NEC(新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎)-2

壞死性小腸結(jié)腸炎

NecrotizingEnterocolitis，NEC

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院NICU內(nèi)容定義/發(fā)病特點危險因素/發(fā)病機制病理特點/臨床表現(xiàn)預防/治療預后定義NEC（necrotizingenterocolitis）一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發(fā)育不全的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的刺激，導致嚴重腸損傷的終末期表現(xiàn)。發(fā)病率其發(fā)病率達0.72‰-2.10‰，住院病死率達16％～20％。在重癥NEC、極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)以及需要手術(shù)治療的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．發(fā)病特點無季節(jié)、地區(qū)、黑、白、男、女差異體重越低，發(fā)病率高、死亡率高足月兒與早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不同胎齡越小發(fā)病率越高，發(fā)病時間越晚可散發(fā)，但NICU有流行性趨勢危險因素遺傳易感性早產(chǎn)

/低出生體重腸道菌群失衡感染腸內(nèi)喂養(yǎng)方式藥物圍產(chǎn)期窒息、缺氧其他交換輸血IUGRPDA臍插管術(shù)中華兒科雜志，2013，51（5）：340-344發(fā)病機制保護機制谷氨酰胺/精氨酸腸道微生物損傷機制早產(chǎn)及喂養(yǎng)不當炎癥介質(zhì)缺氧缺血炎癥因子風暴腸腔內(nèi)容物致病菌益生菌上皮血管喂養(yǎng)發(fā)病機制感染：菌群失調(diào)缺血缺氧性損傷腸功能異常：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)多數(shù)患者NEC發(fā)生在已經(jīng)開始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時候早產(chǎn)兒延遲喂養(yǎng)沒有保護性作用喂養(yǎng)量增加速度與NEC的發(fā)生無明確關(guān)系人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐獻奶和母乳沒區(qū)別母乳喂養(yǎng)具有一定的保護作用：SIgA，溶菌酶、巨噬細胞，寡聚糖，PAF水解酶感染正常菌群受損、致病菌直接感染/定植梭狀芽孢桿菌：C型產(chǎn)氣-耐熱大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌NICU的VLBW菌群失調(diào)和異常定植原因廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng)NEC患兒僅1/3血培養(yǎng)陽性胎齡越小，定植細菌耐藥率高、耐藥譜廣具有流行性，但病原至今未明腸功能異常－早產(chǎn)兒不成熟腸道黏膜細胞缺乏抗氧化機制易受損分泌胃液及胰液的能力降低，細菌易繁殖杯狀細胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產(chǎn)生細菌移位腸蠕動慢，有利于細菌在胃腸道內(nèi)繁殖炎癥因子刺激下更易產(chǎn)生炎癥反應先天性發(fā)育異常：巨結(jié)腸、旋轉(zhuǎn)不良等腸壁損傷缺血缺氧性損傷宮內(nèi)胎盤血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應減少，可達正常情況下的35%~50%。腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。實驗研究顯示單純?nèi)毖跖cNEC無關(guān)。NEC相關(guān)細胞因子促進抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管機制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮質(zhì)激素病理特點特征：彌漫型或斑點性腸壁壞死或腸壁內(nèi)積氣，病變范圍不一。最易受累部位：回腸末端和結(jié)腸。鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴重者出現(xiàn)壞死性穿孔，臨床DIC時，腸壁血管內(nèi)可見微血栓。正常腸黏膜NEC腸黏膜臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)輔助檢查實驗室檢查臨床分期臨床表現(xiàn)－全身呼吸暫停或呼吸困難

