醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護理團體標(biāo)準(zhǔn)解讀（成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防等19項）》

護理團體標(biāo)準(zhǔn)解讀（成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防等19項）

—中華護理學(xué)會

15%50%75%樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進入，無需調(diào)整格式，簡單快捷，LEOPARD祝愿您匯報順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進入，無需調(diào)整格式，簡單快捷，LEOPARD祝愿您匯報順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進入，無需調(diào)整格式，簡單快捷，LEOPARD祝愿您匯報順利！15%50%75%樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進入，無需調(diào)整格式，簡單快捷，LEOPARD祝愿您匯報順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進入，無需調(diào)整格式，簡單快捷，LEOPARD祝愿您匯報順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進入，無需調(diào)整格式，簡單快捷，LEOPARD祝愿您匯報順利！中華護理學(xué)會19項護理團體標(biāo)準(zhǔn)第一部分第二部分第三部分編制流程團體標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容如何落實《護理團體標(biāo)準(zhǔn)》編制流程主要內(nèi)容適用技術(shù)范圍、管理要求、空氣通風(fēng)與消毒、物體表面清潔與消毒、織物的清洗與消毒、手衛(wèi)生設(shè)施、無菌操作要求、器具的使用及處理原則、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理其他說明骨傷技術(shù)、肛腸科技術(shù)（如掛線技術(shù)、注射固脫）等在手術(shù)室操作的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)按照手術(shù)相關(guān)要求進行管理起草背景指南定位組成部分加強醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用針刺類、微創(chuàng)類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灌腸類、灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)《護理團體標(biāo)準(zhǔn)》編制流程主要內(nèi)容適用技術(shù)范圍、管理要求、空氣通風(fēng)與消毒、物體表面清潔與消毒、織物的清洗與消毒、手衛(wèi)生設(shè)施、無菌操作要求、器具的使用及處理原則、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理其他說明骨傷技術(shù)、肛腸科技術(shù)（如掛線技術(shù)、注射固脫）等在手術(shù)室操作的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)按照手術(shù)相關(guān)要求進行管理起草背景指南定位組成部分加強醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用針刺類、微創(chuàng)類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灌腸類、灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)中華護理學(xué)會護理管理專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家，制訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防》團體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護理學(xué)會發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號：T/CNAS09-2020。跌倒概念：住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，伴或不伴外傷。跌倒現(xiàn)狀：美國醫(yī)院患者跌倒發(fā)生率30-50%；中國每年至少2000萬老人發(fā)生跌倒；約30%住院患者因跌倒受傷，其中4-6%的患者受到嚴(yán)重傷害；我國65歲以上老年人跌倒死亡率58.03/10萬，跌倒傷害相關(guān)費用

12000-23000美元/人。

跌倒預(yù)防管理存在問題：標(biāo)準(zhǔn)撰寫組對31省、直轄市各級醫(yī)療機構(gòu)116523名護理人員調(diào)

研顯示，院內(nèi)跌倒預(yù)防存在：評估工具不統(tǒng)一，評估時機不統(tǒng)一，針對風(fēng)險因素采取預(yù)防

措施的意識不強。

標(biāo)準(zhǔn)編制過程：基于調(diào)研資料和循證證據(jù)；經(jīng)過多輪小組討論、專家咨詢、反復(fù)修改

目的：標(biāo)準(zhǔn)旨在為住院患者跌倒風(fēng)險評估和預(yù)防提供最佳臨床實踐指導(dǎo)，幫助護理人員識

別風(fēng)險因素，采取預(yù)防措施，減少跌倒發(fā)生。一、成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防

2021-02-01發(fā)布

2021-05-01實施二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險評估和預(yù)防的基本要求及措施，適用于各級各類醫(yī)療的護理人員。三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)主要涉及住院患者跌倒預(yù)防的基本要求、風(fēng)險評估及預(yù)防措施三個核心內(nèi)容。（一）基本要求針對成人住院患者跌倒預(yù)防規(guī)定了4個基本要求：提供安全住院環(huán)境；根據(jù)跌倒風(fēng)險等級及風(fēng)險因素采取針對性預(yù)防措施；應(yīng)進行動態(tài)評估，并及時調(diào)整預(yù)防措施；應(yīng)鼓勵主動參與預(yù)防措施的制定與實施?；疽笾兄攸c強調(diào)了住院環(huán)境安全及患者和/或照護者參與跌倒預(yù)防的重要性。因目前沒有一個評估量表可涵蓋臨床所有跌倒風(fēng)險因素，因此，也強調(diào)了在使用跌倒風(fēng)險評估量表進行評估的同時，要關(guān)注跌倒風(fēng)險因素的評估，并強調(diào)動態(tài)評估，以增加評估的全面性和及時性。（二）風(fēng)險評估本部分明確了評估時機、評估跌倒風(fēng)險因素、判斷跌倒風(fēng)險等級三個方面，為采取針對性預(yù)防措施提供了依據(jù)。評估時機的統(tǒng)一，保證及時發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險等級及風(fēng)險因素的改變，是采取和及時調(diào)整預(yù)防措施的前提。跌倒風(fēng)險因素評估中列出了常見風(fēng)險因素，使用時可根據(jù)臨床實際情況進行增減。同時在跌倒風(fēng)險等級判斷部分引入“表1跌倒風(fēng)險臨床判定法”，即根據(jù)患者年齡、過去史、用藥史等，直接判斷患者跌倒風(fēng)險等級，統(tǒng)一并簡化了風(fēng)險等級判斷的方法，增加了臨床的實用性。表1跌倒風(fēng)險臨床判定法跌倒風(fēng)險臨床判定法判定不了怎么辦？備注：當(dāng)患者不符合表1中任何條件時，宜采用Morse跌倒風(fēng)險評估量表（表2）進行評估，根據(jù)總分判定為跌倒低風(fēng)險、跌倒中風(fēng)險、跌倒高風(fēng)險。同時也推薦了目前國內(nèi)臨床使用最多的Morse跌倒風(fēng)險評估量表（附錄A），用于不符合臨床判定中任何條件患者的跌倒風(fēng)險評估。另風(fēng)險因素評估彌補了等級判斷中風(fēng)險因素評估不全面的缺陷。（三）預(yù)防措施本部分基于跌倒風(fēng)險等級、風(fēng)險因素評估結(jié)果，列出了對應(yīng)的預(yù)防措施，包括跌倒低風(fēng)險患者、跌倒中風(fēng)險患者、跌倒高風(fēng)險患者及針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施，增加了評估與預(yù)防措施的關(guān)聯(lián)性。同時，在對具體患者制定跌倒風(fēng)險預(yù)防措施時，應(yīng)將根據(jù)跌倒風(fēng)險等級的預(yù)防措施（低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險）與針對風(fēng)險因素（如視力障礙、體位性低血壓、頭暈、認(rèn)知功能受損等）的預(yù)防措施進行整合，以形成完整的、針對性強的預(yù)防措施集，增加預(yù)防措施的有效性。表2

