高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)治療及護理要點(修改)

高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)治療及護理(hùlǐ)要點陳婷2016-9-6共四十五頁是人類(rénlèi)嘌呤化合物終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂致高尿酸血癥。尿酸共四十五頁

在正常嘌呤(piàolìng)飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L女性高于360mmol/L高尿酸血癥定義(dìngyì)共四十五頁高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）方圻等：中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）＊＊＊共四十五頁病因(bìngyīn)和發(fā)病機制共四十五頁病因原發(fā)性：尿酸排出過少；尿酸產(chǎn)生過多；酶缺陷繼發(fā)性：核酸代謝加速(jiāsù)；腎臟排泄尿酸過低；藥物性及其他共四十五頁尿酸在人體(réntǐ)的轉(zhuǎn)運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄(páixiè)的因素均可以導致血尿酸水平增加共四十五頁誘發(fā)(yòufā)因素人群因素：年齡、男性、肥胖、一級親屬HUA史、靜坐生活方式、社會地位高人群。飲食因素：高嘌呤食物：肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其啤酒）。疾病因素：高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、腎臟疾病等。藥物因素：阿司匹林，利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等→阻止(zǔzhǐ)尿酸排泄。共四十五頁高尿酸血癥的危害(wēihài)血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓共四十五頁共四十五頁高尿酸血癥與痛風(tònɡfēnɡ)

是痛風的發(fā)病基礎(chǔ)，但不足以導致痛風，只有(zhǐyǒu)尿酸鹽在機體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風；血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風的可能性越大。急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作時血尿酸水平不一定都高。共四十五頁HUA患者(huànzhě)未來5年的痛風發(fā)病率血尿酸mg/dl5年累積痛風發(fā)病率(%)6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.8>1030.5共四十五頁臨床表現(xiàn)1.無癥狀期2.急性期3.間歇期4.慢性期共四十五頁

1.無癥狀期無癥狀高尿酸血癥指患者僅有高尿酸血癥（男性和女性血尿酸分別為>420μmol/L和360μmol/L）而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確(míngquè)，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)共四十五頁2.急性(jíxìng)關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度(guòdù)，局部外傷，體力或腦力勞動過度(guòdù)，過度(guòdù)激動，感染，手術(shù)或藥物前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛共四十五頁關(guān)節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療(zhìliáo)緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑共四十五頁

3.間歇期

兩次發(fā)作(fāzuò)之間的靜止期大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁共四十五頁4.慢性期

慢性關(guān)節(jié)炎痛風(tònɡfēnɡ)石腎臟病變共四十五頁慢性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作者逐漸進展為慢性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動(huódòng)功能障礙或喪失共四十五頁腎臟病變尿酸性腎石病腎結(jié)石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石痛風病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后(yǐhòu)發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期共四十五頁

痛風石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病(fābìng)后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質(zhì)地硬者難消失痛風石可潰爛，形成瘺管共四十五頁腎臟病變

痛風性腎病早期表現(xiàn)(biǎoxiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現(xiàn)共四十五頁高尿酸血癥的治療(zhìliáo)1.改善生活方式(fāngshì)2.堿化尿液3.避免用使血尿酸升高藥4.降尿酸藥5.積極治療相關(guān)的代謝性危險性因素共四十五頁1.改善生活方式(fāngshì)

（1）健康飲食：已有痛風、高尿酸血癥、心血管代謝性危險因素及中老年人群，飲食應以低嘌呤食物為主，嚴格控制高嘌呤食物攝入，可食中等嘌呤含量食物。（2）多飲水，戒煙(jièyān)酒：每日飲水量保證尿量在1500ml以上，戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。（3）堅持運動，控制體重：每日中等強度運動30分鐘以上。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。共四十五頁食物中嘌呤(piàolìng)含量指標輕微嘌呤含量（每100克含0～25克嘌呤）

米、面、乳類、蛋類、芝士、乳酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖啡、干果、紅酒等。中等嘌呤含量（每100克含25～

100克嘌呤）

肉類、熏火腿、肉汁、家禽、魚類、豆腐、豆奶、菠菜、綠豆、花椰菜、蘆筍、蘑菇、紫菜等。

高度嘌呤含量（每100克含150～

1000克嘌呤）鵝肉、動物內(nèi)臟（肝、腎、腸、心和腦）、濃肉汁、鰻魚、魚卵、魚皮、蝦米、鳳尾魚、沙丁魚、貝類、啤酒等。

共四十五頁并非所有海產(chǎn)品均為高嘌呤飲食:海參、海蜇皮和海藻為低嘌呤；并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食:黃豆、扁豆、香菇及紫菜為高嘌呤,但不增加(zēngjiā)患痛風風險。

共四十五頁

2.堿化尿液

使尿pH維持(wéichí)在6.2~6.9

碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉共四十五頁3.避免(bìmiǎn)用使血尿酸升高藥

如利尿劑（尤其(yóuqí)是噻嗪類）、皮質(zhì)激素、尼古丁等共四十五頁4.降尿酸藥

①使用排尿酸藥，適合腎功能良好者。常用藥物有苯溴馬隆、丙磺舒。②使用抑制尿酸生成的藥物，適用于尿酸生成過多(ɡuòduō)和不適合使用排尿酸藥物者。常用藥物為別嘌呤醇。③使用堿性藥物是尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶。苯溴馬隆、氯沙坦等共四十五頁