少哭、少動、昏睡

體溫不穩(wěn)定

“不對勁”酸中毒（代謝性或呼吸性）

血糖不穩(wěn)定

灌注不足或休克

彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC）

非特異性腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、嘔吐出現(xiàn)最早腹脹，70%病例最常見的早期體征胃排空延遲，胃內(nèi)容物潴留，喂養(yǎng)不耐受胃液和膽汁引流量增多，可見于2/3的病例腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失潛血便或肉眼可見的便血大便性狀改變或腹瀉腹部團塊、腹壁紅斑臨床表現(xiàn)－胃腸道LAB檢查血、便常規(guī)、血氣分析、血培養(yǎng)血小板、CRP水平反映病程進展情況監(jiān)測細胞因子的水平：判斷NEC嚴重度早期診斷困難腸道脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）肝脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）B-葡萄糖苷酶（CBG）特殊檢查X-ray胃腸道動力性腸梗阻：早期表現(xiàn)胃腸壁積氣：特征性表現(xiàn)氣腹：腸穿孔MRIB超臨床分期Bell臨床分期：III期/6期.WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201I期A：可疑NEC全身癥狀是非特異性的，包括：呼吸暫停、心動過緩、嗜睡、體溫不穩(wěn)。胃腸道：胃儲留、糞OB（+）。X線檢查：正?；蚍翘禺愋?。腸道充氣分布不均勻部分腸管呈管狀擴張部分細小痙攣且腸壁增厚模糊I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便臨床分期－I期→↖輕度NEC全身癥狀類似于一期胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見的血便。X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。立位或水平側(cè)臥腸腔內(nèi)有液氣平面特征性表現(xiàn)：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細條狀、或環(huán)狀透亮影胃壁和結(jié)腸壁也可見積氣臨床分期－II期A↗↖↙↖↘←↗↖↗↖中度NEC全身癥狀：輕度酸中毒、血小板減少。胃腸道：腹壁水腫，觸痛，可伴有或無腫塊。X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見肝內(nèi)門靜脈積氣。門靜脈積氣：樹枝樣充氣影，從肝門向周圍伸展。臨床分期－II期B↖↗↗↗↗↗↗↖進展期NEC全身癥狀：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩(wěn)，尿量減少，白細胞減少，DIC。胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結(jié)。X線檢查：腹水明顯，可能有持續(xù)性固定腸袢，不伴有腸穿孔。腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴張固定、腸壁或門靜脈積氣、腸腔內(nèi)外液平趨向等高。臨床分期－III期A↗↖進展期NEC全身癥狀：生命征和實驗室指標惡化，休克，電解質(zhì)紊亂。胃腸道表現(xiàn)為腹壁緊張、變色和腹水。X線檢查：腸氣消失，腸穿孔。可見腹壁下小圓點狀透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平側(cè)位片有助診斷穿孔。臨床分期－III期B↗超聲的診斷價值中華超聲影像學雜志，2012，21(7):633-634NEC的預防尋找遺傳易感性靶點預防早產(chǎn)避免和糾正腸道菌群失衡積極防治感染正確腸內(nèi)喂養(yǎng)避免或正確使用容易發(fā)生NEC的藥物防治圍生期窒息嚴格掌握早產(chǎn)兒輸血指征預防性應用益生菌CochraneDatabaseSystRev2014母乳喂養(yǎng)與配方奶CochraneDatabaseSystRev2007母乳喂養(yǎng)與配方奶JPediatr2013;163:1592-5.腸內(nèi)喂養(yǎng)與NECCochraneDatabaseSystRev2013積極防治感染早期敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(P=0.004)，敗血癥休克患兒有50％發(fā)生NEC。JournalofPerinatology(2007)27,437–443晚期敗血癥是NEC發(fā)生的危險因素(OR=5.38,95％CI2.86~10.14,P=0.000)。JPediatrGastroenternlNutr,2008,47:206—210．對14項病例對照研究進行的Meta分析(624例)也顯示，敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(OR=4.94,95％CI中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4：563-567．容易發(fā)生NEC的藥物丙球雷尼替丁消炎痛嚴格掌握早產(chǎn)兒輸血指征晚期NEC(出生4周后發(fā)生)相比早期NEC與輸血史關(guān)系更為密切(OR=6.7，95％CI1.5～31.2，P=0.02)。

