讀東源縣藍(lán)口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院陳梓實(shí)概述人腺病毒（Humanadenovirus,HAdV）肺炎（以下簡(jiǎn)稱腺病毒肺炎）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，多發(fā)于6個(gè)月至5歲兒童，部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多，重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一，需要高度關(guān)注。一、病原學(xué)HAdV屬于哺乳動(dòng)物腺病毒屬，為無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒，

1953年由Rowe等首次發(fā)現(xiàn)。目前已發(fā)現(xiàn)至少90個(gè)基因型，分為A-G共7個(gè)亞屬，不同型別HAdV的組織嗜性、致病力、流行地區(qū)等特性不同。

HAdV感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、

眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等。與呼吸道感染相關(guān)的HAdV主要有B亞屬（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55型），C亞屬（HAdV-1、2、5、6、57型）和E亞屬（HAdV-4型）。腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的4%-10%，重癥肺炎以3型及7型多見，

HAdV-7B型是2019年我國(guó)南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。二、流行病學(xué)人腺病毒感染潛伏期一般為2-21天，平均為3-8天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。傳染源：有癥狀的感染者和無(wú)癥狀的隱性感染者均為傳染源。傳播途徑包括：1.飛沫傳播：是呼吸道感染腺病毒的主要傳播方式；2.接觸傳播：手接觸被腺病毒污染的物體或表面后，未經(jīng)洗手而觸摸口、鼻或眼睛；

3.糞口傳播：接觸腺病毒感染者的糞便。易感人群：腺病毒肺炎最常發(fā)生于6個(gè)月至5歲，尤其是2歲以下兒童?；悸曰A(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥。三、發(fā)病機(jī)制目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為與腺病毒本身以及誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，其引起的肺部和全身炎癥反應(yīng)較其他病毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭。腺病毒和炎性介質(zhì)可引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜水腫，充血，壞死脫落，壞死物阻塞管腔；同時(shí)引起黏液分泌增加，阻塞管腔。支氣管和細(xì)支氣管周圍以及管壁、肺泡壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)。是遺留支氣管擴(kuò)張的原因。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)于管壁、管周以及肺泡等。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）臨床表現(xiàn)

癥狀：起病急，常在起病之初即出現(xiàn)39℃以上的高熱，咳嗽，可伴有喘息。體征：體格檢查肺部細(xì)濕啰音多于3天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒一般情況差，面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡或者煩躁，容易激惹，呼吸增快或困難，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識(shí)障礙和肌張力增高。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）臨床表現(xiàn)輕癥:一般在7-11天體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也隨之消失。重癥:患兒高熱可持續(xù)2-4周，以稽留熱多見，也有不規(guī)則熱型，一些患兒最高體溫超過40℃。呼吸困難多始于病后3-5天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐。部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（二）并發(fā)癥