Morse跌倒風(fēng)險評估量表

跌倒風(fēng)險的預(yù)防根據(jù)跌倒風(fēng)險等級的預(yù)防措施跌倒低風(fēng)險患者：4條措施（應(yīng)在床邊、衛(wèi)生間、就餐區(qū)、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識；應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置；宜減少跌倒風(fēng)險因素-協(xié)助肌力、平衡、步態(tài)功能訓(xùn)練；使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態(tài)時應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運時使用安全帶或護欄）跌倒中風(fēng)險患者：3條措施（應(yīng)執(zhí)行低風(fēng)險預(yù)防措施；應(yīng)執(zhí)行WS/T431-2013規(guī)定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護欄；告知患者離床活動時應(yīng)有他人陪同）

跌倒高風(fēng)險患者：3條措施（應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險預(yù)防措施；專人24小時看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)；應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況）針對風(fēng)險因素的預(yù)防措施頭暈、眩暈：5條措施

視力障礙：4條措施

肌力、平衡及步態(tài)異常：4條措施體位性低血壓：7條措施

大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄：4條措施使用到跌倒風(fēng)險藥物：3條措施

認(rèn)知功能受損：3條措施同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家反復(fù)研討，共同制定《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理》團體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護理學(xué)會正式發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號：T/CNAS19-2020。一、制定背景腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是胃腸功能正常的患者進行營養(yǎng)支持的首要手段，其主要途徑有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管等。腸內(nèi)營養(yǎng)對患者良好的治療效果得到了廣泛的認(rèn)同，已在消化疾病術(shù)后患者、腫瘤患者以及危重患者等廣泛應(yīng)用。科學(xué)、規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理是保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。國外大量研究顯示，通過規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)護理，可以保障患者營養(yǎng)供給、促進和維持其消化道功能，減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，對改善患者預(yù)后具有重要意義。因此，為實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理操作的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，項目組在原有相關(guān)指南及循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合全國各醫(yī)療機構(gòu)營養(yǎng)支持護理操作現(xiàn)狀，起草了《成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理》團體標(biāo)準(zhǔn)，以期進一步指導(dǎo)、規(guī)范護士腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床護理工作提供科學(xué)依據(jù)和有效指導(dǎo)。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基本要求、操作要點、并發(fā)癥護理及健康教育，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。二、成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