JPediatr2010;157:972-8回顧性隊列研究(2311例)顯示，輸注濃縮紅細胞會增加極低出生體重兒NEC發(fā)生風險(OR=2.3,95％CI1.2～4.2)。Pediatrics2011;127;6351：2配對病例對照研究(111例)也顯示，早產(chǎn)兒輸血后48h內(nèi)患NEC風險增加(OR=5.55,95％CI1.98～15.59，P=0.001)。

JPerinatol.2011March;31(3):176–182.Meta分析顯示，輸血后48h內(nèi)是NEC的危險因素，輸血相關(guān)的NEC病死率更高。Pediatrics2012;129;529治療基本處理分期處理手術(shù)方法基本原則密切監(jiān)護：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化、血氣分析、CRP等，動態(tài)隨訪腹部x線平片，血小板下降和CRP升高是病情惡化的主要指標。改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量加強抗感染治療禁食時間：一旦懷疑NEC，應立即停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，禁食時間一般1周左右，但要根據(jù)具體情況而定。外科手術(shù)治療治療－I期按照上述基本處理方法。若培養(yǎng)陰性，新生兒臨床表現(xiàn)改善，3天后可?？股兀_始喂養(yǎng)。治療－II期一般處理：抗生素用10天。禁食2周，經(jīng)口喂養(yǎng)必須在X線檢查證實腸壁積氣消失后7～10天。全靜脈營養(yǎng)：熱卡需達到≥90～110cal/kg/d，一直應用到腸道喂養(yǎng)建立。給氧：若動脈血氣或SpO2提示低氧血癥應給氧。嚴重血小板減少，可補充血小板。酸中毒：若持續(xù)進展，應予NaHCO3，機械通氣。低劑量多巴胺(2～4ug/kg/min)改善腸壁血流量。需外科會診。治療－III期一般處理：同基本處理方法。同二期處理方法。呼吸支持：根據(jù)血氣分析和臨床狀況而定。血壓支持：包括補充異常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平均血壓在正常范圍和尿量1~3ml/kg/hr。治療－手術(shù)手術(shù)指征：腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽性手術(shù)方式：無統(tǒng)一標準剖腹探查、腸造瘺、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手術(shù)：腹膜引流，存活率82％嚴重并發(fā)癥－短腸綜合征腹膜引流X線對于NEC嚴重程度的預判AJR2009;193:1408–1413評分越高病情越嚴重，評分>17分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手術(shù)治療。通過腹部x線評分量表，將腹部x線表現(xiàn)選一步細化和量化，有助于判斷NEC的嚴重程度。0分腸腔充氣正常1分腸腔輕度擴張2分腸腔中度擴張或正常充氣伴有糞便樣球狀透明影3分局部腸襻中度擴張4分局部腸間隙增厚或腸襻分離5分多發(fā)腸問隙增厚6分腸壁積氣可能伴有其他異常表現(xiàn)7分腸襻固定或持續(xù)擴張8分腸壁積氣(高度懷疑或者肯定)9分門靜脈積氣10分氣腹AJR2009;193:1408–1413危重癥評分對于NEC的預判SNAP-II和SNAPPE-II評分預測手術(shù)的工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)分別為0.745和0.714．SNAP-II和SNAPPE-II評分預測死亡的ROC曲線AUC分別為0.916和0.929。SNAP-II和SNAPPE-II評分預測手術(shù)的最佳值分別為22和28，預測死亡風險的最佳值分別為19和22。中華兒科雜志，2013，51（5）326-330.預后美國死亡率1311/10萬活產(chǎn)兒，總死亡率10%~30%，國內(nèi)死亡率10%~50%外科治療達60%，術(shù)后死亡率50%遠期并發(fā)癥

腸狹窄(25%~35%)、腸瘺、腸潰瘍反復NEC、短腸綜合征、吸收不良膽固醇沉著病及腸囊腫形成生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意