腦出血基本診療路徑(試行)

腦出血基本診療路徑（試行）一、腦出血基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.安靜臥床2.脫水降顱壓3.調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血4.加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《國(guó)家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）《中國(guó)腦血管病防治指南》（試行版）等。1.一般治療，臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止感染。2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，每6小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5～7天；（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg靜注，6～8小時(shí)1次，可與甘露醇交替使用;（3）甘油果糖：250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，可與甘露醇交替使用;（4）七葉皂苷鈉10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1～2次；（5）必要時(shí)可用白蛋白靜脈滴注，每次20g。3.控制血壓（1）收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg以上者，應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜。（2）收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。（3）收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。4.控制體溫5.防治肺炎及肺水腫（1）吞咽困難的患者應(yīng)鼻飼預(yù)防吸入性肺炎。（2）患者應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢。一般可采用側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。經(jīng)常改變?cè)诖采系捏w位，定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng)，是防治肺炎的重要措施。（3）注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血癥嚴(yán)重或二氧化碳明顯潴留，則需要?dú)夤懿骞芎洼o助通氣。（4）有效的抗生素治療，藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。6.控制血糖（1）常規(guī)檢測(cè)血糖，有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血糖增高超過11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1～2h監(jiān)測(cè)血糖一次。當(dāng)血糖控制之后，通常需要給予胰島素維持。（2）發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正，可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。7.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物（1）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)檢測(cè)和/或監(jiān)測(cè)，尤其是具有意識(shí)障礙和進(jìn)行脫水治療者。（2）急性卒中患者應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂。8.防治癲癇：如繼發(fā)可根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物；9.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，并積極治療原發(fā)疾?。?0.上消化道出血（1）可出現(xiàn)嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體；柏油樣大便；腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失；血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭等表現(xiàn)；血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高，甚至有各重要臟器功能衰竭等。（2）按照上消化道出血的治療原則治療；11.康復(fù)治療，要做到早期，積極，有效；12.必要時(shí)外科手術(shù)。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天（七）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需檢查的項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（3）頭顱CT、胸片、心電圖2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI、MRA3.生命體征監(jiān)測(cè)4.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者病情穩(wěn)定2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥（九）變異及原因分析1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加二、腦出血基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1.生命體征基本平穩(wěn)。血壓能控制在正常范圍，自主呼吸正常，能維持正常血氧飽和度。2.需要外科手術(shù)或介入治療，而當(dāng)?shù)丶夹g(shù)水平受到限制。3.腦出血原因不明，需進(jìn)一步明確病因者，待病情穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院檢查。4.家屬簽字同意，愿意承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能顱內(nèi)再出血致病情加重甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備。2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。3.到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治1.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治指征（1）患者生命體征平穩(wěn)（2）頭顱CT檢查示血腫基本吸收，腦水腫輕微，中線結(jié)構(gòu)居中，無腦積水表現(xiàn)（3）無神經(jīng)系統(tǒng)以外嚴(yán)重并發(fā)癥2.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療原則（1）預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)，控制高血壓，目標(biāo)血壓需降至＜140/90mmHg（糖尿病或腎病患者需降至＜130/80mmHg）；控制血糖并使血糖維持在正常水平；限制體力勞動(dòng)以及限制性生活；禁止吸煙和大量飲酒；避免高脂、高膽固醇及高糖飲食。（2）進(jìn)行神經(jīng)功能障礙的康復(fù)。