1.呼吸衰竭。表現(xiàn)為氣促、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺，血氧飽和度（SpO2）＜90%，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。以頑固性低氧血癥為特征，缺氧癥狀用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等常規(guī)氧療方法無(wú)法緩解；影像學(xué)為雙肺彌漫性滲出，肺部有細(xì)濕啰音；血?dú)夥治鲈缙诙酁椴煌潭鹊牡脱跹Y和呼吸性堿中毒，隨著病情加重，PaO2/FiO24進(jìn)行性下降，由于ARDS晚期無(wú)效腔通氣增加，出現(xiàn)CO2潴留，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。3.縱隔氣腫或皮下積氣。易發(fā)生于黏液栓形成塑型以及壞死物阻塞氣道的患兒或合并哮喘的患兒，呼吸困難加重或存在頑固性低氧血癥者應(yīng)考慮。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（二）并發(fā)癥4.胃腸功能障礙?？沙霈F(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性腸麻痹和胃腸衰竭?？刹l(fā)消化道出血，出血量一般不大。5.中毒性腦病或腦炎。表現(xiàn)為一般情況差，精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有時(shí)煩躁與萎靡相交替，重者出現(xiàn)驚厥及昏迷。6.膿毒癥。腺病毒可引起病毒性膿毒癥，除引起肺部嚴(yán)重感染和損傷外，還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當(dāng)循環(huán)、神經(jīng)、血液、消化等肺外系統(tǒng)功能障礙時(shí)需考慮合并膿毒癥的可能，病死率可顯著增加。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（二）并發(fā)癥7.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH）。又稱噬血細(xì)胞綜合征?；純憾嘤诟邿?-10天后出現(xiàn)外周血二系或三系細(xì)胞減少，可伴有脾腫大，血清鐵蛋白升高≥500μg/L，骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象，NK細(xì)胞活性降低或缺乏，高甘油三酯（TG）血癥（TG≥3.0nmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原≤1.5g/L）及血漿可溶性CD25（可溶性IL-2受體）≥2400U/ml等8條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意5條。但需注意與骨髓抑制及肝功能損傷等所致表現(xiàn)相鑒別。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血液常規(guī)和生化檢查。（1）血常規(guī)。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞：可正常、升高或下降。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）。可正?；蛏?，HAdV-3型感染兒童的血清CRP水平較其他型更高。一般病例起病初3-4天內(nèi)無(wú)明顯升高，以后重癥可升高，與多強(qiáng)炎癥、混合感染有關(guān)，需鑒別。（3）降鈣素原（PCT）。重癥患兒PCT可＞0.5mg/ml。（4）其他。HAdV-7型易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅蛋白升高，危重患兒更明顯。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查一般輕型腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)不突出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，以淋巴細(xì)胞分類為主，CRP正常。而重癥腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，在病程中常見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并以中性粒細(xì)胞為主，CRP和PCT升高，但起病初期3天內(nèi)，一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP正常，而PCT可升高。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查2.病原學(xué)檢查。（1）病毒分離和血清學(xué)鑒定。傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型方法雖是診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于臨床早期診斷。（2）抗原檢測(cè)。針對(duì)腺病毒衣殼六鄰體抗原進(jìn)行檢測(cè)，多采用免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液，發(fā)病3-5天內(nèi)檢出率最高，重癥病例2-3周仍可陽(yáng)性。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（3）聚合酶鏈反應(yīng)(PCR檢測(cè))。比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測(cè)敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實(shí)時(shí)定量PCR可對(duì)病毒進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度。（4）其他方法。宏基因測(cè)序在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常規(guī)開展。該方法主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測(cè)陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須結(jié)合臨床。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（四）影像學(xué)表現(xiàn)1.胸部X線表現(xiàn)：早期兩肺紋理增多、毛糙，雙肺中內(nèi)帶明顯，于病程3-7天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見，進(jìn)一步進(jìn)展可表現(xiàn)為大片病變。肺門致密增寬，多為雙側(cè)或以肺實(shí)變側(cè)較重。部分患兒合并胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。少數(shù)心影輕度增大。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（四）影像學(xué)表現(xiàn)2.胸部CT表現(xiàn)：由于胸部CT分辨率高，對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)、性質(zhì)、部位、大小等識(shí)別方面明顯優(yōu)于普通X線攝片，為診斷、病情評(píng)估及判斷預(yù)后的主要手段。當(dāng)胸部X線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行CT檢查。以肺氣腫和多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，急性期肺?shí)變多以雙肺團(tuán)簇狀影為主，向心性分布，實(shí)變密度較高，多數(shù)實(shí)變影中可見支氣管充氣征，增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻。部分患兒以肺不張為主，也有一些患兒主要表現(xiàn)為大、小氣道（細(xì)支氣管）的炎癥，包括充氣不均勻、磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、支氣管分支增多等?？珊喜庑亍⒖v膈氣腫和皮下氣腫。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（四）影像學(xué)表現(xiàn)肺實(shí)變肺實(shí)變肺實(shí)變四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（四）影像學(xué)表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（四）影像學(xué)表現(xiàn)五、診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及腺病毒病原學(xué)進(jìn)行診斷。強(qiáng)調(diào)在病原學(xué)診斷之前根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)本病進(jìn)行早期識(shí)別，并及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取隔離措施以及恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療。若當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±?，高熱持續(xù)3天以上、面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有啰音、心率增快，應(yīng)當(dāng)高度警惕本病的可能。