2021年2月1日發(fā)布

2021年2月1日實施三、主要內(nèi)容

本標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容包含了4個部分。（一）基本要求在基本要求中，本標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)實施前首先應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者實際情況明確腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑和方法，從而確定腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理的要點及觀察的重點。重點指出實施過程中需定時評估患者的耐受性（附錄附有腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表），對癥處理；及時識別并有效處理并發(fā)癥，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效率。此外，為進一步保障腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全，要求護士實施腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)使用專用輸液架，并粘貼腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)識，嚴(yán)格與輸液管路區(qū)分。（二）操作要點本部分涵蓋了操作前評估內(nèi)容、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的準(zhǔn)備、實施要點、喂養(yǎng)管的維護及沖管方法共23條。對于腸內(nèi)營養(yǎng)操作前的評估內(nèi)容、營養(yǎng)制劑的配置和儲存進行明確的規(guī)定；重點強調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中輸注的體位、營養(yǎng)液的溫度、輸注的速度及不同輸注方法的注意事項；喂養(yǎng)管的維護應(yīng)遵循在位、固定、通暢的原則，對于胃/空腸造瘺管的維護，特別提出術(shù)后管道的固定及“包埋”綜合征的預(yù)防方式；同時規(guī)定了沖管的頻率和時機以及沖管液的量。此部分在附錄中附有營養(yǎng)泵使用的操作流程。對于患者胃殘余量（GRV）的監(jiān)測，本標(biāo)準(zhǔn)沒有按照國內(nèi)的教材中建議的GRV＞100～150ml時，減慢或暫停EN輸注，當(dāng)GRV＞200ml時，認(rèn)為發(fā)生胃潴留。而是參照美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）指南，結(jié)合德國營養(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)會指南以及ASPEN與SCCM營養(yǎng)療法指南中關(guān)于GRV的建議將200ml作為調(diào)整輸注速度的臨界值，將500ml作為暫停喂養(yǎng)的臨界值，監(jiān)測的頻率為每4~6h一次。（三）并發(fā)癥的觀察及處理和健康教育標(biāo)準(zhǔn)提出了腸內(nèi)營養(yǎng)護理常見的5個并發(fā)癥，即胃潴留、腹瀉、惡心嘔吐、喂養(yǎng)管堵塞、誤吸；并規(guī)定了初步的處理方法。對腸內(nèi)營養(yǎng)患者及家屬的健康教育內(nèi)容也作了規(guī)定，以期能獲得更好的配合，從而更好地實施腸內(nèi)營養(yǎng)。機械通氣患者極易發(fā)生口腔衛(wèi)生狀況改變，從而導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）發(fā)生，有效的口腔護理是預(yù)防VAP的重要措施。標(biāo)準(zhǔn)的頒布旨在為成人經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理提供最佳實踐指導(dǎo)。起草的背景及編制過國外大規(guī)模研究顯示，ICU中VAP發(fā)病率為2.5%~40.0%，病死率為13.0%~25.2%。經(jīng)口氣管插管機械通氣患者，易發(fā)生口腔自凈能力下降、黏膜防御能力削弱、口咽部定植菌移位，是VAP的高危人群。大量證據(jù)顯示，口腔護理可減少牙菌斑和黏膜炎癥、改善患者口腔功能狀態(tài)，國內(nèi)外許多指南都將口腔護理作為預(yù)防機械通氣患者VAP的集束化策略之一。目前，國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更缺乏嚴(yán)格意義上的循證性臨床實踐操作和規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)由中華護理學(xué)會重癥護理專委會為項目負(fù)責(zé)，有全國18個醫(yī)療機構(gòu)參與起草工作。在標(biāo)準(zhǔn)起草階段，以問卷形式對全國各地各級醫(yī)院機械通氣口腔護理進行了調(diào)查。在制定過程中，查閱大量國內(nèi)外機械通氣、氣管插管及口腔護理的相關(guān)文獻，參考國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，在全國范圍內(nèi)征求了護理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染、方法學(xué)等30余名專家的意見，結(jié)合我國國情和現(xiàn)狀，最終制定出臺了具有科學(xué)性、較強操作性和可行性的成人經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理標(biāo)準(zhǔn)。項目編號T/CNAS03-2020。三、成人經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實施主要內(nèi)容及意義標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容涉及了基本要求、評估及操作要點三個方面的核心要素。1.基本要求共6條。標(biāo)準(zhǔn)引用了《WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等規(guī)范性文件，規(guī)定了操作應(yīng)遵循的隔離、自我防護措施及手衛(wèi)生規(guī)范?？谇蛔o理的頻次應(yīng)遵循《WS/T509重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》的規(guī)定6～8h進行1次。標(biāo)準(zhǔn)還強調(diào)了應(yīng)雙人操作、監(jiān)測及維持氣囊壓力、抬高床頭等措施，避免氣管插管移位，防止誤吸窒息，保證患者安全。2.評估內(nèi)容共4條，應(yīng)貫穿于整個護理過程。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了操作中應(yīng)評估患者病情、機械通氣運行狀況、人工氣道通暢等內(nèi)容，并通過評估口腔狀況、口腔周圍皮膚評價口腔護理的效果。3.操作要點共11條。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了口腔護理的方式、方法、用具選擇、操作手法及流程，并在附錄性資料中配有相應(yīng)的圖表；由于經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理不同于一般的口腔護理操作，標(biāo)準(zhǔn)中還強調(diào)了應(yīng)在操作過程中保證氣道通暢及機械通氣的有效性，具體規(guī)定了專人固定氣管插管的方法、移動的位置、吸引時機等措施及相關(guān)監(jiān)測項目；標(biāo)準(zhǔn)還明確了護理過程中可能出現(xiàn)的氣管插管脫出、氣管插管受損、誤吸窒息等不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)及具體處理措施?！冻扇私?jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理》團體標(biāo)準(zhǔn)是基于證據(jù)的最佳實踐指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)的頒布規(guī)范了臨床護理行為，最大程度保證了口腔護理質(zhì)量、提高患者舒適度、預(yù)防VAP、改善患者預(yù)后并降低醫(yī)療成本。也建議大家不僅要掌握標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是落實標(biāo)準(zhǔn)，進一步完善培訓(xùn)體系，以達成最佳口腔護理方案，提供更精準(zhǔn)高效的護理服務(wù)。成人經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理方式在中華護理學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)下，中華護理學(xué)會腫瘤護理專委會組織國內(nèi)相關(guān)專家，制訂《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護理》團體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護理學(xué)會發(fā)布，現(xiàn)對團體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS05─2020乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護理進行解讀。一、制定背景淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達65%。淋巴水腫常伴患者終生，導(dǎo)致患者終身需忍受患肢外觀異常、疼痛、麻木、乏力、反復(fù)感染、患肢功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，加重患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，并增加患者費用。因此，對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的積極預(yù)防及護理至關(guān)重要。目前需要我國護理人員對淋巴水腫的預(yù)防及護理給予足夠的重視，提高對相關(guān)護理知識的掌握、實踐性標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。因此，本標(biāo)準(zhǔn)基于循證及多輪專家咨詢，制定了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防和護理規(guī)范，為臨床提供明確的指導(dǎo)意見和依據(jù)。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。四、乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)主要涉及了乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的管理路徑、風(fēng)險篩查、預(yù)防措施、淋巴水腫的評估及護理要點5個核心內(nèi)容。1.應(yīng)按乳腺癌手術(shù)患者淋巴水腫管理路徑對患者進行淋巴水腫管理，包括淋巴水腫基線評估，術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險篩查、淋巴水腫預(yù)防和治療。2.宜采用乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險評分表進行風(fēng)險篩查。出院前應(yīng)對所有乳腺癌術(shù)后患者進行風(fēng)險篩查，對于高危風(fēng)險患者，術(shù)后2年內(nèi)至少每半年監(jiān)測1次患者預(yù)防行為依從性，并評估是否發(fā)生淋巴水腫。3.所有術(shù)后患者嚴(yán)格遵守淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施，包括識別淋巴水腫早期癥狀、患肢皮膚護理和保護、適宜的功能鍛煉、良好的生活方式。其中高危風(fēng)險患者在此基礎(chǔ)上還需進行手法淋巴引流、佩戴彈力手套、漸進式抗阻力運動。4.除篩查時主動評估外，患者主動報告癥狀或出現(xiàn)淋巴水腫體征時也應(yīng)進行評估。對于不方便回院復(fù)查的患者宜選用乳腺癌相關(guān)淋巴水腫癥狀指數(shù)量表或諾曼電話問卷進行評估，返院患者可采用周徑測量法。為保證每次評估的對比有效性，不同時間點的評估宜采用同一種評估工具。5.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)淋巴水腫后，護士應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)介至淋巴水腫治療師或?qū)？谱o士進一步確診及進行綜合消腫治療。在治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測治療副反應(yīng)及患者治療依從性，定期評價其治療效果。《成人有創(chuàng)機械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作》團體標(biāo)準(zhǔn)由中華護理學(xué)會重癥護理和呼吸專業(yè)委員會牽頭，組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家反復(fù)研討、共同制定，并于2021年2月1日由中華護理學(xué)會正式發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號：T/CNAS10-2020。