本著盡早進(jìn)行、調(diào)動(dòng)患者及家屬積極性、與治療同時(shí)進(jìn)行、堅(jiān)持不懈、持之以恒的原則。根據(jù)患者的具體情況制訂康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、感覺障礙、肢體痙攣、語言障礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、泌尿功能障礙及心理障礙的康復(fù)治療與訓(xùn)練。避免廢用綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥的出現(xiàn)。3.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)所患基礎(chǔ)病繼續(xù)口服控制血壓、血糖、血脂藥物并于?？齐S防。藥物的選擇及使用方法可參照表一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)選用《國(guó)家基本藥物處方集》的藥物，如表中有★的藥物，沒有★的藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)病情使用。表一腦出血常用藥物名稱、用法和注意事項(xiàng)名稱用法及用量用藥注意事項(xiàng)卡托普利★12.5-50mg/次，口服，3次/日?？赡艹霈F(xiàn)干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用。依那普利★起始劑量：5-10mg/次，口服，2次/日。最大劑量：40mg/日。貝那普利10-20mg/次/日，口服，厄貝沙坦起始劑量：150mg，口服，1次/日。維持劑量：150-300mg，1次/日?？赡艹霈F(xiàn)低血壓、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用。纈沙坦起始劑量：80mg，口服，1次/日。最大劑量：160mg/次/日。吲達(dá)帕胺★1.5-2.5mg/次/日。晨服可能出現(xiàn)\o"胃腸道"胃腸道反應(yīng)、體位性\o"低血壓"低血壓、心率不整、尿頻、夜尿和多尿、皮膚過敏反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂。禁用于痛風(fēng)、無尿、對(duì)磺胺過敏、腎衰、嚴(yán)重肝功能不全、低鉀血癥。氨氯地平5mg，口服，1次/日。最大劑量：10mg/日?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、面部充血、水腫、便秘、心功能惡化、低血壓、心動(dòng)過緩。短效的二氫吡啶類藥物如心痛定因存在增加心血管意外的危險(xiǎn)，需避免使用。非洛地平起始劑量：5mg，口服，1次/日。最大劑量：10mg/日。美托洛爾★普通劑型50-100mg，口服，2-3次/日。緩釋劑型50-200mg，1次/日。適用于心率較快尤伴快速心律失常；伴冠心病心絞痛、心肌梗死者?？赡艹霈F(xiàn)乏力、抑郁、肢端發(fā)冷、便秘、心功能惡化、心臟傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心衰、血壓低于90mmHg，外周血灌注不足表現(xiàn)、支氣管痙攣性疾病，周圍血管疾病患者禁用。長(zhǎng)期用藥避免突然停藥，應(yīng)在1-2周內(nèi)逐漸減量停藥。比索洛爾起始劑量：5mg，口服，1次/日，可增加至10mg/日。最大劑量：20mg/日。辛伐他汀★起始劑量：20mg/次，口服，每晚睡前?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、失眠、抑郁、消化道癥狀、肝轉(zhuǎn)氨酶升高。少見肌病，表現(xiàn)肌痛、肌炎、和橫紋肌溶解。血脂康★一次2粒，一日2次，早晚飯后用服阿托伐他汀起始劑量：10mg/次，睡前，劑量范圍：10-80mg/次/日。二甲雙胍★開始一次0.25g，口服，一日2-3次，以后根據(jù)療效逐漸加量，一般每日量1-1.5g，最多每日不超過2g。餐后或餐中即刻服用可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、乏力、疲倦、頭暈、皮疹。老年人應(yīng)警惕乳酸性酸中毒，可減少腸道吸收維生素B12，產(chǎn)生貧血，也可引起吸收不良。禁用于1.2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、肝及腎功能不全（血清肌酐超過1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染和外傷、重大手術(shù)以及臨床有低血壓和缺氧情況。2.糖尿病合并嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。3.靜脈腎盂造影或動(dòng)脈造影前。4.酗酒者。5.嚴(yán)重心、肺病患者。6.維生素B12、葉酸和鐵缺乏的患者。7.全身情況較差的患者。格列本脲★開始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一次，輕癥者1.25mg，一日三次，三餐前服，7日后遞增每日2.5mg。一般用量為每日5-10mg，最大用量每日不超過15mg?？捎形改c道反應(yīng)、頭痛。禁用：1.Ⅰ型糖尿病人。2.Ⅱ型糖尿病人伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、感染、外傷和重大手術(shù)等應(yīng)激情況。3.肝、腎功能不全者。4.對(duì)磺胺藥過敏者。5.白細(xì)胞減少的病人。

三、腦出血基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分）完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物早期腦疝積極考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療記錄會(huì)診意見主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)多科會(huì)診必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診或轉(zhuǎn)診開始康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科記錄會(huì)診意見主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)會(huì)診康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)診必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診或轉(zhuǎn)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，MRA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）根據(jù)病情下達(dá)病危通知神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)復(fù)查頭CT（必要時(shí)）依據(jù)病情需要長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異常化驗(yàn)復(fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-13天第14-21天（出院日）主要診療工作各級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診康復(fù)治療必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診或轉(zhuǎn)診通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診或轉(zhuǎn)診再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一～二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)