盡早行病原學(xué)檢查，以早期診斷。五、診斷

（一）重癥病例的早期識(shí)別根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期識(shí)別或預(yù)測(cè)重癥病例。1.臨床特征。合并基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病變等患兒；早產(chǎn)兒及小于3個(gè)月以下嬰幼兒；高熱3-5天以上，伴有精神萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、低氧血癥；持續(xù)喘息；雙肺密集濕性啰音和哮鳴音。2.影像學(xué)表現(xiàn)。肺部陰影進(jìn)展迅速，雙肺多灶實(shí)變；雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴肺不張；有大葉肺不張或氣腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞明顯升高或降低，血小板下降，中度以下貧血，CRP和PCT明顯升高，白蛋白降低，鐵蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。五、診斷

(二)塑型支氣管炎的識(shí)別塑型支氣管炎是引起呼吸衰竭、氣胸、縱隔和皮下氣腫的主要原因，可危及生命。表現(xiàn)為呼吸困難，喘息，鼻扇和三凹征，患側(cè)呼吸音減低，可有哮鳴音，危重者出現(xiàn)沉默胸，影像學(xué)表現(xiàn)為肺不張或氣腫，伴黏液栓征，支氣管鏡檢查可見支氣管樹樣塑型。五、診斷

（三）閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎的預(yù)測(cè)持續(xù)喘息，尤其存在個(gè)人或家族過敏史；以雙肺細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴大氣道炎癥和肺不張；機(jī)械通氣治療；存在混合感染；支氣管鏡下可見黏液栓阻塞管腔。閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎六、鑒別診斷（一）細(xì)菌性肺炎。喘息少見，影像學(xué)多合并胸膜積液和膿胸，一般病初3天內(nèi)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血、胸水和痰液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。（二）肺炎支原體肺炎。年齡多在3歲以上，一般無(wú)面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無(wú)雙肺啰音，病初PCT常不升高。七、治療

治療原則和要點(diǎn)：1.一般治療同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）；

2.輕度病人多呈自限性，避免過度治療，如使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行支氣管鏡檢查等；

3.重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，體外膜肺（ECMO）和血液凈化的治療更需嚴(yán)格把控；4.治療過程中應(yīng)當(dāng)密切評(píng)估病情變化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及時(shí)調(diào)整治療方案；

5.重癥患兒治療關(guān)鍵：保持氣道通暢、適當(dāng)氧療、抑制過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能、及時(shí)治療嗜血細(xì)胞綜合征；

6.嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施和院感防控措施，避免交叉感染。七、治療

（一）評(píng)估病情。治療過程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)識(shí)別重癥病例和易發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎病例，必須密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的重癥腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，監(jiān)測(cè)各重要臟器功能變化，如意識(shí)狀況、肺部通氣氧合變化、肝腎、胃腸功能和循環(huán)狀態(tài)，注意出入量平衡。

七、治療

（二）隔離。對(duì)于腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期隔離，避免交叉感染。

七、治療

（三）臟器功能支持。如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，制定合理的液體復(fù)蘇和循環(huán)支持方案；合并急診腎損傷者應(yīng)當(dāng)及時(shí)行持續(xù)血液凈化；注意液體管理，避免容量不足和液體過負(fù)荷；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；注意腦功能監(jiān)測(cè)，有顱高壓和驚厥患兒，需及時(shí)對(duì)癥處理。

七、治療

（四）抗病毒治療目前的抗病毒藥物如利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋對(duì)腺病毒療效不確切，不推薦使用。西多福韋（Cidofovir,CDV）通過抑制病毒的DNA聚合酶，使病毒DNA失去穩(wěn)定性，抑制病毒的復(fù)制，針對(duì)免疫低下兒童的腺病毒肺炎有個(gè)案報(bào)道，但其療效和安全性尚未確定。

