褥瘡護(hù)理新進(jìn)展課件

褥瘡護(hù)理新進(jìn)展----陳玉褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡的概念

褥瘡又叫壓瘡，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，而引起的組織破損和壞死。褥瘡常發(fā)生于骨突出部位，如骶尾部、足跟、枕外隆凸部等。多見于長期臥床的病人，如中風(fēng)患者褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡的分期、處理及治療:

根據(jù)褥瘡的發(fā)展過程，輕重程度的不同，將褥瘡分為3期褥瘡護(hù)理新進(jìn)展（一）淤血紅潤期

局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，有的無腫熱反應(yīng)。處理重點(diǎn)是：防止局部繼續(xù)受壓，使之懸空，避免摩擦潮濕等刺激，保持局部干燥，增加翻身次數(shù)。

褥瘡護(hù)理新進(jìn)展（二）炎性浸潤期

如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓表面皮色轉(zhuǎn)為紫紅，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水皰，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。

處理重點(diǎn)是：保護(hù)皮膚，避免感染。大水皰用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體（不剪表面）后，表面涂以2％碘酒或用紅外線照射，每次15分鐘，保持創(chuàng)面干燥。

褥瘡護(hù)理新進(jìn)展（三）潰瘍期

靜脈血液回流受到嚴(yán)重障礙，局部淤血致血栓形成，組織缺血缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。

處理重點(diǎn)是：應(yīng)清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合，根據(jù)傷口情況給予相應(yīng)處理。

褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡發(fā)生的原因

局部長期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良

皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激

使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙

營養(yǎng)不良（malnutrition）

高齡

不活動(dòng)

褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡的易發(fā)部位

褥瘡多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎體隆重突處、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝，足跟部等處，三種最常發(fā)生褥瘡的部位是骶骨、大轉(zhuǎn)子及坐骨。褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡的預(yù)防

避免局部受壓，每隔2~4小時(shí)翻身一次保持皮膚清潔干燥保持床面平坦，整潔，柔軟改善局部血液循環(huán)褥瘡護(hù)理新進(jìn)展腦血管病人怎樣預(yù)防褥瘡發(fā)生

勤翻身翻身可防止病人同一部位長時(shí)間持續(xù)受壓。勤換洗對大小便失禁的病人，要及時(shí)清除排泄物，避免因潮濕刺激皮膚。勤整理要經(jīng)常保持床鋪清潔、平整、干燥、柔軟。勤檢查每次翻身時(shí)要注意觀察局部受壓皮膚，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，立即采取積極措施，防止病情發(fā)展。勤按摩主要是按摩褥瘡好發(fā)的骨突出部位。加強(qiáng)營養(yǎng)營養(yǎng)不良者皮膚對壓力損傷的耐受能力較差，容易發(fā)生褥瘡，故應(yīng)給予高蛋白、高維生素飲食，并應(yīng)攝足水分。褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡的深度分期

一度：是褥瘡發(fā)生的最早表現(xiàn)，局部紅斑，水腫，感覺麻木或有觸痛，解除壓力后遲遲不能復(fù)原，但經(jīng)處理后數(shù)天內(nèi)可好轉(zhuǎn)。二度：表皮呈紫黑色或水皰或皮膚松解剝脫，形成糜爛面。三度：潰瘍形成，淺者達(dá)皮下脂肪層，深者可達(dá)骨組織，繼發(fā)感染后膿液多，有臭味。

褥瘡護(hù)理新進(jìn)展Y-K分級法

I級A：紅斑持續(xù)30分鐘至24小時(shí)；I級B：紅斑持續(xù)存在超過24小時(shí)。Ⅱ級：表皮和/或真皮潰瘍未及皮下脂肪。Ⅲ級：潰瘍深及皮下脂肪。Ⅳ級：深及肌肉和筋膜。Ⅴ級：深及骨面。Ⅵ級：累及關(guān)節(jié)腔。病程由輕到重逐漸進(jìn)展。如受壓部深淺組織同時(shí)缺血缺氧而致褥瘡急劇發(fā)生，即“壞疽性褥瘡”，局部皮膚初呈暗紫色斑，指壓不褪色，伴劇痛或麻木，斑片可迅速擴(kuò)大繼而壞死，失去痛覺，壞死組織覆以痂皮，脫落后形成潰瘍，深達(dá)肌層或骨骼。褥瘡常伴發(fā)細(xì)菌感染，特別是綠膿桿菌感染致局部蜂窩織炎，膿腫，骨膜、骨髓炎至敗血癥，迅速加重病人的惡液質(zhì)狀態(tài)。褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡的診斷昏迷及癱瘓病人，長期臥床，衰弱病人于無肌肉覆蓋或肌肉菲薄而又常常受壓的骨骼突起部位如尾骶部，足外踝及足跟等處出現(xiàn)的暗紫色皮損，繼而壞死形成潰瘍，常伴有細(xì)菌感染，經(jīng)久不愈出現(xiàn)貧血及不同程度的氮質(zhì)滯留或鈣質(zhì)沉著而加重病人原有疾病褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡的治療

一度褥瘡可予定時(shí)按摩，變換體位，局部酒精涂搽和烘烤，若炎癥顯著，可用0.5%新霉素溶液濕敷等。二度褥瘡可外涂抗生素軟膏后覆以無菌紗布。三度褥瘡必須清除腐肉，反復(fù)清創(chuàng)。褥瘡護(hù)理新進(jìn)展局部的營養(yǎng)支持治療

氧氣療法：適用一次性保鮮袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導(dǎo)管置入，調(diào)節(jié)氧流量6-8升/分，20分/次，于更換輔料前進(jìn)行。生物膜療法：（雞蛋內(nèi)膜、胎膜、纖維蛋白膜、骨膜等）以雞蛋內(nèi)膜為例：將創(chuàng)面消毒，生理鹽水清洗后，用新鮮的雞蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于創(chuàng)面，再以無菌鑷取下雞蛋膜緊貼其上（覆蓋面超過創(chuàng)面）直至脫落后更換。創(chuàng)面較深時(shí)，可配合紅外線燈照射，促進(jìn)干燥。褥瘡護(hù)理新進(jìn)展物理治療

紅外線照射治療保鮮膜治療局部的藥物治療二期褥瘡水泡的處理（碘伏治療法）四期褥瘡的治療（抗生素）褥瘡護(hù)理新進(jìn)展褥瘡護(hù)理

初發(fā)期局部皮膚由于受壓而出現(xiàn)紅、腫現(xiàn)象時(shí)第二期紅腫不退,使受壓皮膚變?yōu)樽仙?并有水皰形成和表皮破損時(shí)第三期表皮水泡破損而引起局部感染并呈現(xiàn)袋層壞死癥狀時(shí)褥瘡