一、制定背景氣道內(nèi)吸引是清除呼吸道分泌物保證有創(chuàng)機械通氣患者呼吸道通暢，維持肺泡正常通氣最直接有效且最根本的方法，是有創(chuàng)機械通氣患者最常見、頻繁的操作之一。研究顯示，如果氣道內(nèi)吸引的時機、方法等選擇不當(dāng)，會造成多種不良后果，如氣道黏膜損傷、低氧血癥、人工氣道梗阻、感染等，影響患者康復(fù)。目前國內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對氣道內(nèi)吸引指征、吸引方式、吸引管選擇和操作要點等內(nèi)容的描述不盡相同。為實現(xiàn)氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，中華護理學(xué)會重癥和呼吸護理專業(yè)委員會在全面了解全國護士氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，起草了《成人有創(chuàng)機械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作》團體標(biāo)準(zhǔn)，以期進一步指導(dǎo)、規(guī)范護士的氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作，降低該操作各種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的康復(fù)。五、成人有創(chuàng)機械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實施二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人有創(chuàng)機械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作的基本要求、吸引指征及吸引方式評估、吸引（吸痰）管選擇、操作要點，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。三、主要內(nèi)容（一）按需實施氣道內(nèi)吸引在基本要求中，本標(biāo)準(zhǔn)重點強調(diào)“應(yīng)按需”而非“按時”實施氣道內(nèi)吸引，明確給出吸引指征，體現(xiàn)了專業(yè)、精準(zhǔn)評估的重要性；提出雖然是按需實施吸引，但評估的間隔時間需要有最低要求，應(yīng)至少每2h通過肺部聽診等方式評估一次氣道內(nèi)吸引指征，以免主觀觀察干擾客觀評估結(jié)果；并且要求在評估中護理人員應(yīng)該具備肺部聽診的能力。（二）確定適宜的吸引方式吸引方式存在開放式和密閉式兩種。開放式氣道內(nèi)吸引指將患者的人工氣道與呼吸機的連接斷開后，吸引（吸痰）管通過人工氣道置入氣道內(nèi)進行吸引的方法；密閉式氣道內(nèi)吸引指將吸引裝置與呼吸機結(jié)合，允許患者在呼吸機不斷開的情況下，吸引（吸痰）管通過人工氣道置入進行吸引的方法。本標(biāo)準(zhǔn)提出一般情況下應(yīng)選擇開放式氣道內(nèi)吸引；如果符合以下條件之一（呼氣末正壓≥10cmH20；平均氣道壓≥20cmH20；吸氣時間≥1.5s；吸氧濃度≥60%；斷開呼吸機將引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定；有呼吸道傳染性疾病(如肺結(jié)核等)；呼吸道多重耐藥菌感染），宜選擇密閉式氣道內(nèi)吸引。密閉式氣道內(nèi)吸引的優(yōu)點在于無需斷開呼吸機，在吸引過程中保證了持續(xù)的通氣和氧合，能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是在肺塌陷高?；颊撸ㄈ缂毙院粑狡染C合征等）中更明顯。但密閉式氣道內(nèi)吸引可影響呼吸機的觸發(fā)，并且不能降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。本標(biāo)準(zhǔn)中提到的密閉式氣道內(nèi)吸引為使用密閉式吸引管的完全式密閉式吸引。還有一種吸引模式，其吸引過程中雖然不用斷開呼吸機鏈接，但氣道并非完全密閉，需要打開呼吸機管路近患者端一個“小孔”，經(jīng)“小孔”置入吸引管，因此從實際效果上不應(yīng)歸屬于密閉式吸引。（三）吸引（吸痰）管型號選擇針對吸引（吸痰）管型號選擇上，本標(biāo)準(zhǔn)沿用各種指南一直推薦的“應(yīng)根據(jù)人工氣道型號選擇適宜型號的吸引（吸痰）管，吸引（吸痰）管管道外徑應(yīng)不超過人工氣道內(nèi)徑的50%”。前期調(diào)研結(jié)果顯示該內(nèi)容的知曉率很高，但臨床執(zhí)行情況并不好，原因之一為“不掌握人工氣道型號對應(yīng)的內(nèi)徑數(shù)值以及吸引管型號對應(yīng)的外徑數(shù)值”，因此本標(biāo)準(zhǔn)詳細列出型號與具體內(nèi)外徑數(shù)值，并給出人工氣道型號與吸引管型號的對應(yīng)關(guān)系表格，便于護理人員實際操作。（四）沖洗液關(guān)于開放式吸引管路沖洗液，各醫(yī)療機構(gòu)選擇不一，有選擇各種無菌液體的，如生理鹽水、滅菌注射用水，也有選擇含有消毒劑溶液的或者是清水的。JBI2016年《ArtificialAirway:Suctioning》的證據(jù)總結(jié)指出“用清水、無菌水或生理鹽水沖洗吸痰管”。因此，本標(biāo)準(zhǔn)提出“每次吸引結(jié)束后應(yīng)及時、充分地沖洗管路。密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用滅菌注射用水或無菌生理鹽水，開放式氣道內(nèi)吸引可用清水”。即僅對密閉式管路沖洗明確規(guī)定無菌溶液；對于臨床開放式管路沖洗液不統(tǒng)一要求，但應(yīng)用本條款時，需要嚴(yán)格執(zhí)行每部位更換吸引管，并且沖洗后的吸引管不能再次直接進入氣道。四、貫徹建議本標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)審核通過，并于2021年5月1日開始執(zhí)行，各級醫(yī)療機構(gòu)可通過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、工作坊等方式給予推廣普及，以期進一步指導(dǎo)、規(guī)范護士的氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作，實現(xiàn)該操作的標(biāo)準(zhǔn)化及同質(zhì)化。在中華護理學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)下，中華護理學(xué)會內(nèi)科專委會組織國內(nèi)相關(guān)專家，制訂《缺血性腦卒中靜脈溶栓護理》團體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護理學(xué)會發(fā)布。為了使相關(guān)護理人員學(xué)，特對團體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS13─2020缺血性腦卒中靜脈溶栓護理進行解讀。一、制定背景腦卒中位于我國疾病死因之首，其中60%—80%的腦卒中為缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS），針對AIS最有效手段之一是在發(fā)病4.5h內(nèi)對符合溶栓指征的患者盡早給予靜脈溶栓治療。護理人員是AIS診療和救治的過程中的重要成員，靜脈溶栓護理質(zhì)量管理是患者早期救治的關(guān)鍵，直接關(guān)系到患者的治療效果和預(yù)后。我國目前尚缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化的護理人員AIS靜脈溶栓治療臨床護理實踐規(guī)范。為規(guī)范護理人員執(zhí)行AIS靜脈溶栓治療，中華護理學(xué)會內(nèi)科專委會組織護理學(xué)、醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)專家，在基于國內(nèi)外AIS相關(guān)醫(yī)學(xué)及護理研究進展和指南，經(jīng)過多輪專家咨詢，最終制定了《缺血性腦卒中靜脈溶栓護理》團體標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了標(biāo)準(zhǔn)適用范圍、術(shù)語和定義、基本要求、靜脈溶栓給藥、病情觀察與監(jiān)測等5個方面內(nèi)容，可為護理人員實施提供AIS靜脈溶栓規(guī)范化的意見，保證其溶栓的安全性和有效性。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于開展缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的各級各類醫(yī)療機構(gòu)中的注冊護士。六、缺血性腦卒中靜脈溶栓護理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)重點規(guī)范了AIS靜脈溶栓基本要求、靜脈溶栓給藥及病情觀察與監(jiān)測3個方面的內(nèi)容。1.缺血性腦卒中靜脈溶栓護理要求對于可疑腦卒中的患者，應(yīng)立即進行FAST評估，并啟動院內(nèi)快速救治通道；遵循患者進入醫(yī)院到溶栓給藥時間≤60min的原則，快速完成用藥前準(zhǔn)備；建立單獨靜脈通路輸注溶栓藥物；在溶栓前至溶栓結(jié)束24h內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、意識、肌力、言語變化。2.靜脈溶栓給藥環(huán)節(jié)是護理配合的重點之一護士應(yīng)配合醫(yī)生迅速做好給藥前準(zhǔn)備，建立靜脈通路。準(zhǔn)確掌握兩種常用的靜脈溶栓藥物的使用方法，并在給藥期間重點觀察是否有神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，如發(fā)生應(yīng)立即詢問醫(yī)生是否停用溶栓藥物，并做好再次行CT檢查的準(zhǔn)備的原則。3.除了準(zhǔn)確給藥，對于缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的病情觀察與監(jiān)測也是護理工作的重點對于經(jīng)過靜脈溶栓治療的患者，在其初次進食、水和口服藥前，宜使用洼田飲水試驗篩查吞咽障礙風(fēng)險。并在靜脈溶栓治療中及結(jié)束后按照標(biāo)準(zhǔn)要求進行血壓監(jiān)測。當(dāng)患者突發(fā)意識水平下降、劇烈頭痛、惡心/嘔吐、血壓驟升、瞳孔改變等表現(xiàn)時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備；并做好常見出血、口、舌、咽部腫脹及藥物過敏等并發(fā)癥的觀察和處理。本標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范我國護理人員執(zhí)行缺血性腦卒中靜脈溶栓護理實踐，提高AIS靜脈溶栓護理質(zhì)量，促進AIS靜脈溶栓救治護理有序開展，最終建立符合中國國情的AIS靜脈溶栓護理標(biāo)準(zhǔn)。為進一步指導(dǎo)臨床工作，在中華護理學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)下，中華護理學(xué)會靜脈輸液治療專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家，制訂《PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團體標(biāo)準(zhǔn)，于2021年2月1日由中華護理學(xué)會發(fā)布。靜脈輸液是臨床上常見的治療方式。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)作為中長期中心靜脈通路，在臨床上廣泛應(yīng)用，是危重癥及腫瘤患者不可或缺的生命線。因其使用周期長、輸注藥液對血管內(nèi)皮有刺激等特點，準(zhǔn)確的導(dǎo)管尖端位置是PICC安全使用的前提。一、制訂背景心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)是以中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律性的P波變化以指示導(dǎo)管位置的實時導(dǎo)管尖端定位技術(shù)。心腔內(nèi)電圖應(yīng)用于PICC尖端定位有許多優(yōu)勢，其靈敏度及特異度高、置管準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、使用成本低；在置管過程中準(zhǔn)確指示導(dǎo)管尖端位置，縮短危重癥患者因等候拍攝床旁胸片導(dǎo)致的輸液延遲；降低因?qū)Ч墚愇环磸?fù)調(diào)管導(dǎo)致的血管損傷，減少調(diào)管后拍胸片增加的輻射暴露。從患者安全、醫(yī)務(wù)人員保護、經(jīng)濟效益等方面考量，心腔內(nèi)電圖定位應(yīng)用于PICC置管的規(guī)范與推廣具有深遠的臨床意義。本次制定標(biāo)準(zhǔn)旨在填補PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺，為我國心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC置管的流程規(guī)范化提供支持。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的基本要求及操作要點，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)從事PICC置管操作的醫(yī)護人員。七、PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容涉及了基本要求和操作要點2個方面的核心要素。為成人心腔內(nèi)電圖定位引導(dǎo)PICC置管的規(guī)范化流程提供實踐操作參考，為日后制定更完善標(biāo)準(zhǔn)提供循證依據(jù)。

PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)4個基本要求：1.心電監(jiān)護儀或心電圖機的使用應(yīng)遵循GB/T9706.1的規(guī)定。2.PICC置入操作基本原則應(yīng)符合WS/T433的規(guī)定。3.經(jīng)上腔靜脈（SVC）置入的PICC尖端最佳位置應(yīng)為SVC下1/3段、接近上腔靜脈與右心房交界處（CAJ）。4.應(yīng)保護患者隱私。PICC置管前要評估心臟節(jié)律、心率，有無心律失常病史，心電圖上有無可觀察的P波；評估是否植入心臟起搏器。做好PICC置管前的準(zhǔn)備：去除患者體表金屬物；確認(rèn)患者著寬松衣物，操作前清潔安放電極部位的皮膚；備好心電監(jiān)護設(shè)備/心電圖機、電極片、無菌導(dǎo)聯(lián)線；遵照心電監(jiān)護設(shè)備/心電圖機使用說明書安放電極，調(diào)試心電監(jiān)護設(shè)備/心電圖機使之示波清晰，描記并保存體表II導(dǎo)聯(lián)心電圖。進行穿刺置管，將PICC送入至接近預(yù)置管長度時，用無菌導(dǎo)聯(lián)線將右臂電極（RA）與PICC支撐導(dǎo)絲連接。緩慢勻速送管，判斷心腔內(nèi)電圖導(dǎo)管尖端位置a）隨著導(dǎo)管在SVC內(nèi)緩慢送入，心腔內(nèi)電圖的P波振幅逐漸高尖；b）繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P波最大振幅；c）繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P波呈負(fù)正雙向時，描記心電圖；回撤導(dǎo)管至P波最大振幅后再回撤0.5～1cm，確定導(dǎo)管位置，描記心電圖。四、應(yīng)注意的問題當(dāng)無心腔內(nèi)電圖特征性P波改變時，應(yīng)考慮發(fā)生導(dǎo)管異位等情況，可回撤導(dǎo)管后重新送入或在X線定位下調(diào)整導(dǎo)管位置。置管后建議拍攝X線片，確定導(dǎo)管尖端位置及導(dǎo)管在血管內(nèi)的走行。應(yīng)記錄導(dǎo)管尖端位置對應(yīng)的導(dǎo)管刻度，保存置管中的心電圖。在中華護理學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)下，中華護理學(xué)會老年專委會組織國內(nèi)相關(guān)專家，制訂《成年女性壓力性尿失禁護理干預(yù)》團體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護理學(xué)會發(fā)布。壓力性尿失禁引發(fā)漏尿的難言之隱正在困擾越來越多的女性人群，而壓力性尿失禁的護理干預(yù)方法，在國內(nèi)缺乏相應(yīng)的護理標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床實踐。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為受壓力性尿失禁困擾的患者提供最佳護理實踐指導(dǎo)，幫助護理人員根據(jù)患者需求，幫助其管理日常壓力性尿失禁問題，現(xiàn)就標(biāo)準(zhǔn)進行解讀。一、制訂背景