七、治療

（五）氧療和呼吸支持1.氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）。2.高流量鼻導(dǎo)管通氣（high-flownasalcannula,HFNC）。是一種新型輔助通氣模式，應(yīng)用指征同無(wú)創(chuàng)通氣。需用專門的高流量鼻導(dǎo)管，根據(jù)年齡體重調(diào)節(jié)流量大小，嬰幼兒為2L/（kg·min），兒童為30-40L/min，體重＞40kg，流量可達(dá)50L/min。根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氣體需要加溫濕化。七、治療

（五）氧療和呼吸支持3.有創(chuàng)機(jī)械通氣。普通氧療或無(wú)創(chuàng)通氣或高流量通氣治療后病情無(wú)改善，并有以下表現(xiàn)時(shí)，需及早氣管插管機(jī)械通氣：（1）嚴(yán)重低氧血癥：吸氧濃度＞50%，而PaO2＜50mmHg；（2）二氧化碳潴留：PaCO2＞70mmHg；（3）呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除；（4）頻繁呼吸暫停。由于腺病毒肺炎病變的不均一性和易累及小氣道，容易出現(xiàn)氣胸和(或)縱隔氣腫，嚴(yán)重喘息和二氧化碳潴留常并存，特別是發(fā)展為ARDS時(shí)，治療相當(dāng)棘手。對(duì)于有氣道阻塞的患兒，不要求在短期內(nèi)達(dá)到正常血?dú)庵笜?biāo)，而是做好臟器支持與保護(hù)，耐心等待病情恢復(fù)。如出現(xiàn)氣胸或縱隔、皮下氣腫，必要時(shí)需積極處理。輔助通氣治療要注意個(gè)體化，采用保護(hù)性肺通氣策略，施行小潮氣量通氣、可允許的高碳酸血癥、最佳PEEP及俯臥位通氣，并適當(dāng)控制吸入氧濃度。

七、治療

（五）氧療和呼吸支持4.高頻振蕩通氣。高頻振蕩通氣（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）有其獨(dú)特的小潮氣量、更好的肺復(fù)張等優(yōu)勢(shì)，適用于難治性低氧血癥的患兒，尤其是常頻通氣平臺(tái)壓較高的中-重度ARDS,可行高頻振蕩通氣治療。預(yù)設(shè)平均氣道壓一般較常頻通氣時(shí)高2-6cmH2O，然后根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度情況，逐步調(diào)節(jié)平均氣道壓，維持合適的肺容量以保證肺部氧合。根據(jù)胸壁振動(dòng)幅度調(diào)節(jié)振蕩壓力及振蕩頻率。對(duì)合并氣胸和縱隔氣腫的患兒預(yù)設(shè)平均氣道壓可與常頻通氣一致。七、治療

（六）免疫調(diào)節(jié)治療1.靜脈用丙種球蛋白(IVIG)。可通過抑制和中和炎癥因子，中和病毒，提高機(jī)體IgG功能等發(fā)揮作用，對(duì)于重癥腺病毒肺炎，推薦1.0g/（kg·d），連用2天。2.糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可增加排毒時(shí)間，延長(zhǎng)病毒血癥期，引起混合感染，臨床上需要嚴(yán)格掌握指征，慎重選擇?？捎糜谝韵虑闆r：（1）中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細(xì)胞綜合征等并發(fā)癥；（2）膿毒癥；（3）有持續(xù)喘息，影像學(xué)以細(xì)支氣管炎為主。多選擇甲潑尼龍1-2mg/（kg·d）或等量氫化可的松，靜脈注射。對(duì)危重癥或者炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，可酌情增加劑量，但需權(quán)衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、結(jié)核感染，需要在充分抗感染的前提下應(yīng)用。一般短療程使用為宜。

七、治療

（七）支氣管鏡檢查和治療能直接鏡下觀察病變、獲取肺泡灌洗液進(jìn)行病原檢測(cè)，也可通過支氣管鏡進(jìn)行鉗夾壞死組織和/或刷取、灌洗黏液栓，以暢通氣道。因重癥腺病毒肺炎患兒病情重，一般情況和臟器功能差，并存在一定程度的氣道阻塞，對(duì)支氣管鏡操作的耐受性差，加之不恰當(dāng)?shù)墓嘞春豌Q夾治療可加重病情，故并不適于所有患兒以及病程的任何時(shí)間段，應(yīng)當(dāng)慎重選擇患兒和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，規(guī)范操作。推薦用于以下情況：

