IgA腎病指南解讀

IgA腎病的治療現(xiàn)狀與指南解讀廣東省中醫(yī)院1精選可編輯ppt定義IgA腎病，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。特點(diǎn)：系膜區(qū)有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。2精選可編輯ppt3精選可編輯ppt4精選可編輯ppt5精選可編輯ppt6精選可編輯ppt評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)

——指南1建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評(píng)估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級(jí)）建議觀察病理特征以評(píng)估預(yù)后（未分等級(jí)）7精選可編輯ppt蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177蛋白尿[g/d]6個(gè)月測(cè)定的均值8精選可編輯pptIgA腎病治療的決定因素臨床表現(xiàn)疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素鏡下血尿肉眼血尿急性腎損傷新月體性IgA腎病蛋白尿>1g/d腎病綜合征高血壓GFR進(jìn)行性下降9精選可編輯pptIgA腎病的治療10精選可編輯ppt緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療11精選可編輯ppt反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿

抗生素治療無(wú)效，扁桃體切除術(shù)？產(chǎn)生pIgA的細(xì)胞來(lái)源之一被消除臨床上粘膜免疫并未因此而減退扁桃體切除術(shù)可能是因?yàn)槠渌馨蜕掀咏M織發(fā)生過(guò)度免疫應(yīng)答所致兒童扁桃體切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：1%-住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，輸血/再次手術(shù)4%-再次入院死亡率-1/15,000~25,000UKNationalTonsillectomyAudit2003/0412精選可編輯ppt抗蛋白尿治療

——指南2.1+2.2

建議給蛋白尿>1g/d的患者長(zhǎng)期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議使用ACEI或ARB治療（2D）蛋白尿<1g/d者建議規(guī)律隨訪13精選可編輯pptACEI治療IgA腎?。号R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

終點(diǎn)：Ccr下降30%Ccr下降30%+蛋白尿增加CoppoR,etal.JAmSocNephrol2007,18:188014精選可編輯pptRASI治療IgA腎病的療效15精選可編輯ppt抗蛋白尿與抗高血壓治療

—指南2.3+2.4

蛋白尿<1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標(biāo)值應(yīng)<130/80mmHg；最初蛋白尿>1g/d者，血壓的靶目標(biāo)值<125/75mmHg；建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至<1g/d(2C)16精選可編輯ppt不建議用魚油治療IgA腎病（2D）17精選可編輯ppt緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療18精選可編輯ppt糖皮質(zhì)激素治療

—指南3.1

建議對(duì)采用3~6個(gè)月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者給予為期6個(gè)月的皮質(zhì)激素治療（2B）19精選可編輯ppt激素治療效果20精選可編輯pptIgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況皮質(zhì)激素治療無(wú)皮質(zhì)激素治療PozziC,etal.JAmSocNephrol2004,15:15721精選可編輯pptIgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？FrankEitner和JurgenFloege

近期研究在一組伴腎損傷進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者中證實(shí)，激素加雷米普利對(duì)預(yù)防IgA腎病進(jìn)展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。

NatureReviewsNephrologyMay201022精選可編輯ppt激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病

—隨機(jī)對(duì)照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標(biāo)<120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)<1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）23精選可編輯ppt西拉普利+激素與單用西拉普利

治療IgA腎病

西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標(biāo)<125/75mmHg

激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強(qiáng)的松6~8個(gè)月

—起始0.8~1mg/kg/d，2個(gè)月

—每?jī)芍軠p少5~10mg.20103040501.00.80.60.40.20.0.........LogrankP=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50%increaseofs-creatininePatientswithoutendpointMonths病人：IgA腎病，蛋白尿1~5g/d，eGFR≥30ml/min設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開放LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:2624精選可編輯ppt…我們覺(jué)得這兩個(gè)試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時(shí)開始ACEI和激素治療…25精選可編輯ppt研究設(shè)計(jì)

理想的支持療法（ACEI、ARB、血壓靶目標(biāo)<125/75mmHg、他汀類等）6個(gè)月后的基準(zhǔn)：血壓，蛋白尿，GFR中途退出蛋白尿>3.5g/dGFR降低>30%IgA腎病，18~70歲，eGFR>30ml/min,蛋白尿>0.75/d，高血壓或GFR<90ml/min有效者蛋白尿<0.75g/d理想支持療法檢查蛋白尿如果蛋白尿>0.75g/天無(wú)效者蛋白尿>0.75g/天合理支持療法（n=74）合理支持療法+免疫抑制療法（n=74）洗脫期（6個(gè)月）研究期（3年）EitnerF,etal.JNephrol2008,21:284隨機(jī)26精選可編輯ppt新月體性IgA腎病（新月體>50%）27精選可編輯pptIgAN激素+CTX治療的效果28精選可編輯ppt免疫抑制劑治療

—指南4.1

建議在某些高危IgA腎病患者（GFR<50ml/min,腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無(wú)晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）。

29精選可編輯ppt強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病

—前瞻性對(duì)照研究

38例IgA腎病患者Scr增高(最高3mg/dl)BallardieFW,etal.JAmSocNephrol2002,13:142強(qiáng)的松40~100mg(2年結(jié)束)+CTX1.5mg/kg/d3個(gè)月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年支持療法19例19例30精選可編輯ppt血壓維持≤160/90mmHg若病人在治療時(shí)接受ACEI治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變作為一線治療，使用CCB和β阻滯劑BallardieFW,etal.JAmSocNephrol2002,13:142強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病

—前瞻性對(duì)照研究

平均動(dòng)脈壓[mmHg]對(duì)照組治療組31精選可編輯ppt驍悉治療IgA腎病

國(guó)家驍悉/安慰劑♂S-Crea蛋白尿基線值組織學(xué)ACEIAT-Bl結(jié)果驍悉vs對(duì)照比利時(shí)n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ~Ⅳ等級(jí)Churg√驍悉無(wú)作用美國(guó)n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.470%Ⅴ等級(jí)Hass√驍悉無(wú)作用中國(guó)n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.385%Ⅱ~Ⅲ等級(jí)Hass√蛋白尿減少中國(guó)n=31n=31?????蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi200532精選可編輯ppt免疫抑制試劑

—指南4.2~4.4對(duì)于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）對(duì)這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病33精選可編輯ppt非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B）新月體型IgA腎病對(duì)IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）34精選可編輯ppt非典型IgA腎病的治療

伴有肉眼血尿的急