壓力性尿失禁是指腹壓突然增加時，如打噴嚏、咳嗽或運動，出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。據(jù)全球統(tǒng)計，成人女性尿失禁患病率接近50％，嚴(yán)重尿失禁約為7％，其中約一半為壓力性尿失禁。中國成年女性尿失禁患病率為

31.1其中成年女性壓力性尿失禁是尿失禁的主要表現(xiàn)亞型，且患病率隨年齡增長而增加。壓力性尿失禁問題會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者身體、心理帶來巨大的困擾，影響患者的身心健康以及自我認(rèn)知。希望通過本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范護理服務(wù)，尤其是專業(yè)評估，以患者需求為中心的護理干預(yù)措施,達到提高成人女性壓力性尿失禁患者的護理質(zhì)量，改善其提高生活質(zhì)量。二、適用范圍標(biāo)準(zhǔn)就成年女性壓力性尿失禁護理干預(yù)的適用范圍做了概述。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成年女性壓力性尿失禁護理的基本要求、評估及干預(yù)措施。適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居家有執(zhí)業(yè)資格的護理人員。八、成年女性壓力性尿失禁護理干預(yù)2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容涉及了基本要求、評估及干預(yù)措施3個方面的核心要素。為成人女性壓力尿失禁的護理提供了較為理想完整的護理框架。標(biāo)準(zhǔn)針對成年女性壓力性尿失禁的護理干預(yù)規(guī)定了3個基本要求。1.應(yīng)遵循個體化原則制訂干預(yù)措施。2.應(yīng)與?？漆t(yī)生、患者及照護者協(xié)作制訂和實施護理措施。3.應(yīng)保護隱私，提供心理支持。標(biāo)準(zhǔn)中重點強調(diào)了恰當(dāng)準(zhǔn)確專業(yè)評估的重要性，以及評估結(jié)果與干預(yù)措施的相互聯(lián)系。標(biāo)準(zhǔn)指出首先要確定是否存在壓力性尿失禁，一旦確定了是壓力性尿失禁，就是專業(yè)護理干預(yù)開始的時間。根據(jù)失禁程度確定評估時間、側(cè)重點和頻率。其次分別闡述了輕度、中度和重度患者的護理和盆底肌訓(xùn)練等干預(yù)措施，在附錄性資料中描述了的評估和盆底肌訓(xùn)練方法。第三提出了中、重度的患者需要及早到失禁?？漆t(yī)生處接受治療。確?；颊咴谡_的時機得到?？漆t(yī)生進一步的診治。最后標(biāo)準(zhǔn)提出了指導(dǎo)患者的日常生活方式干預(yù)具體要求。成年女性壓力性尿失禁護理干預(yù)“標(biāo)準(zhǔn)的提出，是護理人共同守護成年女人健康的必然結(jié)果。鑒于從業(yè)人員缺少可供參考的操作規(guī)范，根據(jù)國際規(guī)范結(jié)合我國國情，為開展成年女性壓力性尿失禁護理工作提供指導(dǎo)意見。希望通過本標(biāo)準(zhǔn)的制定，在全國范圍內(nèi)規(guī)范成人女性壓力性尿失禁護理干預(yù)同質(zhì)化。放化療相關(guān)口腔黏膜炎是指由于放療

和（或）化療影響上皮細胞的正常更新和代謝，引起口腔黏膜上皮組織損傷而出現(xiàn)的炎癥或潰瘍性病變。九、放化療相關(guān)口腔黏膜炎的預(yù)防及護理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實施一旦發(fā)生，患者會感到疼痛、口干、吞咽困難，嚴(yán)重可能繼發(fā)感染，影響抗腫瘤治療的順利進行，因此放化療期間口腔黏膜炎的預(yù)防和護理非常重要。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為護士提供循證護理實踐指引，以便更好地在腫瘤癥狀管理中發(fā)揮作用。本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容分為評估、預(yù)防及護理三部分，三部分緊密銜接，環(huán)環(huán)相扣?，F(xiàn)將要點解讀如下：評估◆推薦了進行口腔黏膜評估的時機，強調(diào)了患者接受放化療前、中、后均應(yīng)對口腔黏膜進行評估?！魳?biāo)準(zhǔn)列出的主要評估內(nèi)容之一為發(fā)生口腔黏膜炎的風(fēng)險因素及風(fēng)險程度，有助于識別高危人群，及早采取預(yù)防措施，并在治療過程中密切監(jiān)測重點人群，一旦出現(xiàn)口腔黏膜炎能夠及早發(fā)現(xiàn)。本標(biāo)準(zhǔn)在附錄中列出了風(fēng)險因素及風(fēng)險程度，可給臨床護士以指引?！粜枰⒁獾氖?，本標(biāo)準(zhǔn)中口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險因素基于現(xiàn)有的證據(jù)列出和分級，今后隨著抗腫瘤治療新的藥物或新的治療方法的出現(xiàn)，風(fēng)險因素的種類可能有增加?！魳?biāo)準(zhǔn)列出的主要評估內(nèi)容之二為口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，可為實施分級護理措施提供依據(jù)；同時量化評價有助于連續(xù)評價口腔黏膜炎的變化及治療效果。在本標(biāo)準(zhǔn)附錄中推薦了評估工具。預(yù)防◆一些確定因素可增加放化療相關(guān)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險，因此及早采取預(yù)防措施非常重要?！舯緲?biāo)準(zhǔn)提出的根據(jù)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險程度采取不同級別的預(yù)防措施，有助于醫(yī)療資源的合理利用?！舯緲?biāo)準(zhǔn)列出的許多措施可指導(dǎo)患者操作，護士應(yīng)鼓勵患者在疾病治療中積極參與，但應(yīng)講解其重要性并督促其按時完成?！纛A(yù)防口腔黏膜炎的藥物應(yīng)遵醫(yī)囑使用，本標(biāo)準(zhǔn)重點規(guī)范了預(yù)防藥物使用相關(guān)護理要點。護理◆本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)評估工具將口腔黏膜炎分成不同嚴(yán)重程度，對應(yīng)推薦了護理措施，便于指引護士在臨床實施。◆Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎可能并發(fā)張口困難、疼痛、口腔干燥、吞咽困難等舒適和功能改變，本標(biāo)準(zhǔn)列出了相應(yīng)護理措施，以期減輕癥狀，提高生活質(zhì)量?！羲幬镞x擇應(yīng)遵醫(yī)囑，本標(biāo)準(zhǔn)重點列出了治療相關(guān)護理措施，包括用藥部位、時序、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、觀察及護理等，以確保用藥安全?！魳?biāo)準(zhǔn)中列出了證據(jù)推薦的非藥物護理措施，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬正確應(yīng)用。十、成人癌性疼痛護理

Cancerpainmanagementinadultspatients

T/CNAS01—2019

2019-11-10發(fā)布

2020-01-01實施1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人癌性疼痛的基本要求、評估和護理。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員。2.1疼痛pain

一種與實際的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情感體驗,包括感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗。2.2癌性疼痛cancerpain

由惡性腫瘤疾病或治療引起的疼痛。2.3

基礎(chǔ)疼痛backgroundpain在前一周中疼痛持續(xù)時間每天≥12h,或不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥就會出現(xiàn)的疼痛。2.4爆發(fā)痛breakthroughpain在基礎(chǔ)疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下,自發(fā)或有觸發(fā)因素引起的短暫劇烈疼痛。2.5劑量滴定dosetitration調(diào)整阿片類藥物劑量以達到充分緩解疼痛且藥物不良反應(yīng)可接受的過程。2.6疼痛控制穩(wěn)定well-controlledpain