1.有明顯氣道阻塞者：臨床有喘息、呼吸增快、呼吸困難和低氧血癥、呼吸音降低或固定喘鳴音，影像提示肺不張或者肺實(shí)變-肺不張，有粘液栓、肺氣腫，縱隔氣腫，細(xì)支氣管炎病變等；呼吸機(jī)治療出現(xiàn)峰壓明顯升高，潮氣量下降，氧合不好；

2.不除外并存異物、支氣管畸形者；3.肺炎控制后，懷疑發(fā)生繼發(fā)性支氣管軟化或支氣管腔閉塞。七、治療

（八）混合感染的治療腺病毒肺炎可以混合其他病毒、細(xì)菌、支原體、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，更易導(dǎo)致后遺癥?；旌细腥径嘁娪诎l(fā)病7天以后，因在發(fā)病的初期階段少見，即使有白細(xì)胞和CRP輕度升高，不推薦在肺炎初期即使用高級(jí)廣譜抗生素，這不僅對(duì)原發(fā)病治療無(wú)益，且容易繼發(fā)后期混合感染，尤其是耐藥細(xì)菌和侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)注意定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CRP和PCT等，必要時(shí)查G、GM試驗(yàn)以早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。根據(jù)繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的種類和藥敏試驗(yàn)，合理選用對(duì)應(yīng)的抗感染藥物。七、治療

（九）抗凝治療對(duì)于高熱、影像提示大葉實(shí)變、D-二聚體明顯升高，有栓塞危險(xiǎn)或已發(fā)生栓塞者，需給予抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素80-100IU/kg/次，每12-24小時(shí)1次，皮下注射。高熱、脫水、限制液量以及激素的使用等可導(dǎo)致患兒血液粘滯度進(jìn)一步增加，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高。病程中應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)血小板及D-二聚體。

七、治療

（十）氣胸或縱隔、皮下氣腫的處理病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)引流減壓。七、治療

（十一）血液凈化腺病毒肺炎合并急性腎損傷時(shí)可行持續(xù)血液凈化治療，其他指征包括：難治性液體超負(fù)荷，重度高鉀血癥（血漿鉀濃度＞6.5mmol/L）或鉀水平快速升高，重度代謝性酸中毒（PH＜7.1）。治療模式可采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血細(xì)胞綜合征時(shí)可行血漿臵換治療。

七、治療

（十二）ECMO重癥肺炎經(jīng)機(jī)械通氣和/或其他搶救治療（一氧化氮吸入、俯臥位等）無(wú)改善，可考慮ECMO治療。如心功能尚好，選用靜脈-靜脈ECMO；如同時(shí)合并心功能不全，應(yīng)當(dāng)選擇靜脈-動(dòng)脈ECMO。盡量在機(jī)械通氣后10天內(nèi)實(shí)施。

七、治療

（十三）噬血細(xì)胞綜合征處理以綜合治療為主，可加用激素、必要時(shí)采取血漿置換，慎重使用依托泊苷（VP16）方案化療。

七、治療

（十四）閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷和治療當(dāng)肺炎基本控制，體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，而喘息持續(xù)存在，運(yùn)動(dòng)不耐受或氧依賴，有胸骨上凹陷或三凹征，肺部啰音和哮鳴音持續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮閉塞性細(xì)支氣管炎，進(jìn)行肺功能和高分辨CT檢查確診。出院后應(yīng)當(dāng)隨診觀察有無(wú)運(yùn)動(dòng)不耐受，呼吸增快或困難，運(yùn)動(dòng)后喘息等閉塞性細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)，隨診肺功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。治療原則為糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)抗感染。因腺病毒肺炎易繼發(fā)大氣道軟化者，可應(yīng)用家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。