5.積極治療相關(guān)的代謝性危險(wēixiǎn)因素

積極控制高尿酸血癥相關(guān)的心血管危險因素如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖及吸煙，應作為高尿酸血癥治療(zhìliáo)的重要組成部分。共四十五頁

護理

【護理(hùlǐ)診斷】1.疼痛關(guān)節(jié)痛：與尿酸鹽結(jié)晶、沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應有關(guān)

2.軀體活動障礙與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)

3.知識缺乏缺乏與通風有關(guān)的飲食知識共四十五頁2.局部皮膚護理應注意患處皮膚的護理，維持患部清潔，避免(bìmiǎn)摩擦、損傷，防止?jié)兊陌l(fā)生?？稍谑芾坳P(guān)節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷。共四十五頁【護理措施】（一）一般護理

1.休息與活動注意休息，避免勞累。急性關(guān)節(jié)炎期，患者常有發(fā)熱，應絕對臥床(wòchuánɡ)休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負重。也可在病床上安放之家支托蓋被，減少患部受壓。待關(guān)節(jié)痛緩解72小時后，方可恢復活動。共四十五頁（二）飲食護理嚴格忌酒乙醇(yǐchún)對痛風的影響比膳食嚴重的多，特別是在饑餓后同時大量飲酒和進食高蛋白高嘌呤食物，?？梢鹜达L性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。不和濃茶、咖啡等飲料。限制總熱量熱量應限制在5020~6276KJ/d；蛋白質(zhì)控制在1g/(kg·d)，碳水化合物占總熱量的50%~60%。共四十五頁注意食物成分①限制高嘌呤性食物：動物內(nèi)臟（肝、腸、腎、腦）、海產(chǎn)（鮑魚、蟹、龍蝦等）、貝殼食物、肉類、黃豆食物、扁豆、菠菜、蘆筍、蘑菇等。②增加堿性食物的攝入，如牛奶(niúnǎi)、雞蛋、馬鈴薯、柑橘類水果、各類蔬菜，使尿液的pH在7.0或以上，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。多飲水使每日尿量保持在2000ml以上，促進尿酸排泄，預防尿路結(jié)石的發(fā)生。共四十五頁（三）病情觀察觀察病人的疼痛情況了解發(fā)病時有無誘發(fā)因素觀察有無痛風石體征觀察患者的提問變化，有無發(fā)熱等定期(dìngqī)監(jiān)測血、尿尿酸水平共四十五頁（四）用藥護理a.秋水仙堿對于制止炎癥、止痛有特效，一般口服，但常有胃腸道反應。若患者以開始口服即出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等嚴重(yánzhòng)胃腸道反應，可采取靜脈用藥，但可產(chǎn)生嚴重(yánzhòng)不良反應，如肝損害、骨髓抑制、腎衰竭、癲癇樣發(fā)作甚至死亡。用藥時需慎重，必須嚴密觀察。一旦出現(xiàn)不良反應，應及時停藥。靜脈用藥外漏可造成組織壞死。治療無效者，不可再重復用藥。共四十五頁使用糖皮質(zhì)激素，密切注意有無癥狀的“反跳”現(xiàn)象，若同時服用秋水仙堿，可預防癥狀“反跳”。使用別嘌呤醇者除有皮疹(pízhěn)、發(fā)熱、胃腸道反應外，還有肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者，宜減半量應用。應用非甾體抗炎藥時，注意有無活動性消化性潰瘍或消化道出血發(fā)生。共四十五頁（五）心理護理向患者宣教痛風的有關(guān)知識，講解飲食與疾病(jíbìng)的關(guān)系，并給予精神上的安慰和鼓勵。共四十五頁

健康教育知識宣教痛風癥為不能治愈的疾病需要告訴患者疾病的發(fā)生機制(jīzhì)，預防和治療方法，使患者能積極主動配合治療，達到最佳治療效果。飲食指導嚴格控制飲食，避免進食高蛋白和高嘌呤的食物，戒煙、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。共四十五頁避免(bìmiǎn)誘發(fā)因素盡量避免各種誘發(fā)因素，如酗酒、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、受寒、服用某些藥物（噻嗪類利尿藥、水楊酸類藥物以及降尿酸藥物使用之初等），避免過度疲勞，精神緊張感染等。共四十五頁運動(yùndòng)指導①運動后疼痛超過1~2小時，應暫時停止此項運動；②使用大肌群，如能用肩部負重不用手提，能用手臂者不要用手指；③交替完成輕、重不同的工作，不要長時間持續(xù)進行重體力工作；④經(jīng)常改變姿勢，保持受累關(guān)節(jié)舒適，如有局部溫熱和腫脹，盡可能避免其活動；⑤穿鞋藥舒適，勿使關(guān)節(jié)損傷共四十五頁自我觀察病情嚴格遵醫(yī)囑服藥(fúyào)，注意藥物的不良反應，平時用手觸摸耳輪及手足