疼痛得到有效緩解,連續(xù)3d基礎(chǔ)疼痛強度≤3分。NRS:數(shù)字評分量表(numericalratingscale)VRS:口述分級法(verbalratingscale)FPS-R:改良面部表情疼痛評估工具(facespainscale-revised)BPI:簡明疼痛評估量表(briefpaininventory)PCA:患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)2.術(shù)語和定義3.縮略語4.基本要求4.1每次接診腫瘤患者時均應(yīng)進行疼痛篩查。4.2疼痛評估應(yīng)以患者主訴為依據(jù),遵循常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的原則。4.3遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范,監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)。4.4應(yīng)對患者和主要照顧者進行疼痛相關(guān)知識教育。5.1.1評估工具包括疼痛程度評估工具和全面評估工具。5.1.2疼痛程度評估工具5.1.2.1自評工具a)NRS可用于理解數(shù)字并能表達疼痛的患者。將疼痛程度用0~10共11個數(shù)字表示,0表示無疼痛,10表示最劇烈的疼痛:數(shù)字越大,疼痛程度越重(圖1)。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。b)VRS可用于理解文字并能表達疼痛的患者。根據(jù)患者對疼痛程度的表達,將疼痛程度分為4級(圖1)。無痛:輕度疼痛:有疼痛但可忍受,不影響睡眠:中度疼痛:疼痛明顯,不能忍受,要求使用鎮(zhèn)痛藥物,影響睡眠:重度疼痛:疼痛劇烈,不能忍受,須用鎮(zhèn)痛藥物,嚴(yán)重影響睡眠。c)FPS-R可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。由患者選擇最能表達其疼痛程度的面部表情(圖1)。5.評估圖1疼痛程度自評工具5.1.2.2他評工具宜選用成人疼痛行為評估量表(見附錄A),用于不能使用自評工具評估疼痛程度的成人患者。每項按0~2評分,總分0~10分,數(shù)值越大說明疼痛程度越重。5.1.3全面評估工具宜選用BPI(見附錄B)。5.2評估時機5.2.1入院8h內(nèi)應(yīng)對患者疼痛情況進行常規(guī)評估,24h內(nèi)進行全面評估。5.2.2疼痛控制穩(wěn)定者,應(yīng)每日至少進行1次常規(guī)評估,每2周進行1次全面評估。5.2.3疼痛控制不穩(wěn)定者,如出現(xiàn)爆發(fā)痛、疼痛加重,或劑量滴定過程中應(yīng)及時評估:如出現(xiàn)新發(fā)疼痛、疼痛性質(zhì)或鎮(zhèn)痛方案改變時應(yīng)進行全面評估。5.2.4應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后,應(yīng)依據(jù)給藥途徑及藥物達峰時間評估疼痛程度。6.護理6.1依據(jù)疼痛評估情況,宜對患者實施多學(xué)科管理的個體化干預(yù)。6.2應(yīng)遵醫(yī)囑給藥,指導(dǎo)患者用藥(見附錄C),并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)(見附錄D)。6.3可聯(lián)合應(yīng)用按摩、正念減壓療法、放松訓(xùn)練、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等輔助措施。6.4應(yīng)及時評價鎮(zhèn)痛效果。6.5應(yīng)指導(dǎo)患者主動報告疼痛、預(yù)防不良反應(yīng)的方法、阿片類藥物取藥和貯存的方法,不應(yīng)自行調(diào)整藥量。附

錄

A(資料性附錄)成人疼痛行為評估量表

項目數(shù)值012面部表情放松有時皺眉、緊張或淡漠經(jīng)?；蛞恢卑櫭?扭曲,緊咬休息狀態(tài)安靜有時休息不好,變換體位長時間休息不好,頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬,手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫分散注意力能安撫分散注意力很難安撫發(fā)聲(非氣管插管患者)無異常發(fā)聲有時呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣通氣依從性(氣管插管患者)完全耐受嗆咳,但能耐受對抗呼吸機注:每項按0~2評分,總分0~10分,數(shù)值越大說明疼痛程度越重。附錄B(資料性附錄)簡明疼痛評估量表(BPI)患者姓名:———— 病案號:———— 診斷:———— 評估時間:————評估醫(yī)師: ————1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外,現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛?(1)是(2)否2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位,并在疼痛最劇烈的部位以“X”標(biāo)出。3.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)4.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)您疼痛最輕微的程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)5.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)您疼痛的平均程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)6.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示您目前的疼痛程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛?012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)8.在過去的24h內(nèi),由于藥物或治療的作用,您的疼痛緩解了多少?請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù),以表示疼痛緩解的程度。(無緩解)010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(完全緩解)9.請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)疼痛對您的影響(1)對日常生活的影響012345678 910(無影響)(完全影響)

(4)對日常工作的影響(包括外出工作和家務(wù)勞動)012345678 910(無影響)(完全影響)(5)對與他人關(guān)系的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(6)對睡眠的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(2)對情緒的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(3)對行走能力的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(7)對生活興趣的影響012345678 910(無影響)(完全影響)附

錄

C(資料性附錄)

常用鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項

使用方法注意事項

口服給藥a.宜飯后服用,指導(dǎo)患者不應(yīng)空腹用藥不宜同時應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥.b.不宜同時應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥靜脈給藥a.靜脈注射給藥時應(yīng)緩慢注射

經(jīng)皮膚給藥a.應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物,并輕輕摩擦,不宜長期大面積使用.b.藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚,避開破損皮膚或傷口

經(jīng)直腸給藥a.宜睡前給藥.b.用藥前應(yīng)指導(dǎo)患者排便,取側(cè)臥位,膝部彎曲,放松肛門.c.栓劑應(yīng)緩慢推進,栓劑尾端距肛門口約2～5cm為宜.d.栓劑塞入肛門后應(yīng)囑患者保持側(cè)臥位15min,用藥后1～2h內(nèi)不宜排便C.1非甾體類抗炎藥物C.2阿片類藥物

使用方法注意事項口服給藥a.緩釋阿片類藥物應(yīng)整片(粒)服用,禁掰開、碾碎或咀嚼.b.即釋嗎啡,口服給藥60min后評價鎮(zhèn)痛效果

皮下注射a.注射時應(yīng)避開瘢痕、硬結(jié)、水腫部位,計劃性更換注射部位.b.消瘦患者可捏起皮膚,減少進針角度.c.皮下注射用藥30min后應(yīng)評價鎮(zhèn)痛效果

靜脈給藥a.應(yīng)依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng),遵醫(yī)囑控制給藥速度.b.應(yīng)觀察患者意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化,有無思睡、嗜睡、呼吸淺慢、瞳孔縮小等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn).c.靜脈給藥15min后應(yīng)評價鎮(zhèn)痛效果

經(jīng)皮膚給藥a.宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用,避開放射治療部位.b.應(yīng)在用藥前去除毛發(fā),用清水清洗皮膚,禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品.c.貼劑與皮膚應(yīng)貼合緊密,更換貼劑時應(yīng)改變部位.d.貼劑不應(yīng)剪切使用,粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓.e.芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72h更換一次,發(fā)熱患者不宜使用或遵醫(yī)囑縮短貼劑更換時間

PCA泵給藥a.應(yīng)保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài),妥善固定,管路連接緊密且通暢.b.應(yīng)每日評估穿刺點有無紅、腫、熱、痛、滲液、硬結(jié)等表現(xiàn).c.應(yīng)指導(dǎo)患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時間.d.應(yīng)觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)附錄D(資料性附錄)阿片類藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防及護理D.1非甾體類抗炎藥物

癥狀預(yù)防及處理

胃腸道毒性a.監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長期使用大劑量非甾體類抗炎藥、每日口服保護心臟劑量阿司匹林者,應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥.b.指導(dǎo)患者不宜空腹服用c.用藥期間應(yīng)觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀,如便血、惡心、脹氣、疼痛