七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療中醫(yī)采用辨證施治，根據(jù)小兒腺病毒肺炎發(fā)病的基本規(guī)律，以及起病急、感染中毒癥狀重、進(jìn)展迅速，易合并氣營(yíng)兩燔等變證而危及生命的病變特點(diǎn)，將小兒腺病毒肺炎病程經(jīng)過分為3個(gè)階段，中醫(yī)辨證分別為初期風(fēng)熱閉肺證及暑熱閉肺證；隨著病情進(jìn)展外邪內(nèi)陷，可出現(xiàn)表里同病，見表寒里熱證或表實(shí)下利證；極期為痰熱閉肺及毒熱閉肺證，恢復(fù)期肺脾氣虛證及陰虛肺熱證，變證包括心陽(yáng)虛衰證及邪陷厥陰證。七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療

（1）常證

①風(fēng)熱閉肺證

本證候多見于肺炎初期患兒。

主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，咽紅。

舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。

治法：辛涼開閉，宣肺止咳。

基本方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減（金銀花、連翹、炙

麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚腥草、甘草）。

加減：咳嗽痰多，加浙貝母、瓜蔞、天竺黃。

七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療

（1）常證②暑熱閉肺證

本證候多見于南方夏季肺炎初期患兒。

主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，腹脹滿。

舌脈：舌紅，苔白膩，脈濡數(shù)，指紋紫滯。

治法：祛暑開閉，宣肺止咳。

基本方藥：麻杏石甘湯合新加香薷飲加減（炙麻黃、生石

膏、炒杏仁、香薷、銀花、白扁豆花）。

七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療

（1）常證③痰熱閉肺證

本證候多見于肺炎極期或重癥肺炎患兒。

主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻煽，痰黃粘稠，面赤口渴。

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。

治法：清熱滌痰，開肺定喘。

基本方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（炙麻黃、炒杏

仁、生石膏、葶藶子、紫蘇子、萊菔子、瓜蔞、魚腥草、甘草）。加減：便秘，喘急，加生大黃；面唇青紫者，加丹參、桃仁；低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。

七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療

（1）常證④毒熱閉肺證

本證候多見于肺炎極期或重癥肺炎患兒。

主癥：高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無(wú)，小便

短黃，大便秘結(jié)。

舌脈：舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)，指紋紫滯。

治法：清熱解毒，瀉肺開閉。

基本方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減（黃連、黃芩、

炒梔子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草）。

加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。

七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療

（1）常證⑤陰虛肺熱證

本證候多見于肺炎恢復(fù)期的患兒。

主癥：病程較長(zhǎng)，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心

煩熱。

舌脈：舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，指

紋淡紫。

治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。

基本方藥：沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、百合、百部、

玉竹、枇杷葉、五味子）。

加減：久咳，加川貝母、訶子、白屈菜等。七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療

（1）常證⑥肺脾氣虛證

本證候多見于肺炎恢復(fù)期的患兒。

主癥：咳嗽無(wú)力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振，

大便溏。

舌脈：舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力，指紋淡。

治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。

基本方藥：人參五味子湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、五味

子、麥冬、陳皮、法半夏、甘草）。

加減：多汗，加黃芪、煅牡蠣。（3）中醫(yī)除上述內(nèi)服治療方案外，還可使用中藥穴位貼敷、拔罐療法、中藥離子導(dǎo)入等適宜技術(shù)。

腺病毒肺炎嚴(yán)重者可出現(xiàn)變證，可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予參附龍牡救逆湯加減（心陽(yáng)虛衰證）或羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減（邪陷厥陰證）。七、治療

（十五）中醫(yī)藥治療

（2）變證。

兒童腺病毒肺炎診療流程八、預(yù)防與控制

管理要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)HAdV感染的流行病學(xué)特點(diǎn),針對(duì)感染源、感染途涂徑和易感人群,結(jié)合實(shí)際情況,建立HAdV醫(yī)院感染的預(yù)防預(yù)警機(jī)制,制應(yīng)急預(yù)案和工作流程(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)HAdV醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)、報(bào)告與處置能力,做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療、早隔離(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定、完善門診預(yù)檢分診管理制度與流程,并認(rèn)真落實(shí)。對(duì)疑似患者應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其正確佩戴醫(yī)用外科口罩（兒童患者應(yīng)當(dāng)佩戴不同型號(hào)的兒童醫(yī)用囗罩）八、預(yù)防與控制