肝腎毒性a.監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、糖尿病、體液失衡、應(yīng)用加重肝腎毒性的化療方案者,應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥.b.用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能

心臟毒性a.監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、心血管疾病史者,應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥.b.用藥期間應(yīng)觀察有無血壓升高、心悸等癥狀.c.應(yīng)用環(huán)氧化酶-2抑制劑者,應(yīng)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血壓、心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)等,如出現(xiàn)心悸、胸悶等,應(yīng)告知醫(yī)生

血液學(xué)毒性a.監(jiān)測高危人群:長期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙者,應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b.用藥期間注意監(jiān)測血小板計數(shù)、出凝血功能等

神經(jīng)系統(tǒng)毒性a.指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀,應(yīng)及時報告醫(yī)護人員.b.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,應(yīng)臥床休息,預(yù)防跌倒、墜床等

D.2阿片類藥物癥狀預(yù)防及處理便秘a.應(yīng)每日評估排便情況,及早發(fā)現(xiàn)便秘征象.b.應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性給予緩瀉.C.藥物宜指導(dǎo)患者攝入充足的水分及膳食纖維并適當(dāng)運動,規(guī)律排便,可建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便.d.宜選擇腹部順時針環(huán)狀按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預(yù)防便秘.e.持續(xù)便秘者,應(yīng)排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響.f.應(yīng)依據(jù)便秘嚴(yán)重程度,遵醫(yī)囑對癥處理惡心嘔吐a.應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律排便,初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者宜遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物.b.應(yīng)評估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度,遵醫(yī)囑對癥處理.c.應(yīng)觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質(zhì)紊亂,遵醫(yī)囑及時糾正并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.d.應(yīng)做好口腔清潔,嘔吐后可根據(jù)患者的喜好應(yīng)用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水等維持口腔的舒適感.e.癥狀持續(xù)1w以上,應(yīng)再次評估,排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等其他因素導(dǎo)致的惡心嘔吐,遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物或改變用藥途徑.

鎮(zhèn)靜a.應(yīng)監(jiān)測高危人群:初次用藥、藥物劑量大幅度增加、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、老年或合并重要臟器功能障礙者.b.應(yīng)評估患者的鎮(zhèn)靜程度、意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化,出現(xiàn)鎮(zhèn)靜加重或思睡、嗜睡等意識改變時,應(yīng)及時通知醫(yī)生.c.出現(xiàn)呼吸抑制癥狀時,如對軀體刺激無反應(yīng),呼吸頻率小于8次/min,并出現(xiàn)針尖樣瞳孔時,應(yīng)立即遵醫(yī)囑停用阿片類及鎮(zhèn)靜藥物,并給予納洛酮等解救處理

尿潴留a.應(yīng)監(jiān)測高危人群:蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后、前列腺增生癥、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或老年患者等.b.應(yīng)指導(dǎo)患者及時排尿,避免膀胱過度充盈,可采取誘導(dǎo)排尿、熱敷會陰部或按摩膀胱區(qū).c.出現(xiàn)尿潴留者,應(yīng)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿,留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿管護理常規(guī)

澹妄a.監(jiān)測患者意識狀態(tài)、認(rèn)知及精神行為的改變,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)患者澹妄征象.b.應(yīng)排除感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或使用精神藥物等原因引起的澹妄.c.出現(xiàn)澹妄者應(yīng)遵醫(yī)囑給予減量或停藥,同時采取積極措施保證患者的安全.d.應(yīng)保持環(huán)境安靜,避免強光及噪音刺激.e.應(yīng)向主要照顧者提供澹妄預(yù)防相關(guān)知識,及時報告患者澹妄癥狀

瘙癢a.宜保持皮膚清潔,可用清水或無刺激性洗劑清潔皮膚.b.宜指導(dǎo)患者穿著質(zhì)地柔軟、純棉內(nèi)衣,皮膚干燥患者可涂抹無刺激性潤膚劑.c.宜將患者指甲剪短,睡眠時可戴上手套,避免不自主抓傷皮膚.d.宜評估有無皮膚改變,排除過敏或其他藥物引發(fā)的瘙癢.e.應(yīng)依據(jù)瘙癢情況遵醫(yī)囑用藥處理

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了對便秘患者實施耳穴貼壓技術(shù)的基本要求、評估和操作要點。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)、綜合醫(yī)院中醫(yī)科的醫(yī)護人員，其他醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。2.1

耳穴貼壓技術(shù)auricularpointstickingtechnique用藥丸、藥籽、谷類等物品置于膠布上，貼于耳廓上的穴位或反應(yīng)點，用手指按壓刺激，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達到防治疾病目的的一種操作方法。2.2

實證excesspattern人體感受外邪或疾病過程中陰陽氣血失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證侯。2.3

腸道熱結(jié)證便秘intestinalheatbindpatternofconstipation大便硬結(jié)難下，少腹疼痛，按之脹痛，口干口臭，舌紅，苔黃燥，少津，脈數(shù)。2.4

腸道氣滯證便秘intestinalqistagnationpatternofconstipation大便干結(jié)，腹痛腹脹，每于情志不暢時便秘加重，胸悶不舒，喜善太息，噯氣頻作，心情不暢，脈弦。2

術(shù)語和定義十一、便秘的耳穴貼壓技術(shù)

Auricularpointstickingtechniqueforpatientswithconstipation

2019-11-10發(fā)布

2020-01-01實施1范圍

2.5虛證deficiencypattern人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證侯。2.6脾腎陽虛證便秘spleen-kidneyyangdeficiencypatternofconstipation大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，得熱則減，小便清長，四肢不溫，舌淡，苔白，脈沉遲。2.7津虧血少證便秘fluid-blooddeficiencypatternofconstipation大便干結(jié)，便如羊糞，口干少津，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，心悸怔忡，兩顴紅，舌紅少苔或舌淡苔白，脈弱。2.8肺脾氣虛證便秘spleen-kidneyqideficiencypatternofconstipation大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱。3基本要求3.1實施耳穴貼壓技術(shù)操作的人員應(yīng)為注冊護士、醫(yī)生，并經(jīng)過相關(guān)知識及操作技能培訓(xùn)。3.2應(yīng)對患者和照顧者進行耳穴貼壓相關(guān)知識的教育。

4評估4.1主要癥狀、既往史、是否妊娠、對疼痛的耐受程度等。4.2耳部皮膚情況，應(yīng)避開局部皮膚感染、破潰、瘢痕處等；有無膠布、藥物過敏等。5

操作要點5.1

應(yīng)按耳穴貼壓技術(shù)操作流程進行操作（見附錄A）。5.2

應(yīng)每次選擇一側(cè)耳穴，雙側(cè)耳穴輪流使用。耳穴貼壓的穴位、按壓頻次、按壓時間和留置時間見表