管理要求（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范消毒、隔離和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提供充足、必要、符合要求的消毒和防護(hù)用品，確保消毒、隔離和個(gè)人防護(hù)等措施落實(shí)到位。（五）嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的規(guī)定，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。（六）落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度》，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各縣措施。八、預(yù)防與控制

三要素感染源感染途徑易感人群五早隔離Hadv患者或疑似患者手衛(wèi)生消毒物品專用呼吸道衛(wèi)生保護(hù)性隔離個(gè)人防護(hù)健康管理八、預(yù)防與控制

主要措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離感染源切斷感染途徑保護(hù)易感人群八、預(yù)防與控制

防控流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診患者確診或疑似Hadv感染普通患者標(biāo)準(zhǔn)隔離飛沫隔離接觸隔離消化道隔離標(biāo)準(zhǔn)隔離八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對(duì)醫(yī)院所有患者、醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)入醫(yī)院的人員采用的一種預(yù)防措施。無(wú)論是否有疑似或確定的感染狀態(tài),接觸患者的血液、體液、分泌物、汗液以外的排泄物、患者的粘膜及非完整皮膚時(shí),均認(rèn)為有攜帶可傳播的病原體的可能,均釆取相應(yīng)的隔離與防護(hù)措施強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù):即強(qiáng)調(diào)預(yù)防患者和醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)根據(jù)疾病傳播途徑的不同,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)釆取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施手衛(wèi)生根據(jù)可能的暴露情況選擇個(gè)人防護(hù)用品（PPE）呼吸道衛(wèi)生職業(yè)安全患者安置患者用后器械或設(shè)備的消毒環(huán)境、物體表面清潔織物與被服處理安全注射八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—手衛(wèi)生指征二前:接觸患者前、行無(wú)菌操作前;

三后:體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后一注意：戴手套不等于手衛(wèi)生，摘手套后一定要洗手。八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—手衛(wèi)生方式七步洗手法八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—手衛(wèi)生方式Hadv為無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒，在進(jìn)行手衛(wèi)生時(shí)：

1、強(qiáng)調(diào)流動(dòng)水洗手2、500mg/L含氯消毒劑消毒雙手

3、其他對(duì)無(wú)包膜病毒有效的手消毒劑消毒雙手八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—正確使用個(gè)人防護(hù)用品使用原則：1、可能接觸患者血液、體液或分泌物時(shí)，應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品。2、脫掉個(gè)人防護(hù)用品時(shí)防止污染衣服和皮膚防護(hù)用品的種類：手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡/面罩八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—正確使用個(gè)人防護(hù)用品

手套可能接觸患者血液、體液、分泌物、粘液、破損皮膚時(shí)，需要戴手套不同患者之間、從污染部位到清潔部位時(shí)要更換手套摘手套后，無(wú)論是否再戴新手套，均需要立即進(jìn)行手衛(wèi)生八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—正確使用個(gè)人防護(hù)用品

隔離衣接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物，可能會(huì)污染工作服時(shí)，需要穿隔離衣。離開患者診療環(huán)境，應(yīng)脫掉隔離衣并進(jìn)行手衛(wèi)生。八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—正確使用個(gè)人防護(hù)用品

口罩、護(hù)目鏡、面罩

可能會(huì)發(fā)生血液、體液、分泌物、排泄物噴濺到面部時(shí)。為非呼吸道傳染病患者進(jìn)行有可能產(chǎn)生氣溶膠操作（支氣管炎鏡，吸痰【非封閉式吸痰】，氣管插管）時(shí)。八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—正確使用個(gè)人防護(hù)用品

口罩的類型及用途醫(yī)用外科口罩醫(yī)用防護(hù)口罩用于一般診療活動(dòng)和飛沫隔離的防護(hù)用于空氣隔離的防護(hù)肺結(jié)核、水痘、麻疹八、預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施—呼吸道衛(wèi)